Операции.

Общая техника. Положение больного на спине, мест.анест. или наркоз, обработка и формир. опер. поля и рук, доступ в завис-ти от величины грыжи. Выделение и обработка меш-ка: вскрыть, вправить содерж, прошить шейку, тщат. гемостаз и отсечь. При невправимых: еще рассечь спайки, при ущемленных: дополнительно обложить салфетками, вскрыть и удалить воды, захватить содержимое и вскрыть ворота, ревизия близлежащ. отделов кишок, удалить мешок. Далее пластика.

Пластика косых пах.грыж: страдает перед.стенка, выход ч-з лат. ямки. По Краснобаеву: прошить апо-з косой мышцы шелк.швами к пах.св. без дупликатуры. По Мартынову: у де-тей, верх.листок апо-за нар.косой м. подшить к пах.св., а ниж. наложить на верх.(дупликатура) По Спасокук. апо-з нар.косой м. и края вн.косой и попереч. мышц подшить к пах.св., ниж. лоскутом дупликатуру. Но можно ущемить мышцы! По Боброву: укрепл. и перед. и зад.стенки. Нар. и вн. косую и попереч. м. с попереч. ф. подшить к пах. св. и ниж. краю апо-за нар.косой м. По Кимбаровскому: одно-род.ткани! Прокол апо-за с подлеж. мышцами, выкол у края того же апо-за и этой же лигатурой прокол пах. св. При затягивании лигатур апо-з подворячивается, далее дупликатура ниж. краем апо-за – второй ряд швов.

Прямые пах. грыж: страдает зад.стенка, выход грыж ч-з мед. ямки. По Бассини: выделить и отвести в сторону сем-ен.канатик, подшить вн.косую и попереч. и вла-ще прямой м. к пах.св., уложить канатик, зашить апо-з нар. косой м. По Кукуджанову: П-образ. швы для ложа канатика, дупликатура апо-за нар. косой м.

Пупоч.грыж: При малых – по Лексеру: кисет. шов на пуп. кольцо, справа и слева стежки на вла-ще прям. м. По Шпи-це: то же но без кисета. При больших – по Мейо: подшить П-образ. швами наж. край к верх. краю апо-за, затем стежк-ами подшить верх. к ниж. По Сапежко: подшить прав. край апо-за к зад. стенке лев. прям. м., затем лев. край апо-за к перед. стенке прав. прям. м.

Бедрен. грыжы: По Бассини: оттянуть вену и подшить пах. св. к lig.pectin. Помнить: corona mortis! Перевязка на протяж, т.к. ускользает. По Руджи-Парллавеччио: вскрыть пах. кан-ал, отвести канатик, вскрыть зад. стенку и вывести грыжу, пах.св.+купер, купер+вн.косая и попер.м. Бедр-пах. способ!

Ход брюшины: с перед. стенки животаà на верх. пов-ть печени (в саг. плоск. lig.falciformis, teres hepatis, во фронт. плоск. lig. coronarium, lig.triangularis dext. et sin)à к воротам печени, 2 листка на желудок à это сначала малый сальник – lig.hepatoduoden.(справа холедох, слева a.hepatica, сзади v.porta), lig.phrenicigastr.(a.gastr.sin), lig.hepatogastr.(aa.gastr. dext. et sin). Желудок не прикрыт брюшиной только в месте СНП (учитывать при резекции, иначе несостоят. швов). С желудкаà большой сальник (cлабо выражен у детей, быстр. развитие остр. восп.)à к передневерх. отделу попереч.киш-ки, здесь lig.gastrocolicum (a.gastrioepiploica пр.и лев, доступ к bursa oment.) далее на зад. бр. стенку (в. лист – зад. стенка b.oment., затем к воротам печени; нижний подвора-чивается и вновь на попереч. colon -> mesocolon. transv). Да-лее на тонк. кишку, формир. брыж. (слева направо, всерху вниз). Тут а.mesenterica sup, inf. Далее на восх. и нисх. от-делы (брыж. нет, только фасция Тольги), затем на сигму (хор. брыжейка, интра-), далее на rectus, uterus (зад. дугл. пр-во, 9 связок матки), на моч. пузырь (перед. д. пр-во), далее при переходе на перед. бр. стенку – plica transv. (над предпузыр. кл. пр-вом с предпузыр. веноз. сплетениями à эмболия лег. арт).

