Принципы профилактики и терапии атеросклероза.

Этиотропны й – исключение или уменьшение степени атерогенного воздействия факторов риска (модификация факторов риска). Модификация факторов риска достигается с помощью диеты, отказа от курения, снижения массы тела, увеличением физических нагрузок.

Патогенетический.

58. Кислородное голодание: определение понятия, классификация, причины и механизмы развития отдельных видов гипоксий. Патофизиологические основы профилактики и терапии гипоксических состояний.

Гипоксия (hypoxia; греч. hypo - мало + лат. oxygenium - кислород) - состояние, возникающее при недостаточности снабжения тканей организма кислородом или нарушении его использования в процессе биологического окисления.

По скорости возникновения и длительности течения различают гипоксию молниеносную, развивающуюся в течение секунд, острую - в течение минут, подострую - в течение часов и хроническую, длящуюся недели, месяцы, годы.

По степени тяжести гипоксия подразделяется на легкую, умеренную, тяжелую и критическую (летальную).

В зависимости от этиологии и механизмов развития И. Р. Петров (1949) разделил все виды гипоксии на две группы:

1. Гипоксия вследствие снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (экзогенная). Она может быть нормо- и гипобарической.

1. Гипоксия при патологических процессах (эндогенная):

а) дыхательная,

б) сердечно-сосудистая,

в) кровяная,

г) тканевая,

д) смешанная.

Причиной экзогенной гипоксии является снижение парциального давления кислорода (рО₂) во вдыхаемом воздухе. Нормобарическая экзогенная гипоксия развивается при нормальном барометрическом давлении, но сниженном рО₂. Это возможно при нахождении в небольших замкнутых помещениях, при несоблюдении методики искусственной вентиляции легких (гиповентиляция)

Гипобарическая экзогенная гипоксия возникает главным образом при подъеме на высоту, когда снижается атмосферное давление и, соответственно, падает рО₂. В этом случае может развиваться горная болезнь или высотная болезнь. Снижение рО₂ альвеолярного воздуха (норма - 105 мм рт. ст.) приводит к падению рО₂ артериальной крови (норма - 95 мм рт. ст.), т.е. к гипоксемии. Гипоксемия через хеморецепторы сосудов стимулирует дыхательный центр. Увеличивается частота и глубина дыхательных движений, что приводит к усиленному выделению из организма углекислого газа и снижению его содержания в артериальной крови - гипокапнии. Гипокапния снижает возбудимость дыхательного и сердечно-сосудистого центров, вызывает снижение АД, ухудшает кровоснабжение сердца (формируется коронарная недостаточность) и головного мозга (развивается недостаточность мозгового кровообращения), формируется алкалоз.

Причина дыхательной гипоксии - дыхательная недостаточность. При этом оказывается недостаточным транспорт кислорода из атмосферного воздуха в протекающую через легкие кровь вследствие нарушения системы внешнего дыхания.

Сердечно-сосудистая гипоксия возникает в результате недостаточности кровообращения. Формируются нарушения кровообращения, приводящие к недостаточному для нормальной жизнедеятельности снабжению органов и тканей кислородом, несмотря на нормальное насыщение им артериальной крови. При этом ткани усиленно извлекают кислород из медленно протекающей крови, и в венах рО₂ оказывается ниже нормы. Следовательно, возрастает артериовенозная разница по кислороду. Происходит это при уменьшении объема крови в сосудистом русле (например, при массивной кровопотере), при повреждении миокарда или перегрузки сердца, при снижении тонуса стенок сосудов под влиянием токсинов или медиаторов аллергии (например, при анафилактическом шоке). Локальный характер имеет гипоксия, развивающаяся при местных расстройствах кровообращения (венозной гиперемии, ишемии, стазе).

Кровяная (гемическая) гипоксия возникает в результате уменьшения кислородной емкости крови - максимального количества кислорода, которое может быть связано гемоглобином 100 мл крови (в норме - 19, 5-21 объемных %). Это возможно при уменьшении количества или изменении свойств гемоглобина. Наиболее частая причина - анемия. Данная гипоксия возникает также при отравлении угарным газом (когда образуется карбоксигемоглобин), при образовании метгемоглобина, а также при некоторых врожденных аномалиях гемоглобина.

