💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Классификация наружных кишечных свищей (по Б. А. Вицыну)

Врожденные.

Травматические – огнестрельная и другого рода открытая рана; самопроизвольно возникшие; искусственно наложенные; закрытая рана.

Послеоперационные - недостаточность швов; незамеченные ранения во время операции (технические погрешности); искусственно наложенные как разгрузочные и лечебные.

Воспалительные – аппендицит; гинекологические заболевания; язвенные процессы кишечника; межкишечные абсцессы; туберкулез; актиномикоз.

77) Техника выполнени гастростомы по способу Штамма –Кадера.

Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану и натягивается так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывается кисетный шов. В центре кисета рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец и затягивают кисетный шов. С отступом на 1-1, 5 см к периферии последовательно концентрически накладываются второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка инвагинируется в канал, имеющий прямое направление. Гастропексия, ушивание раны и фиксация трубки производятся как при методике Витцеля.

78.техника выполнения гастростомии по способу Топровера.

Оперативный доступ: трансректальный кожный разрез слева длиной 6-8 см. или верхнесрединная лапаротомия.
Длинным анатомическим пинцетом в рану извлекают переднюю стенку желудка, которая при этом выпячивается в виде конуса (рис 16).

На верхушку конуса накладывают две шелковые держалки на расстоянии 1, 5—2 см одна от другой. Ниже швов-держалок на стенку желудка накладывают три кисетных шва из толстого шелка. Первый кисетный шов накладывают на расстоянии 1, 5—2 см от держалок, второй — на 1—1, 5 см ниже первого, а третий — на таком же расстоянии ниже второго (рис 17). Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы.

Между держалками скальпелем или ножницами рассекают стенку желудка на протяжении 1 см. (рис 18). В просвет его вводят толстую резиновую трубку диаметром 1 см. (рис 19).
Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого (рис. 20). В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого.

Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине (рис. 21).

Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу (рис.22).

Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. В эти швы захватывают больше серозной и меньше слизистой оболочки с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая желудка накладывалась на кожу (рис 23). Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. Трубку по окончании операции извлекают. На время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку (рис 24).
В результате операции образуется гастростомический свищ, выстланный на всем протяжении слизистой оболочки желудка. По ходу свища имеется 3 клапана, образуемых из складок слизистой и обуславливающих достаточный герметизм.
Постоянное ношение резиновой трубки при данном способе операции излишне, так как нет опасности самопроизвольного зарастания свища.