Почки, их развитие, анатомия, топография. Строение нефрона. Аномалии развития почек.

Почка, геп (греч. nephros), — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Почка бобовидная, темно-крас­ного цвета, плотной консистенции. Размеры почки у взрослого человека следующие: длина 10—12 см, ширина 5—6 см и толщи­на 4 см. Масса почки колеблется от 120 до 200 г. Поверхность почки у взрослого человека гладкая. Различают более выпук­лую переднюю поверхность, fades anterior, и менее выпуклую заднюю поверхность, fades posterior, верхний конец (полюс), extremitas superior, и нижний конец, extremitas inferior, а также выпуклый латеральный край, margo lateralis, и вогнутый меди­альный край, margo medialis. В среднем отделе медиального края имеется углубление — почечные ворота, hiluni rend-lis [renale]. В почечные ворота вступают почечная артерия и нервы, выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические со­суды. Указанные образования объединяют в так называемую по­чечную ножку. Почечные ворота переходят в обширное углубле­ние, вдающееся'в вещество почки и называемое почечной пазухой, sinus renalis. Стенки почечной пазухи образованы почечными сосочками и выступающими между ними участками почечных столбов. В почечной пазухе находятся малые и боль шие почечные чашки, почечная лоханка, кровеносные и лимфа­тические сосуды, нервы и жировая ткань. Топография почек. Почки расположены в поясничной области (regio lumbalis) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Верхние концы почек приближены друг к другу до 8 см, а нижние концы отстоят друг от друга на 11 см. Продольные оси правой и левой почек пересекаются под углом, открытым книзу. Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний ко­нец левой почки лежит на уровне верхнего края III поясничного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины. По отношению к ребрам почки располагаются следующим образом: XII ребро пересекает заднюю поверхность левой почки почти на середине ее длины, а правую — примерно на границе ее верхней и средней третей. Имеются индивидуаль­ные особенности топографии почек. Различается высокое и низ­кое их расположение. У женщин в 11 % случаев нижний конец обеих почек касается гребня подвздошных костей.

Почки находятся в сложных взаимоотношениях с соседними органами (рис. 1). Задняя поверхность почки вместе с ее обо лочками прилежит к диафрагме, квадратной мышце поясницы, поперечной мышце живота и большой поясничной мышце, кото­рые образуют для почки углубление — почечное ложе. Верхний конец почки соприкасается с надпочечником. Передняя поверх­ность почек на большем своем протяжении покрыта листком париетальной брюшины и соприкасается с некоторыми внутрен­ними органами. К верхним двум третям передней поверхности правой почки прилежит печень, а к нижней трети — правый изгиб ободочной кишки. К медиальному краю правой почки при­лежит нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность левой почки в верхней трети соприкасается с желуд­ком, в средней — с поджелудочной железой, а в нижней — с петлями тощей кишки. Латеральный край левой почки при­лежит к селезенке и левому изгибу ободочной кишки. Нормаль­ное топографическое расположение почек обеспечивается ее фик­сирующим аппаратом, к которому относятся почечное ложе, почечная ножка, оболочки почки (особенно почечная фасция). Большое значение имеет внутрибрюшное давление, поддерживае­мое сокращением мышц брюшного пресса.

Оболочки почки. Почка имеет несколько оболочек. Она по­крыта тонкой пластинкой — фиброзной капсулой, capsula fibrosa, которая может быть легко отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается значительной толщины жи­ровая капсула, capsula adiposa, проникающая через почечные ворота в почечную пазуху. Она наиболее выражена на задней поверхности почки, где образуется своеобразная жировая по­душка— о ко л о п о ч еч н о е жировое тело, corpus adipo-sutn pararendle. При быстром уменьшении толщины жировой капсулы почка может стать подвижной (блуждающая почка).

Кнаружи от жировой капсулы почка охватывается (в виде открытого книзу мешка) почечной фасцией, fascia rendlis, со­стоящей из двух листков — предпочечного и позадипочечного. Предпочечный листок почечной фасции покрывает спереди левую почку, почечные сосуды, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и продолжается впереди позвоночника на правую почку. Позади почечный листок почечной фасции слева и" справа при­крепляется к боковым отделам позвоночного столба. Нижние края пред- и позадипочечного листков почечной фасции не соеди­нены между собой. Почечная фасция посредством тяжей волок­нистой соединительной ткани, которые пронизывают жировую капсулу, соединяется с фиброзной капсулой почки. Впереди от предпочечного листка почечной фасции находится париетальная брюшина.

Строение почки. Вещество почки на разрезе неоднородно (рис. 2). Оно состоит из поверхностного слоя толщиной от 0, 4 до 0, 7 см и глубокого слоя толщиной от 2 до 2, 5 см, представленно­го участками, имеющими форму пирамид. Поверхностный слой образует корковое вещество почки темно-красного цвета, состоя­щее из почечных телец, проксимальных и дистальных канальцев нефронов. Глубокий слой почки более светлый, красноватого цвета, представляет собой мозговое вешество, в котором распо­лагаются нисходящие и восходящие части канальцев (нефро­нов), а также собирательные трубочки и сосочковые канальцы. Корковое вешество почки, cortex renalis, не только форми­рует ее поверхностный слой, но и проникает между участками мозгового вещества почки, образуя так называемые почечные столбы, columnae renalis. Корковое вещество почки не гомоген­но, а состоит из чередующихся более светлых и темных участ­ков. Светлые участки конусовидные и являются как бы лучами, отходящими от мозгового вещества почки в корковое, — лучи мозгового вещества, radii medullares. Они составляют лучистую часть, pars radiata, в которой располагаются прямые почечные канальцы, продолжающиеся в мозговое ве­щество почки, и начальные отделы собирательных трубочек. Тем­ные участки коркового вещества почки получили название свернутой части, pars convoluta. В них находятся почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных канальцев.

