Жедел бүйрек зақымдануының себебі және жіктелуі.

Жедел бү йрек зақ ымдануының таралу механизмін 3 топқ а бө леміз: преренальді, ренальді, постренальді. Олардың таралуына бірнеше себеп болуы мү мкін. (сурет. 1).

Сурет 1. Бү йректің жедел зақ ымдалуының себебі мен жіктемесі

Преренальді себебі кө бі жедел бү йрек зақ ымдалуы. Басым бө лігі (50-60%) ЖБЗ-ын қ ұ райды. ЖБЗ-ның себебі мен ағ ымы экономикалық, медициналық кө мектің дамуына байланысты. Соң ғ ы он жылдық та, дамығ ан елдерде БЖЗ-ның себептері - жаң а диагностикалық жә не емдік іс шараларғ а байланысты ө згерді («Аурухана ішілік» БЖЗ). Соң ғ ы 30 жылда БЖЗ-ның диализді талап ететін ауыр тү рі кө бейді.

Преренальді БЖЗ - гиповолемия (қ ан кө лемі циркуляциясының азаюы) немесе нормо-гиперволемиясы бар науқ астарда дамуы мү мкін (артерия толуының жеткіліксіздігі) (сур.2).

Сурет 2. Жедел бү йрек зақ ымдалуының преренальді себебі

АҚ К-нің айқ ын азаюы немесе гиповолемия қ ан кетумен, қ ұ сумен, диареямен, кү йік кезінде, диуретиктерден кейінгі кү шейген диурезде, осмотикалық диурез (глюкозурия), перитонит, панкреатит, ауыр гипоальбуминемия, жү йелі қ абыну синдромы нә тижесінде ағ задағ ы сұ йық тық тың таралуы (жасушаішілік сұ йық тық секвестрациясы немесе «ү штік кең істік»).

Артерия толуының жеткіліксіздігі – бұ лциркуляторлы фактор бү йрек перфузиясын адекватты қ орғ ай алмағ ан кезде АҚ К-нің қ алыпты жағ дайы немесе жоғ арлауы. Преренальді ЖБЗ-ның бұ л нұ сқ асы екіншілік ретінде жү рек ауруларымен, жү рек лақ тырысының тө мендеуімен ауыратын науқ астарда дамиды. Сонымен қ атар сепсис кезінде, бү йрек жетіспеушілігі, анафилактикалық шок жә не антигипертензивті, анестетикалық препараттар кезіндегі перифериялық вазодилятация преренальді азотемияғ а алып келуі мү мкін. ЖБЗ-нің преренальді арнайы тү рі – гепаторенальді синдром (ГРС) науқ астарда ауыр бү йрек жетіспеушілігі дамиды. 2 тү рге бө леміз. ГРС 1 тү рі дамуы - ауыр бү йрек трансплантатциясыз ө лім кө рсеткіші 3 айда 90% қ ұ райды (Р.Шрайер, 2009). ГРС 2 тү рі - науқ астарда дамуы баяу рефрактерлі асцитпен кө рінеді.

Ә ртү рлі препараттар ә серінен дамитын бү йрекішілік гемодинамикалық бұ зылыстарда, преренальді БЖЗ екі тү рлі ә серге байланысты: афферентті артериоланың тарылуы (шумақ алдылық ә сері) немесе эфферентті артериоланың кең еюі (шумақ тан кейінгі ә сері) (сурет.2).

Преренальді БЖЗ шумақ фильтратциясының тө мендеуі бү йректің қ ұ рылымдық жә не жасушалық зақ ымдалуымен жү рмейді. Преренальді БЖЗ - бү йректің гипоперфузиясына алып келген жағ дайды шешкен кезде қ айтымды.

Ренальді БЖЗ дамуы бү йректің ө зінің зақ ымдануымен кө рінеді. Ренальді БЖЗ нің себебі қ антамырлық, шумақ тық, интерстициальді немесе ө зекшелік зақ ымдану, жә не біріншілік, екіншілік жү йелі аурулармен кө рінеді. БЖЗ ның ағ ымы бү йрек ішілік факторғ а байланысты (мысалы, гиповолемия коррекциясы, обструкция ж.т.б).

Қ антамырлық себебі:

Қ антамырдың зақ ымдануы улкен жә не орташа қ антамырдың калибріне байланысы:

- Бү йрек артериясының окклюзиясы (тромбоз, эмболия, ота кезінде қ ысылып қ алу)

- ААФ қ абылдағ аннан кейінгі 2-жақ ты реноваскулярлы ауру

- Холестериндік эмболия

- Бү йрек венасының тромбозы

- Тү йінді периартериит

Майда қ антамырлардың аурулары:

- Тромботикалық микроангиопатия (ТМА) гемолитико-уремиялық синдроммен (ГУС) немесе тромботикалық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП)

- Атероэмболиялық ауру

- Склеродермия кезіндегі бү йрек кризі

- Қ атерлі гипертензия

- ТМА жү кті ә йелдерде (ГУС, ТТП жә не HELLP-синдром – гемолиз, бауырлық ферменттердің активті жоғ арлауы, тромбоцит мө лшерінің азаюы).