Причиной тканевой гипоксии может быть нарушение синтеза дыхательных ферментов при витаминной недостаточности, голодании, а также повреждение мембран митохондрий (например, вследствие усиления процессов перекисного окисления липидов). Напряжение кислорода в артериальной крови при этом остается нормальным, в венозной - увеличивается. Поэтому артериовенозная разница по кислороду уменьшается

типов гипоксии. При травматическом шоке развивается сердечно­сосудистая гипоксия. Кроме этого формируется гипоксия дыхательная из-за нарушения микроциркуляции в легких (шоковое легкое).

Субстратная гипоксия связана с нарушением доставки и утилизации основных субстратов биологического окисления (глюкозы, жирных кислот) при нормальной доставке кислорода. Потребление кислорода при этом снижено, отсюда - увеличение рО₂ в венозной крови.

Перегрузочная гипоксия развивается у здоровых людей при тяжелой физической работе. Поступление в ткани кислорода становится недостаточным из-за высокой потребности в нем. Парциальное давление кислорода в артериальной крови нормально, а венозной - резко снижено.

Патофизиологические основы профилактики и терапии гипоксических состояний

Профилактика и терапия гипоксических состояний базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип. При экзогенном типе гипоксии необходимо нормализовать рО₂ во вдыхаемом воздухе. Для этого восстанавливается герметичность летательных аппаратов, обеспечивается поступление в помещение воздуха с нормальным содержанием кислорода, изменяется режим ИВЛ (устраняется гиповентиляция). Во вдыхаемый воздух рекомендуют добавление малых количеств (3-7%) углекислого газа. Это обеспечивает стимуляцию дыхательного центра, расширяет сосуды мозга и сердца.

При эндогенных типах гипоксии необходимо устранить причины гипоксии, т.е. проводить лечение заболевания, приведшего к кислородной недостаточности. Используется дыхание газовыми смесями, обогащенными кислородом, при нормальном или повышенном давлении (нормобарическая и гипербарическая оксигенотерапия). Это обеспечивает увеличение рО₂ в альвеолах и, следовательно, повышает напряжение кислорода в артериальной крови.

В качестве средств патогенетической терапии используются антигипоксанты - препараты, улучшающие утилизацию организмом кислорода и снижающие потребность в нем органов и тканей. Они повышают устойчивость организма к гипоксии.

Условно антигипоксанты могут быть разделены на две группы:

1) действующие на транспортную функцию крови;

2) корригирующие метаболизм клетки.

К первой группе относятся соединения, повышающие кислородную емкость крови, сродство гемоглобина к кислороду, а также вазоактивные вещества. Во вторую группу входят соединения мембранопротекторного действия, прямого энергезирующего действия (т.е. влияющие на окислительно- восстановительный потенциал клетки, цикл Кребса и дыхательную цепь митохондрий) и препараты непосредственно антигипоксического действия.

Симптоматическая терапия направлена на устранение неприятных ощущений, усугубляющих состояние пациента. Применяют анестетики, анальгетики, траквилизаторы, кардиотропные и вазотропные лекарственные средства.

59. Функциональные и метаболические нарушения при кислородном голодании. Экстренные и долговременные адаптивные реакции при гипоксии.

Метаболические изменения раньше всего наступают в энергетическом и углеводном обменах. В норме углеводы распадаются до пировиноградной кислоты без участия кислорода. Для распада пирувата требуется кислород; в его отсутствие пируват превращается в молочную кислоту, которая уже не распадается дальше. Увеличение концентрации молочной кислоты приводит к метаболическому ацидозу. При этом значительно снижается количество энергии, получаемое при распаде питательных веществ, что приводит к снижению синтеза макроэргических фосфатов и нарушению функций клеток.

Наиболее ранние функциональные расстройства при гипоксии обнаруживаются в высшей нервной деятельности, т.к. мозг наиболее чувствителен к недостатку кислорода и энергии. Если кровь не поступает в мозг в течение 10 с, то человек теряет сознание. При условии нарушения мозгового кровотока более 3-4 мин наступает гибель корковых нейронов.

Часто первым проявлением гипоксии является головная боль. Кроме этого, возникает некоторое эмоциональное возбуждение (эйфория), нарушение критической оценки окружающей обстановки. Далее формируется состояние, подобное алкогольному опьянению: тошнота, рвота, нарушение координации движений, двигательное беспокойство, изменение сознания, судороги. Филогенетически более древние спинной мозг и периферические нервы менее чувствительны к гипоксии, чем головной мозг.

Первоначальная реакция кровообращения на гипоксию проявляется увеличением частоты сердечных сокращений и повышением АД. В дальнейшем функции сердца прогрессивно угнетаются, снижается АД. Частота и глубина дыхательных движений при гипоксии вначале увеличивается, а затем наступает угнетение дыхания. Возникает периодическое дыхание, а затем остановка дыхания, связанная с нарушением работы дыхательного центра.

