О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________

___________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

___________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошёл несчастный случай _______________

___________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка __________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование _______________________

___________________________________________________________

(ФИО, должность и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника ________________________

___________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _______________________________________

пол: мужской, женский _______________________________________

возраст ____________________________________________________

профессия (должность) _______________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай____________________________________________________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай _________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или по виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай ______________________________

___________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая ___________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Виды происшествия _________________________________________

___________________________________________________________

Причины несчастного случая _________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме _________

___________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья _______________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда _____________________________________________________________

___________________________________________________________

(ФИО лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица ________

___________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая ______________________________

___________________________________________________________

(ФИО, постоянное место жительства, домашний телефон)

Окончание прил.1

10. Мероприятия и сроки устранения причин несчастного случая ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии ______________________________________

(ФИО, дата)

Члены комиссии ____________________________________________

(ФИО, дата)

Приложение 2

АКТ

о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом

Расследование несчастного случая, происшедшего «____»________г.

в ____ час. _______мин.

___________________________________________________________

(наименование организации, вышестоящего органа, отрасли)

проведено в период с «___»____________г. по_____________________г.

Лица, проводившие расследование_____________________________

___________________________________________________________

(ФИО, должность, место работы)

___________________________________________________________

____________________________________, составили настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем (ших) _____________________________

___________________________________________________________

(ФИО, число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий стаж работы,

___________________________________________________________

в том числе в данной организации, семейное положение, состав семьи

___________________________________________________________

и сведения о членах семьи, находящихся на иждевении)

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай_________________________________________

(описание места происшествия с указанием опасных и вредных производственных

___________________________________________________________

факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)

3. Обстоятельства несчастного случая__________________________

___________________________________________________________

(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем

___________________________________________________________

изложение последовательности событий и т.д.)

4. Причины, вызвавшие несчастный случай______________________

___________________________________________________________

(указать основные причины несчастного случая, какие требования

___________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий______

___________________________________________________________

(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших_________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

7. Прилагаемые материалы расследования_______________________

___________________________________________________________

(перечислить прилагаемые материалы)

___________________________________________________________

Председатель комиссии_______________________________________

(ФИО, дата)

Члены комиссии_____________________________________________

(ФИО, дата)

Приложение 3