Мозговое вещество почки, medulla renalis, в отличие от кор­кового не образует сплошного слоя, а имеет на продольном раз­резе органа вид отдельных треугольной формы участков, отгра­ниченных друг от друга почечными столбами. Эти участки по­лучили название почечных пирамид, pyramiid.es renales, которых насчитывается в почке от 10 до 15. Каждая почечная пирамида имеет основание, basis pyramidis, обращенное к корко­вому веществу, и верхушку в виде почечного сосочка, papilla re­nalis, направленного в сторону почечной пазухи. Почечная пира­мида состоит из прямых канальцев, образующих петлю нефро-на, и из проходящих через мозговое вещество собирательных трубочек, которые постепенно сливаются друг с другом и обра­зуют в области почечного сосочка 15—20 коротких сосочко-вых протоков, ductus papillares. Последние открываются на поверхности сосочка сосочковыми отверстиями, foramina papilla-ria. Благодаря наличию этих отверстий вершина почечного со­сочка имеет как бы решетчатое строение и называется решет­чатым полем, area cribrosa.

Особенности строения почки и ее кровеносных сосудов поз­воляют подразделить вещество почки на 5 сегментов: верхний, segmentum superius, верхний передний, segmentum anterius superius, нижний передний, segmentum anterius inferius, нижний, segmentum inferius, и задний, segmentum posterius. Каждый сегмент объединяет 2—3 почечные доли. Одна почечная доля, lobus renalis, включает почечную пирамиду с прилежащим к ней корковым веществом почки и ограничена междольковыми арте­риями и венами, залегающими в почечных столбах. Каждая по­чечная доля в корковом веществе состоит из примерно 600 кор­ковых долек. Корковая долька, lobulus corticdlis, состоит из одной лучистой части, окруженной свернутой частью, и огра­ничена соседними междольковыми артериями и венами.

Структурно-функциональной единицей почки является не-фрон, nephron, который состоит из капсулы клубочка, cflpsula glomerularis (капсула Шумлянского—Боумена), имею­щей форму двустенного бокала, и канальцев. Капсула охваты­вает клубочковую капиллярную сеть, в результате формируется почечное (мальпигиево) тельце, corpusculum rendle (рис. 3). Капсула клубочка продолжается в проксимальный извитой каналец, tubulus contortus proximalis. За ним сле­дует петля нефрона, dnsa nephroni [nephrica] (петля Ген-ле), состоящая из нисходящей и восходящей частей. Петля неф­рона переходит в дистальный извитой каналец, tubulus contortus distalis, впадающий в собирательную трубочку, tubulus renalis colligens. Собирательные трубочки продолжаются в сосочковые протоки. На всем протяжении ка­нальцы нефрона окружены прилегающими к ним кровеносными капиллярами (рис. 4).

Около 80 % нефронов имеют расположенные в корковом ве­ществе почечные тельца и относительно короткую петлю, спус­кающуюся лишь в наружную часть мозгового вещества. При­мерно 1 % нефронов полностью располагается в корковом ве­ществе почки. Все это корковые нефроны. У остальных 20 % нефронов почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы канальцев находятся в корковом веществе на границе с мозго­вым, а их длинные петли спускаются в мозговое вещество — это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

В почке имеется около миллиона нефронов. Длина канальцев одного нефрона колеблется от 20 до 50 мм, общая длина всех канальцев в двух почках составляет около 100 км.

Каждый почечный сосочек на верхушке пирамиды охватывает воронкообразная малая почечная чашка, calix renalis minor. Иногда в одну малую почечную чашку обращено несколько (2—3) почечных сосочков. Из соединения двух-трех малых по­чечных чашек образуется большая почечная чашка, calix renalis major. При слиянии друг с другом двух-трех больших почечных чашек образуется расширенная общая полость — почечная ло­ханка, pelvis renalis, напоминающая по форме уплощенную во­ронку. Постепенно суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почки переходит в мочеточник. Малые и большие почеч­ные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют моче-выводящие пути.

Различают три формы образования почечной лоханки: эм­бриональную, фетальную и зрелую. При первой форме большие почечные чашки не выражены, поэтому малые почечные чашки непосредственно впадают в почечную лоханку. При второй форме имеющиеся большие почечные чашки переходят в мочеточник, а лоханка не сформирована. При третьей форме наблюдается обычное число малых почечных чашек, которые впадают в две большие почечные чашки; последние переходят в почечную ло­ханку, откуда начинается мочеточник. По форме почечная ло­ханка бывает ампулярной, древовидной и смешанной (рис. 5).

Стенки лоханки, больших и малых почечных чашек имеют одинаковое строение. В стенках различают слизистую, мышеч­ную и наружную адвентициальную оболочки. В стенках малых почечных чашек, в области их свода (начальной части), гладко мышечные клетки образуют кольцеобразный слой — сжиматель свода. К этому участку стенки малых почечных чашек близко прилежат нервные волокна, кровеносные и лимфатические со­суды. Все это и составляет форникальный аппарат почки, роль которого заключается в регулировании количества мочи, выводи­мой из почечных канальцев в малые почечные чашки, создании препятствия обратному току мочи и поддержании внутрилоханоч-ного давления.