Главная страница Случайная страница Разделы сайта АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?
Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже.
Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал.
Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее. ✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать». Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами! Анкилоз
Анкилоз (Ankylosis articulationis temporomandibularis) — это полное или частичное ограничение подвижности нижней челюсти, обусловленное изменениями в суставе, в отличие от контрактуры. Последняя также характеризуется полной или частичной неподвижностью сустава, развивающейся вследствие любых вне-суставных причин (воспалительные процессы, травмы, опухоли). Различают анкилозы фиброзные и костные, последние у детей составляют 95 %. Этиология. По данным Украинского центра лечения детей с заболеваниями челюстно-лицевой области, причиной анкилоза в 50 % случаев является гнойный отит, в 30 % — травма суставного отростка и суставной ямки при падении, удары в область подбородка и травмы при родах; в 20 % — поражение суставного отростка остеомиелитом (в том числе гематогенным). Несостоятельность барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического статуса новорожденных и Детей раннего возраста создают условия для накопления инфекции и развития патологического очага избирательно в зонах лучшего кровоснабжения. Такой зо-
99.3 даиолевания височно-нижнечелюстного сустава пои активного роста, а значит и хорошего кровоснабжения, является мыщелко-вый отросток. У младших детей существует большая вероятность развития костного анкилоза, что связанно с анатомическим строением ВМЧС. Приобретенный фиброзный анкилоз чаще наблюдается в подростковом и старшем возрасте. Односторонний анкилоз Жалобы детей или их родителей — на изменение конфигурации лица, иногда — хранение во сне, резко ограниченное открывание рта и невозможность нормального употребления пищи. Поскольку родители видят своего ребенка каждый день, они, к сожалению, поздно замечают ограниченное открывание рта и основная жалоба их — на невозможность кормления ребенка с помощью ложки. В анамнезе — травма, перенесенная при родах или в старшем возрасте, отит или паротит, инфекционные заболевания. Клиника. При обследовании наблюдается асимметрия лица за счет уменьшения размеров одной половины челюсти. Со стороны пораженного сустава мягкие ткани щеки пухлые, тогда как на здоровой стороне они выглядят плоскими (рис. 90). Это обусловлено тем, что один и тот же объем мягких тканей распределяется на разных плоскостях (площадь пораженной стороны меньшая, чем здоровой, за счет уменьшения высоты ветви и размеров тела нижней челюсти). Такое несоответствие иногда приводит к диагностическим ошибкам. Описаны случаи, когда хирург начинал оперировать здоровый сустав. Средняя линия подбородка и резцовая на нижней челюсти всегда смещены в сторону больного сустава (рис. 91). При бимануальной пальпации ВНЧС движения суставной головки в больном суставе отсутствуют или минимальные. Первые симптомы заболевания сустава у детей (ограниченное открывание рта, асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти, смещение подбородка в сторону больного сустава) могут возникать уже в возрасте 1-1, 5 года и постепенно прогрессировать (рис. 92—94). В области угла нижней челюсти с пораженной стороны возникает костный вырост — " шпора". Она развивается как компенсация роста челюсти книзу, так как кверху он невозможен. " Шпора" определяется и на рентгенограмме (рис. 95). Вследствие укорочения ветви, а иногда и тела нижней челюсти деформируются и зубные дуги. Резцы и клыки нижней челюсти наклоняются вперед и веерообразно расходятся, касаясь своими краями нёбной поверхности зубов верхней челюсти. Последние также наклоняются вперед и веерообразно расходятся вследствие постоянного давления языка в уменьшенном пространстве полости рта. Невозможность нормального приема и разжевывания пищи, ухода за зубами приводит к развитию гингивита, отложению зубного камня, повышенному поражению зубов кариесом. Результатом неподвижности нижней челюсти и малых ее размеров