При молниеносной гипоксии большая часть клинических изменений отсутствует, т.к. быстро происходит полное прекращение функций жизненно важных органов и систем и наступает клиническая смерть. Хроническая гипоксия проявляется повышенной утомляемостью, одышкой, сердцебиением при небольшой физической нагрузке, общим дискомфортом, постепенно развивающимися дистрофическими изменениями в различных органах и тканях.

Экстренные и долговременные адаптивные реакции при гипоксии

Компенсаторно-приспособительные реакции, включающиеся в организме при гипоксии, подразделяются на экстренные и долговременные. Экстренные приспособительные реакции включаются немедленно при формировании гипоксии, так как в их основе лежит рефлекторный механизм.

Система кровообращения. Увеличивается частота сердечных сокращений и нередко повышается ударный объем сердца. Минутный объем кровообращения возрастает, и жизненно важные органы (мозг, сердце) могут получить большее, чем в норме, количество крови. Этому также способствует централизация кровообращения.

Система внешнего дыхания. Увеличивается глубина и частота дыхания. Нередко в дыхательный акт включаются резервные альвеолы, в обычных условиях не функционирующие. Повышается проницаемость альвеолярно- капиллярных мембран для кислорода и углекислого газа. Все эти изменения направлены на улучшение газообменной функции легких.

Система крови. Происходит выброс крови из депо (селезенка, печень, брыжеечные сосуды) и усиление образования эритроцитов в костном мозге. Усиление эритропоэза является следствием повышенного синтеза в почках при гипоксии эритропоэтина.

Тканевые приспособительные реакции проявляются ослаблением функции органов и тканей, не принимающих непосредственного участия в приспособлении всего организма к гипоксии (при этом уменьшаются энергозатраты). Также усиливается сопряженность окисления и фосфорилирования, активируется анаэробный гликолиз, что поддерживает энергетическое обеспечение клеток в условиях гипоксии.

Долговременные адаптивные реакции развиваются постепенно при длительном действии на организм гипоксии (при хронической сердечно­сосудистой недостаточности, хронических заболеваниях легких и т.д.). Развивается гипертрофия миокарда. Возрастают емкость грудной клетки и мощность дыхательной мускулатуры, увеличивается дыхательная поверхность легких за счет возрастания числа альвеол. Повышается число эритроцитов в периферической крови и способность гемоглобина присоединять и отдавать кислород. Значительно возрастает устойчивость органов и тканей к гипоксии и недостатку энергии.

60 .Этиология, патогенез, клинические и гематологические проявления острой постгеморрагической и приобретенных гемолитических анемий. Принципы диагностики и лечения.

Анемия - состояние, характеризующееся уменьшением количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема периферической крови с возможным появлением патологических форм эритроцитов и сопровождающееся гипоксией.

В норме содержание эритроцитов у женщин колеблется в пределах (3, 7- 4, 5).10 /л, а уровень гемоглобина - 120-145 г/л. У мужчин эти показатели несколько выше: эритроцитов - (4, 0-5, 0).10^[1]/л, а гемоглобина - 132-167 г/л.

Гематогенные анемии подразделяются на постгеморрагические (острые и хронические) и гемолитические (наследственные и приобретенные).

Клиника. Выделяют 3 стадии в течении острой постгеморрагической анемии.

1 стадия - рефлекторная. Наблюдается непосредственно после кровопотери. В эту стадию отмечается выход крови из депо. В крови наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина; цветовой показатель в пределах нормы (нормохромная анемия), показатель гематокрита не снижается. Для этой стадии характерны симптомы коллапса. У больного появляются резкая слабость, головокружение, бледность, сухость во рту, холодный пот, рвота. Снижается артериальное и венозное давление, уменьшается сердечный выброс крови, резко учащается пульс. Наполнение пульса становится слабым.

2 стадия - гидремическая. Через 1-2 дня в кровь начинает поступать тканевая жидкость, что способствует восстановлению объема циркулирующей крови. Однако количество эритроцитов, гемоглобина, содержание белка и железа в сыворотке крови оказываются сниженными (относительная эритропения), значительно уменьшается показатель отношения объема форменных элементов крови к плазме - гематокрита (норма от 0, 4 до 0, 44).

