Приняты от заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

В Госавтоинспекцию ___________________________________________________________________________________

(наименование регистрационного подразделения)

Я, ____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу ____________________________________________________

Приложения: __________________________________________________________________________________

Служебные отметки военного комиссариата ________________________________________________________

	Сведения о собственнике транспортного средства ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) Дата и место рождения ____________________________ Документ, удост. личность ____________________________   ________________________________________________________________________ Проживающий _____________________________ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) (субъект Федерации, район,   _____________________________________________________________________________________ Гражданство _____________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)   ИНН (при наличии) _________________________________ Пол ___________ Телефон ___________________________
	Представитель собственника* _____________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения ____________ Документ, удост. личность ___________________________________ (наименование, _________________________________________ Проживающий _____________________________ серия, номер, когда, кем выдан) (субъект Федерации, район, ___________________________________________________ Телефон _________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Доверенность ________________________________________________________________________ (когда, кем выдана, номер в реестре при его наличие)

«___» _____________ 20 ___ г. Подпись заявителя_______________

________

* Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

Служебные отметки Госавтоинспекции

Заключение госинспектора

Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

Государственный регистрационный знак_______

__________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ____________

__________________________________________

Марка, модель _____________________________

__________________________________________

__________________________________________

Результат осмотра_____________________________________________________

Госинспектор _______________________________________/__________________________________/

(подпись) (фамилия)

Проведена проверка по базе АИПС «Автопоиск-Розыск» и «Документ»_________________________

__________________________________________________________________________

(результат, дата, время)

_________________________________________________/__________________/

(подпись должност. лица, провод. проверку) (фамилия)

Приняты от заявителя

_______________________________________________ серия ____________ № __________________

(наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки __________________________________количество _____________________

Паспорт транспортного средства: серия ______________________ № ___________________________

_____________________________________________ серия ______________ № __________________

(документ, удостоверяющий право собственности)

Знаки «ТРАНЗИТ» _________________________________________ количество __________________

Квитанции №__________________________________________________________________________

Страховой полис _______________________________________________________________________

(серия, номер при наличии, кем, когда выдан)

Иные документы, представленные заявителем ______________________________________________

Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия ______________________________________________________________

Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия

от ______ 20 ___ г. № ________

«___» _______________ 20 ___ г. _______________________

(подпись)