Результати педагогічної роботи

Загальні відомості про дитину

1. Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

2. Дата народження _______________________________ вік на час обстеження ________________________________ р.

3. Місце проживання ___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

4. В яких закладах виховувалась і навчалась дитина _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

5. Ким направлена на обстеження ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

6. Мета обстеження, скарги _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

7. Стислі відомості про сім’ю дитини та умови виховання ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Основні медичні висновки

1. Педіатра (анамнез: спадкові захворювання психічні та соматичні, анамнестичні данні вагітності. Пологи, період новонародженості, захворювання раннього періоду розвитку до року)___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

З якого віку дитина знаходиться на обліку у лікаря-психіатра, невропатолога. Ранній психофізичний розвиток. ______

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар ______________________________________________________ Підпис (печатка) ___________________________ Дата ____________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

2. Психіатра __________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар ______________________________________________________ Підпис (печатка) ___________________________ Дата ____________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

3. Офтальмолога _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Лікар ______________________________________________________ Підпис (печатка) ___________________________ Дата ____________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

4. Отоларинголога _____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Лікар ______________________________________________________ Підпис (печатка) ___________________________ Дата ____________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

* Примітка: КАРТКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я І РОЗВИТКУ ДИТИНИ дійсна для заповнення в усіх закладах системи освіти, охорони здоров’я, установ та закладів системи праці та соціального захисту населення України, служби у справах неповнолітніх.

Підстава: спільний наказ МОН України та АПН України від 07.07.2004 р. № 569/38, погоджено в МОЗ України, зареєстровано у міністерстві юстиції України 27 липня 2004 р. за № 931/9530

5. Невропатолога ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Лікар ______________________________________________________ Підпис (печатка) ___________________________ Дата ____________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

6. Хірурга (в разі необхідності) __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Лікар ______________________________________________________ Підпис (печатка) ___________________________ Дата ____________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

7. Медико-генетичної консультації (в разі необхідності) _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Дані логопедичного обстеження

(Загальний стан спілкування: жестами, окремими словами, фразовим мовленням; словниковий запас, граматична будова мовлення, вимова і розпізнавання звуків, читання, письмо) ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Висновок щодо наявності специфічних мовленнєвих порушень (ЗНМ, дислалія, заїкуватість, ринолалія, дизграфія, дизартрія, дислексія, ФФН) ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Логопед ___________________________ Підпис _________________________ Дата ______________________________

Результати психологічного обстеження

(Адекватність поведінки, особливості контакту, наявність інтересу до співпраці з дорослим, характеристика предметно-практичних дій, уваги, працездатності, пам’яті; здатність аналізувати предмети, виділяти суттєві ознаки, окремі частини, встановлювати схоже і відмінне, узагальнювати, здійснювати класифікацію, перенос умінь; міра самостійності, характер необхідної допомоги; здатність міркувати, встановлювати причинно-наслідкові зв’язки, робити умовиводи).

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Практичний психолог (прізвище, ім’я, по батькові)____________________________ підпис ___________ дата _______

М.П. медичної установи,

яка направляє дитину на обстеження

Головний лікар _______________________________________________ Підпис _______________________________ Дата ____________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Результати педагогічної роботи

Читання (читає букви, склади, слова, речення тексти, рівень розуміння прочитаного, переказ тексту); письмо, списування, сформованість координації рухів в системі „око-рука”; математика (рахунок прямий / зворотній, до 10, 20, 100, поняття про число, порівняння, арифметичні дії, розв’язання задач); організація роботи, проблеми в ході виконання завдань, здатність аналізу і синтезу, рекомендації.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вчитель (вихователь) (прізвище, ім’я, по батькові) ________________________________ Дата ________________

М.П. загальноосвітнього закладу

Директор (завідувач) _______________________________________________ Підпис ____________________________ Дата __________________

(прізвище, ім’я, по батькові)