Верх. этаж. Пр. поддиафр. про-во. (b. hepatica) – сверху и сп. – диафр; снизу – печень; сзади – прав. часть венеч. связки и пр. треуг. св.; слева – серп. св. Сообщ. с прав. бок. каналом, с b. subhepatica. Особо глубокий зад. отдел, часто с абсцессами.

Лев. поддиаф. про-во. (b. pregastrica) – сзади – мал. саль-ник и жел-к., спереди и сверху – диафр., лев. доля печени и перед. бр. стенка; справа – серп. и кругл. связки. Отделена от лев. бок канала lig. prenicocolicum. Лат отдел – saccus caecus lienalis (в – lig. gastrolienale, н – lig. phrenicocolicum, л-з – lig. phrenicolienale).

Подпечен. про-во. (b. subhepatica) – м-ду ниж. пов-тью прав. доли печени и mesocolon. transv. справа от ворот печени и сальник. отв. Перед. отдел – пов-ть желч. пузыря и 12пк; зад. отд. – recessus hepatorenalis.

B. omentalis. свобод. вход ч-з for. epiploicum. Самая правая – vestibulum b.oment. Стенки – п. – lig. gastrocolicum, зад. стенка жел-ка и мал. сальник; зад. – париет. брюшина pank, аорты и ниж. пол. вены; в – хвост. доля печени; ниж – meso-colon transv. Слева - lien и 2 связки – gastro- и phrenicolie-nale. На зад. стенке – tuber omentale – от него 2 складки брюшины: plica gastropank. dex, sin (тут а. gastr. sin, v. coro-naria ventriculi). Доступы: ч-з lig. gastrocolicum, mesocolon transv., винслово отверстие.

Ниж. этаж. тонкая кишка связ. с зад. брюш. стенкой брыже-йкой (дупликатура брюшины). radix mesenterii (от лев. стороны 2 поясн. позв. до прав. подвздош. ямки), в клетчат-ке брыж. – avn mesnterii sup.

Canalis lat. dex. м-ду бок. стенкой живота восх. кишкой. Сообщ. сверху с b. hepatica, снизу с прав. подвздош. ямкой. à в малый таз. Canalis. lat. sin. – вверху lig. phrenicocoli-cum отделяет от saccus caecus lienale и b. pregastrica, внизу переходит в лев. подвзд. ямку à в малый таз.

Sinus mesentericus dexter. сверху mesocolon transv, справа – слеп. и восх. кишки, слева и внизу – ileum, jejunum, спере-ди – больш. сальник. Все копится в верх. илеоцекальном кармане. Сообщ. с лев. брыж. синусом в области flexura duodena lienalis (верх. карман слабо выражен, а в ниж – ущемление кишок).

Sinus mesentericus sin. Сверху mesocolon transv, справа – брыж. тонк. кишки, слева – нисх. кишка и mesocolon сигмы. Сообщ. с малым тазом.

Карманы. илеоцек. угол – 3 кармана (верх, ниж, ретроцек). Самый мощный карман – recessus intersygmoideus.