Шумақ тық себебі немесе гломерулярлы аурулар. Кө біне БЖЗ гломерулонефриттің дебьюті кезінде дамиды. Нефритикалық синдроммен кө рінетін азотемия, инфекциядан кейінгі нефрит кезінде тез ө теді (ЖПИГН). Сонымен қ атар ЖПИГН басқ а біріншілік екіншілік ауруларда кездеседі (қ ызыл жегі, IgA-ГН, жү йелі васкулит, Гудпасчера синдромы).

Интерстициальді себебі. Жедел зақ ымданумен жедел интерстициальді нефрит жә не жедел тубулоинтерстициальді нефрит ө теді. ЖИН кө біне дә рілік препапарттарғ а ө те сезімталдығ ынан жә не жұ қ палы аурулар салдарынан дамиды.

100 ден аса препараттар ЖИН ді шақ ыруы мү мкін. Олардың ішіне: антибиотиктер, диуретиктер, Қ Қ СЕЗ, тырысуғ а қ арсы препараттар, аллопуринол жатады. Инфекция, шақ ыратын ЖИН - бактериальді (стафилококк, стрептококк), вирусты (цитомегаловирус, Эпштейн-Барр вирусы), туберкулез жатады.

Ө зекшелік себебі. Бірден ШФЖ ның тө мендеуі проксимальді каналдың зақ ымдануының 2 себебімен жү реді: ишемия немесе нефротоксиндердің ә сері. Кө п уақ ыт бойы БЖЗ ның бұ л тү рін «жедел тубулярлы некроз (ЖТН)» атады. Гистологияда некроздық ө згерістер аз мө лшерде, ісіну, вакуолизация, кірпікшелі жиегі жоғ алады жә не т.б.

Ишемиялық ОТН дамуы преренальді БЖЗ себебімен ұ қ сас болып келеді. Кө біне ОТН сепсистен немесе геморрагиялық шоктан кейін дамиды.

Нефротоксикалық ОТН аминогликозидті антибиотиктер, амфотерицин В жә не рентгенконтрастты заттардан кейін дамиды. Сонымен қ атар токсикалық ОТН ацикловирді қ абылдағ аннан кейін, ісікке қ арсы препапараттар (цисплатин), органикалық бояғ ыш заттардың ә сері (тетрахлорид углерода), этиленгликол(антифриз) дамиды.

Экзотоксиндер мен эндотоксиндер тү рі ө зекшелерді зақ ымдайды. Бұ л - миоглобин (рабдомиолиз кезінде), гемоглобин (сә йкессіз қ ан қ ұ йғ анда, жедел безгекте) жә не зә р қ ышқ ылы (ісік лизисінің синдромы немесе жедел уратты нефропатия).

Постренальді БЖЗ з ә р жү руінің бұ зылуы, зә р жолының обструкциясынан, екі жақ ты несеп ағ ардың, қ уық тың немесе уретра зақ ымдануы салдарынан дамиды. Балаларда БЖЗ туа пайда болғ ан ақ аулар (артқ ы уретра клапаны), несеп жолының обструкциясы тастармен, ісік процесстерімен қ ысылғ ан кезде дамиды. Постренальді БЖЗ қ ауіп қ атер тобына кө біне қ уық асты безі гипертрофиясымен, ісігімен зардап шегетін егде жастағ ы ер адамдар жатады. Обструкцияның себебі тастар, қ ан ұ йындылары, некрозданғ ан емізікшелер, ісіктер, ретроперитонеальді фиброз, операция кезіндегі несеп ағ ардың зақ ымдануы, уретра стриктуралары.

ЖБЗ ның қ азіргі кезде 2 формасын ажыратады: Ауруханалық, ауруханадан тыс.

Ауруханадан тыс преренальді (70%) постренальді (17%) себебі мен жалпы ө лім кө рсеткіші 15% қ ұ райды. Ауруханалық та ө лім кө рсеткіші жоғ ары 40% қ ұ райды, оның ішінде 15% - дә рілік препараттар, 10% -рентгенконтрастты препараттар, 5% - Қ Қ СЕЗ. Реанимация бө лімшесінде БЖЗ ның жү руі (76%), преренальді себебі (18%) (Р.Шрайер, 2009). ЖТН реанимация бө лімшесінде кө п факторлы жә не полиорганды жетіспеушілік синдромының бір кө рінісі болып табылады.