является нарушение внешнего дыхания, симптомы которого прослеживаются уже на ранней стадии заболевания. Во время сна происходит ослабление мышц языка и мягкого нёба. При этом корень языка давит на надгортанник, что вызывает нарушение дыхания, сопровождающееся храпом и пробуждением. Такие изменения создают условия для развития гипоксии в организме и требуют привлечения к акту дыхания дополнительных межреберных мышц. В свою очередь, это служит причиной деформации грудной клетки, пос- Рис. 90. Вид лица ребенка с правосторонним костным анкилозом ВНЧС Рис. 92. Попытка ребенка с анкилозом ВНЧС открыть рот с помощью пальцев (до операции) Рис. 94. Открывание рта у ребенка с анкилозом ВНЧС и микрогенией (до операции) Рис. 91. Смещение срединной линии подбородка в сторону больного сустава у ребенка с левосторонним анкилозом ВНЧС Рис. 93. Открывание рта у того же ребенка после двусторонней артропластики Рис. 95. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти ребенка с правосторонним анкилозом ВНЧС (" шпора" в области угла)
кольку молодые кости ее испытывают постоянное отрицательное давление мышц. Кроме того, нарушаются функции питания и речи. Такие дети выглядят слабыми, изможденными, раздраженными, имеют нездоровый цвет лица. На рентгенограмме (лучше сделать ортопантомограмму для сравнения изменений в обоих суставах) за счет сращения деформированных суставных поверхностей на стороне поражения сустава щель отсутствует, высота ветви челюсти снижена, ветвь более широкая, чем на здоровой стороне. В области угла обычно выявляется " шпора". Венечный отросток увеличен но высоте и имеет вид шила. Диагноз основывается на таких ведущих признаках, как: 1) невозможность открывания рта (резкое ограничение движений нижней челюсти); 2) деформация мягких тканей в области нижней челюсти с одной стороны; 3) смещение средней линии подбородка и резцовой в сторону больного сустава; 4) на рентгенограмме — отсутствие суставной щели, наличие " шпоры" в области угла челюсти со стороны поражения. Дифференциальная диагностика одностороннего анкилоза проводится с контрактурами, вторичным деформирующим артрозом. Двусторонний анкилоз Двусторонний анкилоз чаще является результатом септического заболевания или родовой травмы вследствие неудачного наложения щипцов на голову ребенка при родах. Жалобы родителей — на наличие у ребенка деформации нижней трети лица, невозможность открывания рта, затрудненное питание, нарушение дыхания и храпение во сне. Клиника. Лицо ребенка имеет вид птичьего (вследствие резкого недоразвития фронтального отдела его нижней трети; рис. 96-98). Прикус открытый, дис-тальный. Пальпаторно подвижность головок ВНЧС не определяется. Открывание рта резко ограниченное (до щелевидного). При осмотре ротовой полости — множественный кариес, воспаление слизистой оболочки десен, веерообразное расположение зубов верхней и нижней челюстей (рис. 99). Рентгенологически при двустороннем костном анкилозе патопюмоничным признаком является частичное или полное отсутствие суставной щели, наличие костной ткани, объединяющей в один конгломерат мыщелковый отросток и височную кость. Размеры ветвей и тела нижней челюсти уменьшены, определяются костные выросты в виде " шпор" в области обоих углов, венечные отростки увеличены. Общие изменения в организме те же, что и при одностороннем анкилозе ВНЧС, но более выражены. Нередко вследствие перенесенного септического состояния у ребенка может развиться анкилоз в других суставах, чаще в тазобедренном. Диагноз двустороннего анкилоза ставят на основании вышеописанных жалоб и симптомов. Дифференциальная диагностика двусторонних анкилозов должна проводиться с вторичными деформирующими артрозами, контрактурами различного генеза. Лечение костных анкилозов ВНЧС только хирургическое. Оперативное вме- Рис. 99. Веерообразное расположение резцов и клыков у ребенка с двусторонним анкилозом ВНЧС шательство проводят под общим обезболиванием, чаще используют внутривенный способ, что обусловлено ограниченностью открывания рта и невозможностью провести интубацию. В некоторых случаях предварительно накладывают нижнюю трахеостому с дальнейшей интубацией через нее (рис. 