Печень. Гт: Пр. подреб., собств. надчрев. обл., лев. подреб. Ск: прав. доля – VIмр по пр. сосковой линии. Лев доля – V мр по l. parasternalis sin. Ниж. край – середина м-ду пупом и меч. отростком. Син: Низ – жел-к, часть 12пк, печен. угол, часть ren, желч. пузырь. Верх – диафр. Перед – диафр, БС. Зад – XI, Xпозв, пищ., аорта, прав. надпоч, v. cava inf. Стр-е: покрыта tunica fibrosa; прав., лев, квадр., хвост. доли. Связ-ки: lig.falciformis, teres hepatis (v. umbilicalis, para-), lig. coro-narium (n. prhen), lig.triangularis dex, sin. Lig. hepatoduod. (холедох, а. hepatis, v. portae, plexus hepatis ant, post), lig. h-gastricum (a.gastr. dex, sin), h-renale, h-colicum. Доля, сектор, сегмент - часть печени со своим кровоснаб, желчеоттоком, иннервацией. Мезоперитонеально. Кров: приток – trunc. coel.à a. hep. communisà a.hep.propriaà 2 ветви (пр.–прав. долю и cystica, левая – остальные доли, анастамозы)+ полая вена. Отток – vv. hepaticae (3-4)à v.cava inf. Нерв: солн. сплет (снс), вагус (пнс), n. phrenicus dex. Лимф: в во-ротах печени, по ходу lig. h-duod., парааортальные, собств. печеночные. Сюда М из толстой кишки. Внутриорганные (М из рака ж-ка).

Желч. пузырь. Гт: в пр. подреб и собств. надчрев. обл. Ск: пересечение лат. края m. rectus с реб. дугой или на продол-жении линии от сед. ости к пупку, пересеч. l. parastren. с линией м-ду концами Xр. Син: Лежит на ниж. пов-ти печени м-ду прав. и квадр. долями. Слева – привратник, слева и снизу colon transv, привратник, pancreas. Мезоперит. Дно, тело, шейка, ампула, duct. hepatis comm.+duct. cysticus= duct. choledochus (4 отдела: supra, retroduodenalis, intrapanc-reaticus, интрамуральный). Кров: a.hep.commà a.hep. propria à a.hep.dexà a.cystica и пр.доля печени, a.hep.sin.(лев, квад, хвост.доли) и a.gastroduodenalis. Тр-к Кало: стороны – пуз. и печен. протоки, основ.- пр. печ. арт. Здесь и отходит a.cystica. Отток ч-з вену в пр. ветвь v.porta. Лимфа в л/у во-рот печени.

Желудок. Г: в лев.подреб, собс.эпигаст. Ск: кардия – хрящ 7 р. слева на расст. 2, 5 см от края грудины. Дно – ниж. край 5 р. по лев. сосковой л. Пилорус – на 4-5 см выше пупка по ср. л. С: перед-печень, слева-диаф. и пер.бр. стенка, зад-сальни.сумка с pancr, lien, почка и надпоч. Малая кривизна прикрыта лев. долей печ., большая с попер.кишкой. Связки: поверх. lig.gastrocolicum (aa.gastroepip. dex. et sin), lig.gast-rolien.(a.v.gast.brevis), lig.gastrophren, phrenicooesophag.(лев вагус и ветвь a.gast.sin), lig. hepatogast.(aa.gastr. dex. et sin, л/у) Глубокие: lig. gastropanc.(a.v.gast.sin.), pyloropanc. Кров: из чрев. ствола ч-з aa.gastroepip. dex. et sin, aa.gastr. dex. et sin, a.gast.brevis (от a.lien). Отток: внутри веноз. сплет, вены Инн: пр. и лев. вагус (пара), чрев. сплет.(сим) и его произв.(верх.и н.желуд, печен, селез, верх.брыж.сплет) Ли-мфа: интра- и экстра (к л/у мал. саль. По больш. и м.кривиз-не, парааорт, по ходу lig.hepatoduod, gastrolien, tr.coel)