3 стадия - костномозговая. К 4-5-му дню после кровопотери усиливается функция костного мозга, и в периферической крови значительно увеличивается содержание молодых форм эритроцитов: полихроматофилов и ретикулоцитов (иногда до 60-ти промиль - ретикулоцитарный криз), могут встречаться единичные нормоциты. Этому способствует характерная для первых двух стадий гипоксия, которая вызывает повышение в сыворотке крови уровня эритропоэтина, стимулирующего активность унипотентных клеток- предшественниц эритропоэза. В эту стадию анемия может приобретать гипохромный характер, поскольку процесс образования эритроцитов опережает их созревание. Кроме того, массивная острая кровопотеря может привести к дефициту железа и снижению синтеза гемоглобина. Со стороны белой крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.

Общие принципы терапии. Лечение больных с острой постгеморрагической анемией начинается с остановки кровотечения и выполнения противошоковых мероприятий. Показаниями к началу трансфузионной терапии являются: продолжающееся кровотечение, существенное снижение систолического артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.), учащение пульса на 20 мин^-1 и более. Для остановки кровотечения используют средства патогенетической терапии. Кровопотеря в пределах 10-15% исходного объема циркулирующей крови не требует трансфузионной терапии, а потеря даже 25% объема циркулирующей крови требует лишь небольшой коррекции. Инфузионно- трансфузионная терапия показана в основном больным с кровопотерей более 25% ОЦК. Для заместительной терапии используют полиглюкин, а для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, желатиноль, альбумин. Только после восстановления кровообращения посредством гемодилюции следует использовать эритроцитную массу. Необходимо помнить также о коррекции белков плазмы, для чего используют альбумин или протеин. Переливание цельной крови, как правило, нецелесообразно; не следует также прибегать к прямым переливаниям крови.

Гемолитические анемии

Гемолитическая анемия возникает в случае, когда гемолиз эритроцитов преобладает над их образованием. Усиление гемолиза может быть обусловлено приобретенным или наследственным изменением структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекулы гемоглобина, нарушением метаболизма эритроцита; повреждающим действием физических, химических и биологических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусных пространствах селезенки, что способствует их разрушению системой фиксированных макрофагов; усилением фагоцитарной активности макрофагов.

По этиологии различают:

Приобретенные гемолитические анемии:

- токсическая гемолитическая анемия. Она может быть обусловлена действием токсических веществ: соединений мышьяка, свинца; змеиным, пчелиным и грибным ядами; возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, малярийный плазмодий, анаэробы);

- иммунная гемолитическая анемия. Она может быть вызвана действием комплексов «антиген-антитело» при переливании видо-, группо- и резус- несовместимой крови; резус- несовместимостью матери и плода; образованием антител против собственных эритроцитов в результате соматической мутации иммуноцитов или при изменении антигенных свойств эритроцитов под влиянием микроорганизмов, лекарств, вирусов;

- механическая гемолитическая анемия (механическое повреждение эритроцитов искусственными клапанами сердца или после применения аппарата искусственного кровообращения, маршевая гемоглобинурия).

Приобретенным иммунныге гемолитические анемии - это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов. Иммунные гемолитические анемии подразделяют на 4 группы: изоиммунные, трансиммунные, гетерогенные (гаптеновые) и аутоиммунные.

61. Гемоглобинопатии, мембранопатии и энзимопатии: этиология, патогенез, клинические и гематологические проявления.

Анемия - состояние, характеризующееся уменьшением количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема периферической крови с возможным появлением патологических форм эритроцитов и сопровождающееся гипоксией.

В норме содержание эритроцитов у женщин колеблется в пределах (3, 7- 4, 5).10 /л, а уровень гемоглобина - 120-145 г/л. У мужчин эти показатели несколько выше: эритроцитов - (4, 0-5, 0).10^[2]/л, а гемоглобина - 132-167 г/л.

Гематогенные анемии подразделяются на постгеморрагические (острые и хронические) и гемолитические (наследственные и приобретенные).

Гемолитическая анемия возникает в случае, когда гемолиз эритроцитов преобладает над их образованием. Усиление гемолиза может быть обусловлено приобретенным или наследственным изменением структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекулы гемоглобина, нарушением метаболизма эритроцита; повреждающим действием физических, химических и биологических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусных пространствах селезенки, что способствует их разрушению системой фиксированных макрофагов; усилением фагоцитарной активности макрофагов.

Наследственные гемолитические анемии:

- мембранопатии;

- энзимопатии;

- гемоглобинопатии

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, называются мембранопатиями. Среди них наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз.