100). Принципиальные положения хирургического лечения анкилозов ВНЧС: 1) проводится сразу после установления диагноза, то есть не ждут, пока ребенок подрастет; у детей необходимо как можно раньше восстановить функцию сустава; 2) соматическое развитие ребенка зависит от нормального питания, поэтому сначала ребенку надо обеспечить условия для этого, то есть открыть рот; 3) единственным способом открытия рта является артропластика, суть которой состоит в проведении остеотомии. Последняя должна быть выполнена: а) по возможности выше (ближе к бывшему суставу); б) остеотомированные фрагменты должны быть разведены аппаратом Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
Рис. 100. Ребенок с двусторонним анкилозом ВНЧС перед основной операцией (для проведения наркоза наложена трахеосто-ма) Рис. 102. Изолирование одной из остеото-мированных поверхностей ветви нижней челюсти консервированной белочной оболочкой семенника быка у ребенка с анкилозом ВНЧС Рис. 101. Открывание рта у ребенка с анкилозом ВНЧС после артропластики (осте-отомированные поверхности разведены аппаратом Ю.Д. Гершуни) Рис. 103. Ребенок с пластмассовой прокладкой между молярами челюстей после правосторонней артропластики для проведения пассивной механотерапии в ранний послеоперационный период _ с течением времени — развитие деструктивных изменений пересаженных хряшевых и костных элементов сустава; — пересаженный метатарзальный трансплантат не имеет достаточной потенции роста; — расхождение функций плюснефалангового сустава и ВНЧС. 2 Методики, которые вместе с восстановлением движений нижней челюсти никвидируют и одностороннюю микрогению. 3. Методики, которые на первом этапе удлиняют тело нижней челюсти, а потом восстанавливают его подвижность. Они неприемлемы для детей, поскольку не отвечают главному правилу хирургии: сначала — восстановление функции (тем более такой), а потом — все остальное. Для ребенка, не имеющего возможности питаться, главное — открыть рот и восстановить подвижность нижней челюсти, а соответственно и нормальное питание. В последние годы для устранения микрогении используют методику дистрак-ционного остеосинтеза (удлинение челюсти), что основывается на принципе Г. Елизарова. По этой методике проводят остеотомию ветви челюсти с последующим ее растягиванием до 1, 5-2 см с помощью аппарата, который накладывается экстра- или интраорально. В дальнейшем ребенку нужен ретенционный аппарат на протяжении 1, 5 года. Больным после артропластики ВНЧС требуется назначение медикаментозной терапии (остеотропные антибиотики, ненаркотические анальгетики, витамины, иммуностимуляторы), механотерапии (активной и пассивной; рис. 103), массажа. Последние назначения должны выполняться как в ранний, так и в поздний послеоперационный период (на протяжении 2-3 мес). Осложнения. Они могут возникать перед операцией, во время ее и в послеоперационный период. Невозможность нормального обследования ребенка и нарушение общесоматического состояния могут задержать сроки вмешательства. При проведении наркоза могут возникать затруднения для анестезиолога, а именно — невозможность интубации через нос и рот, что обусловлено патологическим развитием дыхательных путей и невозможностью открыть рот. На этапе выполнения остеотомии мыщелкового отростка частым осложнением является повреждение верхнечелюстной артерии, расположенной возле внутренней поверхности головки мыщелкового отростка нижней челюсти. После операции у ребенка может возникать рвота как осложнение после наркоза, поэтому следует избегать положения на спине, поскольку есть угроза аспи-рационной асфиксии. Если в послеоперационный период не выполняется активная и пассивная механотерапия, операция может утратить смысл, так как за счет сращения остеотомированных раневых поверхностей возникает рецидив заболевания. Лечение больных с анкилозами в послеоперационный период должно проводиться хирургом и ортодонтом, усилия которого направлены на устранение: — веерообразного расположения зубов; — смещения центральной линии нижней челюсти в сторону больного сустава; — патологического прикуса; — микрогении и т.п. Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области Раздел 6
|