Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Медициналық симуляцияның сценарийі
|
|
Клиникалық жағ дай: «Ө ткізгіштіктің бұ зылуы (2 дә режелі АВ бө геме (блокада)) жә не оны жү ргізу тактикасы»
Ситуациялық есеп: Сіз – Қ КО-ң 4-ші кардиологиялық бө лімшенің дә рігер кардиологсыз. Бө лімшеге 77 жасар ер адам тү сті.
Ø Анамнез жинап науқ асты қ арауды жү ргізің із
Ø Лабораторлық, аспапты зерттеу ә дістерінің нә тижесін талдаң ыз
Ø Диагнозды қ ұ растырың ыз
Ø Науқ астың жү ргізу тактикасын анық таң ыз
Қ орытынды нә тиже (outcomes):
Ø Науқ асты сұ рау мен физикалық тексеруді жү ргізу
Ø Жү рек қ ызметінің ырғ ағ ы мен ө ткізгіштігінің бұ зылуының диагностикасы
Ø ЭКГ-ң регистрациясы мен интерпретациясы
Ø Ырғ ағ ы мен ө ткізгіштігінің бұ зылуы бар науқ асты жү ргізу тактикасы
Бейімделген ә ртіске (науқ асқ а) арналғ ан сценарийдің мә тіні жә не оның рө лінің сипаттамасы:
Шағ ымы: алдын ала белгілері жоқ кенеттен болатын қ ысқ а уақ ытты есінен талу эпизодтарына, жалпы ә лсіздікке, бас айналуына, жү рек соғ ысының ө згеруіне, иррадиациясы жоқ, 150 м ара-қ ашық тық та жү ргенде пайда болатын, тыныштық та басылатын тө с артындағ ы қ ысатын ауру сезімінің ұ стамаларына.
| Сұ рақ тың мә ні | Ә ртіске арналғ ан сұ рақ тың формулировкасы | Жауабы |
| Есінен талу эпизодтары | Эпизодтардың ұ зақ тығ ы қ андай | Есінен талу эпизодтары 2-3 минуттай созылады |
| Есінен талу ұ стамасы немен бірге ө теді? | Есінен талу ұ стамалары тырысулар, аузынан кө піріктің бө лінуімен, ық тиярсіз зә р жіберуімен бірге ө тті ме | Тырысулар, аузынан кө піріктің бө лінуімен ық тиярсіз зә р жіберуі бірге болғ ан жоқ |
| Естен талудың себебі дә рі дә рмек қ абылдаумен байланысты ма? | Естен талудаң бұ рын дә рі дә рмектерді қ абылдады ма? | Бірінші рет ұ стама 20 мг анаприлин қ абылдағ ан соң пайда болды; ал кейінгі реттерде - ешкандай дә ріні қ абылдағ ан жоқ. |
| Жү рек тұ сындағ ы ауру сезімінің сипаттамасын нақ тылау | Ауру сезімінің сипаттамасы қ андай: басатын, кү йдіретін, қ ысатын, шаншитын? | Ауру сезімі қ ысатын (кеудесіне жұ дырығ ын қ ойып кө рсетеді) жә не кү йдіретін сипатта болады |
| Ауру сезімінің ұ зақ тығ ы | Ауру сезімі қ анша уақ ытқ а созылады? | 15 минуттай |
| Ауру сезімінің шақ ыруы | Ауру сезімің не шақ ыртады? | кү штеме кезінде пайда болады |
| Ауру сезімінің иррадиациясы | Ауру сезімі қ ай жерге беріледі, таралады? | Ешқ айда берілмейді |
| Ауру сезімі немен басылады | Ауру сезімін басу ү шін не қ абылдадың ыз? | Ауру сезімі тыныштық жағ дайда басылады |
Анамнезінде: 2 ай ішінде ү ш рет есінен талғ ан, бұ рын жү рек соғ ысының бұ зылуы анық талынғ ан, осығ ан байланысты эпизодты тү рде анаприлин қ абылдағ ан, бірақ ә сері болмағ ан; жалпы ә лсіздік, бас айналу пайда болды.
Алғ ашқ ыда кү штеме кезінде тө с артында пайда болғ ан ауру сезімі 3 жыл бұ рын байқ алынғ ан, тексерілмеген, емделмеген. Сонғ ы айларда тө с артындағ ы ауру сезімі бұ рынғ ымен салыстырғ анда азырақ кү штеме кезінде пайда бола бастағ ан. Кезекті болғ ан есінен талу эпизодынан кейін госпитализацияланғ ан. Невропатологтың диспансерлік есебінде тұ рмайды, ешқ андай дә рілерді қ абылдамайды.