Наследственный микросфероцитоз, известный под названием болезни Минковского-Шоффара, - аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, связанное с дефектом белков мембраны эритроцитов, в результате чего нарушается ее проницаемость, и в клетку поступает избыточное количество ионов натрия. Это приводит к набуханию эритроцитов, нарушению способности деформироваться, отщеплению в селезенке части их поверхности, укорочению продолжительности их жизни и разрушению макрофагами селезенки. при микросфероцитозе происходит преимущественно внутриклеточный гемолиз эритроцитов. Это обусловливает клинические проявления болезни - желтуху, увеличение селезенки, анемию, склонность к образованию камней в желчном пузыре, соответствующие морфологические изменения эритроцитов и ретикулоцитоз. У больных выявляются башенный квадратный череп, микроофтальмия, высокое небо, измененное расположение зубов.

Картина крови. Выраженность анемии при микросфероцитозе различная, у значительной части больных она небольшая. Содержание гемоглобина - 90­100 г/л, а в период криза снижается до 40-50 г/л, особенно у маленьких детей. Гемолитические кризы чаще всего провоцируются инфекцией.

Одним из проявлений наследственного микросфероцитоза является снижение осмотической резистентности эритроцитов. Для микросфероцитоза характерен спонтанный гемолиз эритроцитов после двухсуточной инкубации

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением активности того или иного фермента эритроцита, называются энзимопатиями (син.: ферментопатиями). Дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) - наиболее распространенная наследственная аномалия эритроцитов, приводящая к гемолитическим кризам, связанная с приемом ряда лекарств. Вне криза состояние большинства больных полностью компенсировано, хотя у отдельных лиц имеется постоянная гемолитическая анемия

Этиология. Структурный ген и ген-регулятор, обусловливающие синтез Г-6-ФДГ, располагаются в Х-хромосоме, поэтому наследование дефицита активности этого фермента в эритроцитах всегда сцеплено с Х-хромосомой, поэтому чаще этой патологией страдают мужчины.

Клинические проявления.

Чаще всего снижение активности Г-6-ФДГ не дает клинических проявле­ний без провокации. В большинстве случаев гемолитические кризы начинаются после приема некоторых лекарств, в первую очередь сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, стрептоцид, бисептол), затем противомалярийных средств (примахин, хинин, акрихин), нитрофурановых производных (фуразолидон, фурадонин, фурагин, 5-НОК, невиграмон), препаратов изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид), ГОМК - препарата, используемого в анестезиологической практике. Гемолитические кризы при дефиците активности Г-6-ФДГ иногда возникают при инфекционных заболеваниях (грипп, сальмонеллез, вирусный гепатит) независимо от приема лекарств. Они могут быть спровоцированы ацидозом при сахарном диабете или почечной недостаточности. Клинические проявления болезни могут возникать на 2-3-и сутки от начала приема лекарства. Вначале появляются легкая желтушность склер и темная моча.

Среди наследственных гемоглобинопатий наиболее яркой аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия S. В случае гомозиготного носительства говорят о серповидно-клеточной анемии, а при гетерозиготном носительстве - о серповидно-клеточной аномалии. Серповидно-клеточная анемия распространена в Центральной Африке, среди некоторых народов Индии, в Азербайджане и Грузии.

Клиническая картина гомозиготной формы гемоглобинопатии S складывается из умеренной нормохромной анемии и тромботических осложнений. Болезнь начинает проявляться лишь через несколько месяцев после рождения, так как фетальный гемоглобин не содержит патологической b-глобиновой цепи.

Наиболее характерным симптомом серповидно-клеточной анемии у маленьких детей является поражение костно-суставной системы: резкая болезненность суставов, припухлость стоп, кистей, голеней. Эти изменения связаны с тромбозом сосудов, питающих кости. Больные чаще всего высокого роста, худые, с искривленным позвоночником. Они нередко имеют высокий башенный череп, измененные зубы, инфантилизм, иногда признаки евнухоидизма. Кровоизлияния в стекловидное тело и отслоение сетчатки нередко приводят к слепоте.

Тромбозы крупных сосудов вызывают инфаркты в почках, в легких; нередки тромбозы сосудов мозга. Селезенка у маленьких детей большая, однако, в дальнейшем она уменьшается, и после 5 лет спленомегалия наблюдается редко.