12П.К. Г: в эпиг. и пуп.обл. Ск: верз.гор.часть – хрящ 8 р, нисх. – от тела L1 до L3, ниж.гор. и восх. части – от L3 до лев.половины L2. Fl.duodenojejun.- L2. С: верх-интрапер, низ -экстра. Сверху прикрыта печ, снизу тон.кишкой. Зад сверху холедох и a.gastrojejun, снизу ниж.пол.вена и ворота почки, кнаружи печ.угол, кнутри головка panc. Части: верх, нисх, ниж (гориз, восх) Связки: Lig. hepatoduod. (холедох, а. hepatis, v. portae, plexus hepatis ant, post), d-renale, Трейтца (удерж. Fl.duodenojejun). Фатеров сосок на гр.м-ду ср. и ниж/3 нисх. части – место впад. холедоха и подж. протока. Кров: a.gastro-d.à aa.panc-d.sup.ant. et post. A.mesent.supà

aa.panc-d.inf.ant. et post. Образ. перед. и зад. арт. дуги, от них прямые арт. в стенки. Вены. Инн: вагусы (пара), сплет – солнеч. печен, верх. брыж, вер. и н. желуд, желуд-12п.к. Л: в брыжейку тон.к, lig.hepato-d, в обл. tr.coel, парааорт.л/у.

Fl.duodenojejun. это перегиб при переходе duodenum в jej. Для опред. способ Губарева: больш.саль. и попер.к. отки-нуть кверху, нащупать у осн. mesocolon trans. L2, указ. пальцем скользить слева от позв. Здесь 2 складки и 2 кармана – duod.sup. et inf.à грыжи Трейтца.

Подж.ж-за. забрюшинно. Г: в эпиг. и лев.подр. Ск: ниж.край на 5 см выше пупка, верх-на 10. Головка – справа от тел L1 и L2, тело по ср. линии L1, хвост слева от ср.л. Th 12. С: спереди саль.сумка и желуд, книзу Fl.duodenojejun, к хвосту селез. угол и селез, сзади от головки до хвоста н.пол.вена, вер.брыж.сосуды и аорта и солн.спл, лев.почка. Связки: lig.gastro-p, pyloro-p, p-lienale. Протоки. Кров: a.gastro-d.à aa. panc-d.sup.ant. et post. A.mesent.supà aa.panc-d. inf. ant. et post. Отток в ворот. вену из vv.lien. et mesent.sup. Инн: вагу-сы, сплет – солн, печ, вернебрыж, селез, левопочеч. Л: 1 этап – подж. и селез. л/у, 2 этап – на ур.ворот почекà нача-ло пр. и лев.корней груд. протока.

Селезенка. Г: лев.подр. Ск: м-ду 9-11р. по ср.подмыш.л. Зад отстоит от позв. на 4-6 см – ур. Th10-11. С: интра, снар. диаф, снут. дно желуд, зад лев.почка, низ хвост подж.ж-зы и селез.угол. Зад. и пер.полюсы, наиб. подвижная. Связки: lig. gastro-l, phrenico-l (основ.СНП), panc-l (a.lienalis), phrenicocolicum (образ. слеп. мешок селез) Наруж. капсула, трабекулы, пульпа. Кров: a.lien. от чрев. ствола, ветви – вер, ниж, пер. и зад. Ана-зы редки.Отток по вене, сливаясь с вер.брыж.в.à ворот.вена. Инн: селез.сплет. по ходу арт.

Тон.кишка. Г: ниж.этаж. Ск: jej. влево от ср.линии, ileum вправо, часть в тазу. С: перед-боль. саль, зад-почки, низ 12п.к, ниж.пол.в. и брюш.аорта, сверху-попер.к, низ м-ду пуз. и rectum или маткой. По пр.боку с слеп. и восх.к, по лев. с нис. и S. Интра, на брыжейке крепится, radix mesenterii (от лев. стороны 2 поясн. позв. до прав. подвздош. ямки), в клетчатке брыж. – avn mesnterii sup. Кров: аркадыà парал. артà прямые (узловые швы, т.к. в отличие от толстого хор. кров.) Л: млечные сосудыà к корню брыж. с многочисл. брыж. л/уà в корни груд. протока и парааортальные л/у.

