Психиатрия как научная дисциплина

От автора

Курс «Основы психиатрии» раскрывает особенности психической деятельности людей с заболеваниями психической сферы, дает студентам представление об этиологии и патогенезе психических нарушений, показывает клинические формы и особенности их течения, пути компенсации и организации психолого-педагогической реабилитации данного контингента. Значение курса заключается в том, что на естественно-научной основе у студентов формируется представление о процессах возникновения психических нарушений, симптомах и видах проявления этих нарушений, особенностей течения психических нарушений в детском и подростковом возрасте, а также принципов и возможностей компенсации измененных функций. Всё вышеперечисленное делает курс «Основы психиатрии» одним из базовых в подготовке практического психолога.

Программа курса (и, соответственно, пособия) состоит из следующих разделов:

• «Введение или Основы», где обсуждаются предмет и задачи психиатрии, её связь с другими медико-биологическими дисциплинами, понятия и критерии психического здоровья, нормы и патологии;
• «Общая психопатология», где разбираются основные проявления нарушения психических функций и психической деятельности, принципы объединения клинических признаков (симптомов) в патологические синдромы, особенности проявления основных нарушений психической деятельности в сравнительно-возрастном аспекте;
• «Частная психопатология», где разбираются клинические признаки наиболее распространенных психических заболеваний: шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, психические нарушения при травмах, заболеваниях ЦНС и внутренних органов, токсикоманиях и наркоманиях и т.д.

Часть 1. Основы

Психиатрия как научная дисциплина

Психиатрия – клиническая дисциплина, изучающая распространение, клинику, диагностику и лечение психических заболеваний, их этиологию, патогенез, организацию психиатрической помощи, социальные аспекты (вопросы реабилитации, психопрофилактики психических болезней и т. д.).

Ряд аспектов этой клинической дисциплины лежит за рамками профессиональной компетенции психолога (к примеру, вопросы фармакотерапии), другие же, напротив, весьма важны и это, в первую очередь, умение вычленять признаки психического расстройства в ходе консультативной практической работы, навык формулировки психологического и психолого-педагогического заключения при направлении на врачебную консультацию, формирование профессиональной настороженности при встрече с бредовыми и галлюцинаторными синдромами, признаками зависимостей и т.п.

Традиционно психиатрию подразделяют на общую психиатрию (общую психопатологию, семиотику психических заболеваний), исследующую основные, свойственные многим психическим заболеваниям, закономерности проявлений и развития патологии психической деятельности (например, бред, галлюцинации, депрессию и т. п.), принципы классификации, методы исследования; и частную психиатрию (частную психопатологию), изучающую клинику, диагностику, лечение отдельных психических заболеваний, их этиологию и патогенез, организационные и социальные вопросы.

Основные понятия

Диагностика психических заболеваний невозможна без методологического определения понятий. В общем подходе к диагностике душевных расстройств различают целый ряд понятий:

· норма,

· патология,

· болезнь (психическое заболевание),

· психоз,

· психическое расстройство (нарушение),

· невроз,

· расстройства личности.

Определение понятия “норма” (психическая норма) наиболее сложное и противоречивое. Наверное, правильнее говорить о патологии и болезни, чем искать четкое определение нормы. В широком и узком смысле применяются понятия “норма”, “здоровье”, а также “патология” и “болезнь”. Понятие “здоровье” шире, чем понятие “норма”; последнее предполагает лишь идеальное состояние оптимального функционирования. “Патология” не всегда означает “болезнь” (например, полидактилия), так как здоровье не исключает патологию, не достигающую степени заболевания. Конечно, в таких случаях более уместно говорить о “практическом здоровье”.

В психиатрии нередко отождествляют понятия “психическое заболевание” и “психоз”. Однако, при корректном подходе к терминологической проблеме надо помнить, что психозы составляют только часть психических заболеваний и о бозначают выраженные качественные расстройства психической деятельности (бред, галлюцинации, помрачение сознания и т. п.). Так, шизофрения является психическим заболеванием, но только обострение заболевания может быть названо психозом.