Клиническая картина гетерозиготной гемоглобинопатии S (серповидно- клеточной аномалии^). Больные никогда не знают об этой аномалии, поскольку содержание гемоглобина и самочувствие у них нормальные. Единственным симптомом у некоторых больных служит гематурия, связанная с мелкими инфарктами почек. Содержание патологического гемоглобина в эритроцитах больных гетерозиготной формой гемоглобинопатии невелико, и клинические проявления болезни наблюдаются лишь в период гипоксии: в случае тяжелой пневмонии, во время анестезии. Тромбозы могут поражать любые органы. При электрофорезе гемоглобина определяются 2 большие фракции - гемо­глобина А и гемоглобина S.

62. Этиология, патогенез, клинико-гематологическая характеристика В12-, фолиеводефицитных анемий. Особенности стоматологических проявлений при В12-, фолиеводефицитных анемиях.

Анемии, обусловленные дефицитом витамина B₁₂, независимо от причин этого дефицита характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, снижением количества эритроцитов и, в меньшей степени, гемоглобина (гиперхромия эритроцитов), тромбоцитопенией, лейкопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

для всасывания витамина B₁₂ необходим внутренний фактор Касла, секретируемый париетальными клетками фундальной части желудка и в области тела желудка.

Витамин B₁₂ содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, печени освобождаясь при кулинарной обработке и под влиянием протеолитических ферментов в желудке и, затем связываясь с внутренним фактором. Комплекс «витамин В12 - внутренний фактор» всасывается в нижней и средней частях подвздошной кишки. Витамин B₁₂ всасывается медленно - около 6-9 мкг/сут.

Печень - основной орган, в котором содержится витамин

Этиология. Дефицит витамина B₁₂ в организме может наступить в результате нарушения его всасывания по трем причинам:

- отсутствие секреции внутреннего фактора Касла;

- поражение тонкой кишки;

- конкурентное поглощение большого количества витамина B₁₂ в кишечнике.

Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина B₁₂ - атрофия

слизистой оболочки желудка, при которой отсутствует секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка могут быть следствием различных причин: наследственной патологии, иммунных повреждений и т. д. Нарушение секреции внутреннего фактора может стать следствием токсического воздействия на слизистую оболочку желудка, например алкоголя, особенно неразведенного спирта. Витамин- B^-дефицитная анемия развивается после гастрэктомии. В то время как после резекции ²/з желудка количество внутреннего фактора обычно оказывается вполне достаточным для связывания витамина B₁₂ и обеспечения его всасывания. Таким образом, нарушение секреции внутреннего фактора может быть следствием различных причин, как наследственных, так и приобретенных.

Вторая по частоте причина дефицита витамина B₁₂ - нарушение его всасывания в кишечнике в связи с тяжелым хроническим энтеритом у лиц, перенесших резекцию тощей кишки, при целиакии, при тропической спру.

Третья причина - повышенный (конкурентный) расход витамина B₁₂ наблюдается при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает много витамина B₁₂, а также при синдроме «слепой петли», когда в результате наложения анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища. В этих участках большое количество кишечной микробной флоры поглощает витамин B₁₂.

Клинические проявления. Независимо от причин дефицита витамина B₁₂ происходит поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Постепенно у больного появляется утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет жалуются на диспептические расстройства.

У большинства больных при тяжелой анемии выявляется субэктеричность склер. Некоторые больные жалуются на боли в языке. При осмотре на нем обнаруживаются участки воспаления, иногда афты, атрофия сосочков. У больных с дефицитом витамина B₁₂ имеются субъективные или объективные признаки глоссита. Так называемый «лакированный язык» встречается лишь в 10% случаев. У некоторых больных несколько увеличена селезенка, а иногда и печень. У большинства больных с дефицитом витамина B₁₂ резко снижена желудочная секреция.

Одним из характерных признаков дефицита витамина B₁₂ является поражение нервной системы, которое принято называть фуникулярным миелозом. Наиболее ранние симптомы - парестезии и нарушения чувствитель­ности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемение в конечностях.

Картина крови. При дефиците витамина B₁₂ наблюдается гиперхромная анемия, цветовой показатель повышается. Эритроциты больших размеров, часто слегка овальной формы, во многих обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота); типичны макроцитоз, некоторая овоидность клеток, базофильная зернистость. Количество ретикулоцитов у большинства больных снижено или нормальное, количество лейкоцитов уменьшается главным образом в результате снижения количества нейтрофилов; часто снижено количество тромбоцитов, причем иногда снижение тромбоцитов очень значительное, однако их функция, как правило, не нарушена, и кровоточивость бывает крайне редко.