Fl.duodenojejun. это перегиб при переходе duodenum в jej. Для опред. способ Губарева: больш.саль. и попер.к. отки-нуть кверху, нащупать у осн. mesocolon trans. L2, указ. пальцем скользить слева от позв. Здесь 2 складки и 2 кармана – duod.sup. et inf.à грыжи Трейтца. Дист. от прокс. – пальпируют брыжейку натянутой кишки и опред-ют ее скрученность (тогда неправ. лежит) Часть к лев.плечу-прок, к прав. бедру – дист. отдел.

Толс.кишка. Отличия от тонк: муск-ра в виде тений, а не сплошным, гаустры, жир. привески, в N серо-голубая, а не розовая. Слепая: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок. Апп: в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут: снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup, inf, retrocaecalis) Восх: пр.бок.обл. Тело L2.

Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол. Попер: пр.и лев.подр, эпиг. и пуп.обл. Селез.угол – тело L2. Верх-печ, желуд, селез, низ-тон.к., перед-боль.с. и брюш.ст, зад-12п.к, подж.ж-за. Нисх: лев.бок.обл. Перед-тон.к, зад-мышцы. S: лев.пах. и надлоб.обл. Зад-мышцы, сосуды, перед-тон.к. или брюш.ст. Rec.intersygmoid. Кров: ветви вер. и н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm, a.rect.sup. Аркадыà парал.артà прямые (¯) Вены. Инн: вер. и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт.

Гастротомия – удаление инород.тел, единич. полипов на ножке. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхн-есредин. Стенку желудка рассечь в продоль. напр. м-ду боль. и мал. кривизной: наложить 2 держалки, рассечь се-розу и мышцы, гемостаз, тщат. отгородить салфетками, слизистую захватить пинцетами и рассечь, отсосать содержимое, гемостаз слиз. Для осмотра зад. стенки рассе-чь lig.gastrocolicum (a.v.gastroepiploic.dex.sin) Ушить 2-ряд. швом (сквозной и серозно-мыш) Туалет брюш. полости и послойно зашить брюшина+мышцы, мышцы+мышцы, ПЖК+ фасции, кожа.

Гастростомия – при патологии выше входа в желудок. Свищи: времен. (или трубчатые-изнутри сероза), постоян. (или губовидные-изнутри слизистая) По Витцелю, по Кадеру по Топроверу, по Юхтину. На спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ слева трансректаль. Рассечь кожу, ПЖК, гемостаз, перед.ст. вла-ща мышцы, расслоить мышцу, зад. вла-ще рассечь (vasa epig.sup), попер.фас. с клетчаткой, брюшину, крючками Фарабефа расширить рану, вывести перед. стенку желудка, трубку d=0, 8 см приложить в образованный желоб м-ду 2 складками стенки желудка, сшить сер-мыш. швом, левее наложить кисет. шов, проре-зать и сразу туда трубку и сразу затянуть шов. Вокруг наложить узловой шов. Гастропексия: к париет. брюш, к мышце и апо-зу, к коже.

По Юхтину: лев. трансрект. доступ, формир. 2 мыш-апонев. лоскута, вскрыть БП, далее также формир. кисетных швов, введение трубки. Гастропексия: на ур. ниж. кисета стенку пришить к брюшине, на ур. среднего перекрестить мыш.лоскуты и м-ду ними вывести стенку и фиксировать к мышцам. Фискация к коже.

Гастроентеростомия – при неопераб. раке пилоруса, при пилоростенозе при наличии противопоказ. к резекции желу-дка, как дренир. или органосохраняющая (в соч. с вагото-мией) при язвах желуд. и 12п.к.

