Фармакотерапия язвенной болезни

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

ДЛЯ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

№19

Тема: «Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола

«» 2007г.

Зав. кафедрой внутренних болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. В. А. Шульман.

Зав. кафедрой внутренних болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. Ю. А. Терещенко.

Составитель:

к.м.н., доцент Николаева Л. В..

Красноярск

1. Тема занятия: «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».

2. Значение изучения темы: В нашей стране показатели заболеваемости язвенной болезнью не только не имеют тенденции к снижению, но и несколько возрастают. В основном это касается осложненных форм ЯБ, болезней оперированного желудка, летальности. Так, количество желудочных кровотечений и перфораций увеличилось в 3-4 раза, частота болезней оперированного желудка – в 1, 8 раза, а послеоперационная летальность возросла с 2, 2% до 2, 8%. Последние два показателя объясняются запоздалыми хирургическими вмешательствами (количество плановых операций снизилось на 40%, неотложных – увеличилось на 100%) и увеличением числа вынужденных резекций желудка. Если в 1986-1988 гг. в хирургических стационарах доля больных с пилоростенозом составляла 18, 6%, то в последние 3 года – 84%. Кроме того, анализ качества антихеликобактерной терапии показал, что она была проведена 96% больных хирургических отделений г. Москвы, из них 24% - “двойная”, 72% - “тройная”. Однако ни у одного пациента не была произведена оценка полноты эрадикации. Таким образом, язвенная болезнь имеет большое социальное значение, что диктует необходимость ее своевременной диагностика, адекватной терапии и полноценных мер профилактики.

3.Цели занятия: на основе знаний этиологии, патогенеза, клиники язвенной болезни уметь осуществлять лечение данного распространенного заболевания и его осложнений.

Для этого необходимо знать:

а) этиологию, патогенез ЯБ;

б) клиническую картину ЯБ и его осложнений;

г) механизма действия противоязвенных препаратов;

д) современные схемы лечения ЯБ, в том числе программы эрадикационной терапии;

е) квалифицированно составлять программы лечения больных ЯБ, в зависимости от конкретной ситуации, а также своевременно определять показания для оперативного лечения.

План изучения темы.

4.1. Самостоятельная работа:

· Курация больных- 30 мин.

4.2. Исходный контроль знаний (тесты)-10 мин.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

· Разбор больных-30 мин.

· Заслушивание рефератов-10 мин.

4.4. Итоговый контроль знаний:

· Решение ситуационных задач- 20 мин.

· Подведение итогов- 5 мин.

Основные понятия и положения темы.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Современная терапия дуоденальной язвы опирается на два основных принципиальных положения: 1) «Нет хлористоводородной кислоты – нет язвы» (K. Schwartz, 1910); 2) «Нет Н.р. – нет Н.р.-ассоциированной ЯБ» (G.N.J. Tytgat, 1995).

Исходя из первого положения, необходимым условием образования язвенного дефекта в ДПК является присутствие HCl. Поэтому на протяжении многих десятилетий шел упорный поиск различных способов подавления желудочной секреции. Контроль на желудочной кислой продукцией – краеугольный камень лечения ЯБ и в настоящее время. Первоначально для купирования желудочного кислотообразования использовали различные щелочи, начиная с соды и кончая современными антацидами, содержащими гидроокись алюминия и магния. Антациды нейтрализуют HCl в полости желудка, стимулируют моторику желудка, обладают гастропротективным действием, адсорбируют пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, токсины, вирусы, купируют боль, явления ацидизма.

Наиболее активными современными антацидами являются маалокс, маалокс-70, фосфолюгель, алюгель-форте и др. Но так как антациды непосредственно не влияют на механизмы кислото-образования, а значит, и на патогенез ЯБ в целом, предотвратить развитие рецидива заболевания они не в состоянии. Поэтому в настоящее время антациды, по мнению большинства авторов, играют вспомогательную роль в лечении ЯБ, используются в качестве симптоматической терапии.

Возможные побочные эффекты антацидов:

1. Влияние на моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

2. Метеоризм и отрыжка из-за образования СО2.

3. Феномен вторичного увеличения желудочной секреции (феномен секреторной отдачи).

4. Изменение окраски кала, напоминающее мелену.

5. Системный метаболический алкалоз.

6. Накопление в организме ионов Ca, Mg, Al, Bi, Na.

7. Синдром дефицита фосфатов за счет снижения их абсорбции в кишечнике.

8. Повышение чувствительности к патогенным микроорганизмам.

9. Изменение эффекта одновременно принимаемых препаратов.