К психическим заболеваниям относятся и неврозы, проявляющиеся преимущественно количественными и неглубокими качественными (фобии, сенестопатии и т. п.) нарушениями психической деятельности. Возможны и другие легкие психические расстройства (например, астенический или невротические синдромы при гипертонической болезни, атеросклерозе), расстройства личности (психопатии, акцентуации характера), в том числе обусловленные органическими поражениями головного мозга, интоксикациями и т. п.; умственное недоразвитие (олигофрении).

С. С. Корсаков в свое время писал, что психиатрия представляет собой учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных психозах.

Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням, в том числе психическим, и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням (Давыдовский И. В., 1962). Но стереотип соматической болезни более прост, при психическом заболевании стереотип касается не только “заболевания головного мозга, но и всего организма”, но и функции головного мозга — психики, создавая вместе клинический стереотип болезни, но и включает еще психологические (патопсихологические), личностные и даже микросоциальные нарушения.

Диагностика психических расстройств начинается с выделения ведущих симптомов, складывающихся в синдром, синдромы в нозологическую клиническую единицу — в болезнь. Без правильной диагностики невозможна правильная терапевтическая стратегия и тактика, реабилитационные и реадаптационные мероприятия. А без них невозможно правильное лечение, выздоровление, а следовательно, от них зависит судьба, а нередко и жизнь больного.

Выделение признаков болезни (симптомов) — первый этап диагностики. Признак болезни — понятие клиническое, он связан, с одной стороны, с непосредственным восприятием врачом ее отдельных свойств и качеств у конкретного пациента. Выделение отдельных признаков и качеств у конкретного больного отражает эмпирически, чувственный уровень познания.

Но выделение симптомов только начало диагностического процесса, далее следует их классификация, группирование, познание их взаимосвязи, т. е. они подвергаются клиническому анализу; терминологическому типированию и систематизации (выделению синдрома) — второй этап диагностики.

На третьем этапе диагностики формируется представление о синдромогенезе, синдромокинезе, синдромотаксисе. На этом уровне синдромы клинического уровня сопоставляются с синдромами соматического, неврологического, иммунологического, метаболического и других уровней и формируют не только клиническую “картину болезни”, но и раскрывают многие звенья патогенеза, что позволяет объединить их в диагностическую гипотезу.

На четвертом этапе, на основании диагностической гипотезы идет уточнение как клинических, ранее “незамеченных” или невыявленных симптомов, так и параклинических феноменов, т. е. сопоставление причинно-следственных связей между особенностями психопатологической симптоматики и возможными этиопатогенетическими факторами — эндогенными, экзогенными, психогенными, следовыми, личностными, позволяющими не только провести завершающую диагностику, но и выстроить полностью обоснованную терапевтическую тактику.

На пятом этапе происходит анализ особенностей видоизменения симптоматики (усиление, углубление или послабление, смена ведущих синдромов) в процессе течения и лечения заболевания. Наконец, на последнем этапе уточнение диагноза по данным катамнестических наблюдений, установление возможных изменений личности, определение прогноза, выработка социальных и реадаптационных мероприятий, вторичной и третичной профилактики.

Симптом — начало всех начал в клинической медицине и в психиатрии, в частности. Симптом — это единичный, частный признак нарушения функций организма в общем клиническом проявлении психического заболевания, неблагополучия в психической сфере человека. Еще известный немецкий психиатр К. Крафт- Эбинг писал: “ Отдельный симптом и его подробный анализ не могут привести нас к желаемой цели — к распознаванию болезни. Отдельный симптом приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами — в симптомокомплексе ”. Целостное, качественно новое представление о характере болезненного процесса может дать только синдром (совокупность симптомов, базирующихся на единых патогенетических механизмах).

Психопатологические симптомы делятся на позитивные и негативные.

Позитивные обозначают признаки патологической продукции психической деятельности, появление признаков, которые не встречаются при нормальной психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тревога, страх, тоска, мания, психомоторное возбуждение и т. д.).