По Петерсену: на спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхнеср. Больш. сальник и попер. кишку отвести вверх, на 7 см от fl.duodenojejun. берут 10 см участка тощей кишки и наложить кишеч.жом. В бессосуд. зоне mesocolon делают отверстие, надавливая рукой на перед. стенку желудка, выводят его зад. стенку в отверстие и наложить жом. Стенки желуд. и кишки сопо-став. рядом и сшить сер-мыш. швом, стенки рассечь, сшить сквоз. швом, затем сер-мыш. (как при резекции кишки), затем фискировать mesocolon. Послойно ушить.

По Вельфлеру с ана-зом по Брауну: на спине, наркоз, формир. опер. поля, доступ верхнеср. Больш. сальник и попер. кишку отвести вверх, на 50 см от fl.duodenojejun. берут 10 см участка тощей кишки и подшить изоперист-ски на перед. стенку желудка. Также ушивают 2-ряд. швом. Во избежание пороч. круга делают ана-з по Брауну м-ду при-водящ. и отвод. петлями по типу бок в бок. Пороч. круг: 1.едаà пилорусà 12п.к.à ана-зà желудок 2.едаà привод.пе-тля ана-заà 12п.к.à застой или в желудок. Также могут фор-мир-ся шпоры. Но эта операция проста технически.

Подвесная по Юдину: при парезе кишечника, иноперабель раке слепой к. На спине, наркоз, формир. опер.поля, доступ косой в пр.пах. обл. на 4 см выше пах. св. Извлечь петлю подвзд.к. и подшить ее к краям разреза париет. брюшины, а в середине кишки оставляют свобод. пов-ть 4x6 см, здесь продольно рассечь и края разреза подшить к краям кожи. Формир-ся губовид. свищ.

Резекция – при раке, полипозе, язвах, кровотеч. и перфор. язв. Резекция тоталь, субтот, 1/3, 2/3, проксим. отдела. По Гофмейстеру-Финстереру. верх. сред. разрез. Мобилиз. ж-ка (рассечь lig. hepatogastricum в бессосудистых местах), лигировать a. gastr.sin.& dex. в 2х местах и пересечь. Найти fl. duodenojejun. и вывести к ж-ку. Наложить жомы на 12пк и пересечь, прошить, укрыть кисет. швом. Отсосать из ж-ка, наложить жом и прокисмальнее – зажим. Отрезать по жому, прошить по зажиму непрерыв. швом. Удалить ж-к. На остав-шуюся дырку наложить петлю тощей к-ки (как делали). Фик-сация привод. петли. Зашивание.

Бильрот I. режут связки, желудок, потом собирают культю в складки и делают гастроэнтеростомоз конец в конец.

Холецистектомия. доступ по Рио-Бранко (вниз от меч. отр. почти до пупа и влево к XI ребру. Пересекают м-цы, фасцию, брюшину. Печень вврех, cоlon вниз. Удаление от шейки: надсечь lig. hepatoduod. найти холедох, впадение duct. cysticus, перевязать шелком, у шейки зажать Бильро-том, отрезать, выделить a. lienalis – перевязать, пересечь. Пузырь выделить, убрать, все просушить, зашить. Дренаж. От дна: выделить, потом отсечь. Хуже – камни в протоки! Перед операцией ввести 4 тампона в: прав. бок. канал, поддиафр. про-во, в преджелуд. сумку, на colon transv. Новок. блокада сплетения и триады.

Холедоходуоденостомия. Бок в бок. Выделяется холедох, холангиография, сближение 12пк и холедоха, сероз-мыш. швы на зад. стенку, рассеч-е к-ки и холедоха, 2й ряд швов, спереди 2 ряда, дренаж, тампон, зашить.

Шов печени. При поврежд. печени, конец операций. Разрез пошире, Рио-Бранко. Отступя на 1, 5-2см от края прошивать 2 лигатурой со спец. иглой, не затягивать, смежные нити связать. При ­ранах тампонада сальником (оментогепато-пексия)