Следующим этапом в разработке ингибиторов желудочного кислотообразования явился синтез периферических М-холинолитиков. Это были первые и в течение длительного времени единственные средства, используемые для снижения желудочной секреции, которые, блокируя ацетилхолиновые рецепторы париетальных клеток, снижали объем желудочного сока и концентрацию HCl в нем. Однако антисекреторный эффект неселективных М-холинолитиков непродолжителен и сопровождается рядом побочных реакций. Этот существенный недостаток препаратов группы атропина был преодолен благодаря синтезу селективных М-холинолитиков (гастроцепин, теленцитин). Тем не менее, клинические испытания показали, что по антисекреторному эффекту селективные М-хлинолитики уступают атропину.

Сейчас периферические М-холинолитики занимают довольно скромное место в терапии ЯБ, хотя, по мнению А.А. Шептулина (1998), селективные М1(М3)-холинолитики, как и антациды, следует отнести к препаратам 1 ступени, или к базисной терапии, обеспечивающей ликвидацию болевого и диспептического синдрома.

Безусловно, крупным достижением современной антисекреторной терапии стал синтез нового класса фармакологических препаратов – блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Первый из широко известных в клинике был выпущен в 1977 г.

Благодаря использованию Н2-блокаторов, за 20 лет количество операций по поводу ЯБ уменьшилось в 8 раз (Ю.Б. Белоусов с оавт., 1993). За создание первого Н2-блокатора буримамида, развития концепции об Н2-рецепторах J. Black был удостоен Нобелевской премии.

В настоящее время известно 5 поколений Н2-блокаторов:

I – циметидин, II – ранитидин, III – фамотидин, IV – низатидин и V – роксатидин. Блокаторы IV и V поколений не имеют преимуществ перед II и III поколениями препаратов (С.И. Пименов, 2000; Я.С.Циммерман, 2000).

Сейчас лидирующее положение среди данной группы препаратов занимает фамотидин, обладающий мощным, длительным антисекреторным действием, минимальными побочными эффектами. Так, длительность антисекреторного эффекта циметидина не превышает 5-6 часов, ранидин действует 7-8 часов, фамотидин – 10-12 часов (Я.С. Циммерман, 2000).

При использовании Н2-блокаторов язвы обычно хорошо рубцуются: дуоденальные – примерно у 90% больных, желудочные – у 70-85% через 4 недели лечения, за счет снижения HCl на 85-90%, что создает оптимальные условия для заживления язвенного дефекта. Доказано, чтобы язвы зарубцевались в 100% случаев, рН в желудке должно поддерживаться на уровне выше 3, 0 в течение 18 часов в сутки (D.W.Burget et al., 1990).

«Ахиллесовой пятой» Н2-блокаторов является синдром «рикошета». Уже в ближайшие сутки после отмены препаратов уровень желудочной секреции возвращается к исходному или даже превосходит его. Это способствует развитию ранних рецидивов и осложнений заболевания. Так, уже через 1 год после окончания курса лечения рецидивирует до 80% язв. Для предотвращения синдрома «рикошета» рекомендовано проведение пролонгированного лечения ЯБ (long-term treatment). Однако на фоне поддерживающего лечения в виде непрерывного приема Н2-блокаторов язвы все равно рецидивируют у 25-40% больных. Кроме того, такое лечение сопровождается гипергастринемией, является труднодоступным, дорогостоящим. Следует отметить, что эффективность антисекреторных средств, блокирующих различные рецепторы париетальных клеток, строго индивидуальна. Это связано с тем, что у 58, 8% больных дуоденальной язвой преобладает гистаминергический тип рецепции, у 18% - холинергический, у 10, 4% - гастринергический и у 12, 8% - преобладания какого-либо типа рецепции не определяется. Поэтому 24% больных рефрактерны к действию ранитидина. Кроме того, в последнее время на основании данных суточного мониторинга интрагастральной рН доказано, что Н2-блокаторы вообще не способны обеспечивать длительное адекватное подавление кислотности желудка, а к их действию быстро развивается устойчивость (A.N.Barkun et al., 1999).

Значение ингибиторов протонной помпы в лечении ЯБ. Последними из современных антисекреторных средств были синтезированы блокаторы протонового насоса (блокаторы Н+К+-АТФазы париетальной клетки). Протоновая помпа – это ферментный белок, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток.

Первый препарат этой группы – омепразол был синтезирован в 1979 г. и официально рекомендован для клинического применения в 1988 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Риме. Помимо омепразола, в клинической практике сейчас используются пантопразол, лансопразол и блокатор протонового насоса последнего поколения – рабепразол.

Будучи производными бензимидазола, блокаторы протонной помпы (БПП) сами не оказывают ингибирующего действия на секрецию HCl (В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2001). Накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, они конвертируются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с молекулой цистеина Н+К+-АТФазы, благодаря чему тормозят активность этого фермента. Для восстановления способности секретировать соляную кислоту париетальная клетка вынуждена секретировать новый белок фермента, на что уходит около 18 часов.