Негативные соответствуют признакам обратимого или стойкого, прогрессирующего или регрессирующего ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того или иного психического процесса из целостной психической деятельности, минус-симптом (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.). Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее — позитивные (фрагментарнее и бледнее).

Психопатологические симптомы не регистрируются с помощью существующих методик (что возможно только в отношении физиологических, биохимических и других компонентов психопатологических явлений), а также не воспроизводятся экспериментально. Они субъективны, хотя и являются производным страдающего материального субстрата (головного мозга). Следовательно, в психиатрической практике познающий субъект (врач-психиатр) исследует преимущественно субъективные проявления (психопатологические симптомы), но наряду с этим и объективную (сомато-неврологическую) симптоматику другого человека – пациента.

Психическая болезнь проявляется не единичным симптомом, а их набором. Структура и характеристика симптома зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо- и соматогенное происхождение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, интоксикация, дегенерация и др.), особенностей нейрогуморальных механизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни, от особенностей личности и ее реагирования на отдельные симптомы и т.д. За каждым клиническим психопатологическим симптомом, выявляемым клинико-психопатологическим методом, скрывается ряд симптомов другого более низкого уровня (физиологического, иммунологического, биохимического и др.

Совокупность симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного пациента, образует симптомокомплекс (синдром). Синдром — это строго формализованное описание симптомов, которые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с определенными нозологическими единицами.

Симптомокомплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов (психопатологических, вегето-висцеральных, неврологических, соматических). Особенности психопатологического синдрома связаны с характером и уровнем поражения определенных функциональных систем головного мозга, т. е. материального субстрата, и, естественно, с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенности психопатологического синдрома представляют собой следствие взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и адаптационными механизмами организма и личности и поэтому должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия.

Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго формализовано, что дает возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни, т. е. к пониманию ее сущности.

Для более глубокого понимания структуры психопатологического синдрома следует выделять обязательные (среди них выделяются ведущие), дополнительные и факультативные симптомы.

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Без этих симптомов не существует данного синдрома. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах.

Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ним связаны. Именно они также позволяют выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от других сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — двигательная и интеллектуальная заторможенность – отнести к классическому варианту депрессивного синдрома.

К дополнительным симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в рамках данного синдрома, но могут и отсутствовать. Например, при депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать депрессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, суицидальные мысли и действия.

Факультативные симптомы еще меньше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут отражать патопластические факторы (“почвы”, личностные особенности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве факультативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлюцинации и др.

Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные позволяет отнести конкретное синдромальное образование к той или иной классификационной группе, а также выделить его в конкретный вид, определить форму, выраженность, типичный или атипичный вариант синдрома.

Психопатологические синдромы ни есть что-то застывшее, однообразное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромокинез. Но кроме возникновения, становления, развития и регресса психопатологического синдрома имеется и взаимосвязь синдромов между собой, в процессе проявления их по ходу заболевания (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет свой предпочтитательный синдромотаксис,

По этиологической принадлежности выделяют следующие группы психических заболеваний:

1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультфакториальные) болезни, патогенез которых формируется, в основном, изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.

2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней среды (инфекции, интоксикации, механические травмы и др.), при взаимодействии с организмом вызывает его повреждение, в том числе головного мозга, обусловливая патогенез болезни.

3. Психогенные, где этиологическим фактором выступает психотравма — взаимодействие с личностью с неприемлемой для нее ситуацией в системе межличностных отношений.

Диагноз есть отражение наших знаний и умений на данном этапе науки. До сих пор остаются справедливыми слова С. П. Боткина: “Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять... Могут появиться новые факты, которые могут изменить процесс или увеличить его вероятность”. Правильная диагностика — это правильная терапия и социально-реабилитационный процесс в психиатрии.

Овладение принципами диагностики невозможно без овладения семиотикой психических болезней — общей психопатологией — психиатрической “азбукой”, которая является базисом диагностического процесса.