БПН обладают выраженной антисекреторной активностью, которая в 2-10 раз превышает таковую у блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Это связано с тем, что БПН блокируют не рецепторный аппарат, а «кислотный» насос и поэтому эффективны независимо от преобладающего типа рецепции париетальных клеток. В целом суточная секреция HCl БПН снижается на 90%, ночная – на 88%, в то время как фамотидин подавляет кислотообразование на 68% в сутки, а ночную секрецию – на 79%.

При лечении БПП быстрее купируются болевой и диспептический синдромы, сокращаются сроки рубцевания язвы. Так, болевой и диспептический синдром исчезают к 4 дню после начала лечения БПП и только через 7-8 дней лечения фамотидином. Ко второй неделе лечения БПП рубцуются 50-70% язв, а через 4 недели – 90-100%. Кроме того, доказано, что БПП приводят к подавлению Н.р. путем угнетения уреазы бактерии и одной ее АТФазы. Помимо этого, БПП обладают синергизмом с антибактериальными препаратами (активность многих антибактериальных препаратов повышается при сдвиге рН из кислой среды в щелочную). Поэтому в состав антихеликобактерной терапии (АХТ) предпочтительней использовать БПП, чем Н2-блокаторы.

Лансопразол (превацид), пантопразол описаны как новые препараты, одобренные для клинической практики в 1995-1996 гг. Они, как и омепразол, относятся к группе бензимидазола, отличаются от последнего как химической структурой, так и биодоступностью, периодом полураспада и способностью связываться с белками плазмы. Однако их эффективность при лечении больных ЯБ существенно не отличается от эффекта омепразола. Изучение степени обсеменения СО Н.р., проведенное до и после лечения ланзаном, не позволило выявить его антихеликобактерного влияния. Вместе с тем, в составе АХТ лансопразол оказался достаточно эффективным.

Время начала действия БПП зависит от того, насколько быстро эти лекарственные препараты превращаются из неактивной формы в активную – сульфенамидную. БПП последнего поколения – рабепразол конвертируется в сульфенамидную форму быстрее, чем омепразол, лансопразол и пантопразол, что объясняет более быстрое начало его ингибирующего действия.

Рабепразол существенно отличается по фармакокинетическим свойствам от других ингибиторов протонной помпы. Его биодоступность составляет 52% (у омепразола – 35%), причем после повторного приема не возрастает, а остается стабильной. Период полураспада составляет 0, 7-1 час.

К побочным эффектам БПП относятся гипергастринемия, повышение массы обкладочных клеток, синдром «рикошета», гиперплазия ECL-клеток (карциноид). Побочные эффекты БПП связаны с субтотальным подавлением кислой желудочной секреции и проявляются, как правило, при длительном приеме препаратов.

Следует отметить, что и гипергастринемия, и повышение плотности эндокринных клеток – явления обратимые (Л.С. Циммерман, 2000).

Риск развития узелковой гиперплазии ECL-клеток становится высоким в тех случаях, когда уровень сывороточного гастрина превышает 500 пг/мл (В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2001). Однако такой уровень может иметь место при длительном применении 40 мг/сут омепразола, 80 мг пантопразола и 60 мг лансопразола. На практике необходимость приема таких высоких доз имеется лишь у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и у пациентов с тяжелым течением эрозивно-язвенного эзофагита.

Не подтвердились опасения ряда авторов о возможности развития атрофического гастрита на фоне пролонгированного приема БПН. Наблюдения за пациентами. Таким образом, распространенное среди врачей мнение о повышении риска развития злокачественных опухолей на фоне длительного приема БПП не имеет научных доказательств (В.Т.Ивашкин, А.А. Шептулин, 2001).

Следует отметить, что после отмены омепразола, как и после отмены Н2-блокаторов, возникают рецидивы ЯБ. Так, в течение 1 года после курса терапии БПП рецидив заболевания зарегистрирован у 48-67% больных. Пролонгированный прием омепразола в дозе 10 мг/сут ежедневно снижает частоту рецидивов до 19% в год, в дозе 20 мг/сут 1 раз в неделю – до 31%. Если же пациенты принимают омепразол в дозе 20 мг/сут ежедневно в течение 5, 5 лет, рецидивы ЯБ встречаются редко.

В заключение следует согласиться с мнением Я.С. Циммермана (2000), который считает, что, несмотря на почти тотальную блокаду кислотообразования в желудке и почти 100% рубцевание язвенного дефекта, Н2-блокаторы и БПП не способны предотвратить развитие рецидивов заболевания в течение года. А значит, пути использования в терапии ЯБ только антисекреторных препаратов оказался тупиковым, а возможности Н2-блокаторов и БПП в лечении ЯБ на сегодняшний день в основном исчерпаны.

Необходимы принципиально новые подходы к концепции в терапии заболевания. Одним из таких подходов стал поиск путей реализации второй формулы: «Нет Н.р. – нет Н.р.-зависимой ЯБ», то есть полной эрадикации Н.р. из СОЖ и ДПК.