Қ арап тексергенде: бойы 173 см, салмағ ы 80 кг. Дене бітімі гиперстениялық. Перифериялық ісіну жоқ. ТАЖ 18 рет минутына, сырылдар жоқ. Жү рек: сол жақ шекарасы – сол бұ ғ анаорталық сызығ ы бойында, оң – тө стің оң қ ыры бойымен, жоғ арғ ы - III қ абырғ аның тө менгі қ ырымен. Жү рек тондары тұ йық талғ ан, шуылдар жоқ. ЖСЖ 46 рет минутына, ерте (преждевременные) жиырулар естіледі (минутына 6-ғ а дейін), АҚ 130/80 мм с.б. Іші жұ мсақ, ауру сезімсіз, бауры ұ лғ аймағ ан.
ЭКГ
Холтер бойынша ЭКГ-ң тә уіліктік мониторингісі: синусты ырғ ақ, ЖСЖ кү ндіз 42-117/мин. (орташа 58/мин.), ЖСЖ тү нде 35-64/мин. (орташа 50/мин.). Қ арыншалық политопты экстрасистолия - барлығ ы 2130; қ арыншаү сті экстрасистолия - барлығ ы 847. Максимальді паузасы 3, 2 с болғ ан 2 типті II дә режелі (2: 1 и 3: 1) АВ бө геменің тұ рақ ты емес (преходящие) эпизодтары тіркелген. ST-T анализі: сол кеуде тармақ тарында ST сегментінің 0.2 мВ депрессиясы, ауру сезімі болғ ан уақ ытта тіркелген.
ЭХОКГ: Аорта кең еймеген, склерозданғ ан. КДРсқ – 5, 5 см КСРсқ - 3, 5 см, Тзслж – 1, 2 см, Тмжп-1, 1 см. КДРоқ – 2, 6 cм. Гипокинезия аймақ тары анық талынбағ ан, ФВсқ -57%, дельта S- 28%.
| ЖҚ А | ЖЗА | Биохимиялық анализ |
| эритроциттер 3, 8х1012/л гемоглобин 140 г/л ТК 1, 05 лейкоциттер 8, 6х109/л с/я 68% т/я – 2% эозинофилдер 2% лимфоциттер 24% моноциттер 4% ЭТЖ 8 мм/сағ. | кө лемі 100, 0 мл, салыстырмалы тығ ыздығ ы – 1020, тү сі – сары, лейкоциттер– 2-3 к/а. | Глюкоза – 5, 3 ммоль/л Холестерин 6, 7 ммоль/л ТТЛП – 3, 5 ммоль/л ЖТЛП – 0, 4 ммоль/л Триглицеридтер – 2, 8 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Зә р қ ышқ ылы – 360 мкмоль/л |
Бағ алау парағ ы (check-list)
«Ө ткізгіштіктің бұ зылуы (2 дә режелі АВ бө геме) жә не оны жү ргізу тактикасы»
клиникалық жағ дай бойынша
Тапсырушының коды: _______________________ Емтихан кү ні _____________________________
Емтихан қ абылдаушы: __________________________________________________________
| № | Қ адамдарды бағ алау критерийлері | Баллмен бағ алау | |||
| Дұ рыс Орындады | Ескертулермен орындады | Орындай алмады | |||
| Шағ ымдар мен анамнез жинау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Аурудың симптомдарын детализациялау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Физикалық тексеру | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Қ ан тамыр жү йесін зерттеп қ арау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| МЭС бойынша салыстырмалы диагноз жү ргізу | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Алдын ала қ ойылғ ан диагнозды қ ұ ру жә не негіздеу | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Аспапты зерттеу жоспарын тағ айындау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Лабораторлы зерттеу жоспарын тағ айындау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| ЭКГ-ң нә тижесін интерпретациялау | 2, 0 | 1, 0 | |||
| ЭКГ-ң тә уіліктік мониторингісінің нә тижесін интерпретациялау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| ЭхоКГ –ң нә тижесін интерпретациялау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Жалпы қ ан мен зә р анализдерін интерпретациялау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Биохимиялық анализдерді интерпретациялау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Клиникалық диагнозды негіздеу мен тұ жырымдау | 2, 0 | 1, 0 | |||
| Емдеу тактикасын анық тау | 2, 0 | 1, 0 | |||
| Қ азіргі нақ ты жағ дайдағ ы науқ астың дә рілік терапиясын анық тау | 1, 0 | 0, 5 | |||
| Емнің эффективтілігінің критерийлері | 1, 0 | 0, 5 | |||
| БАРЛЫҒ Ы | |||||
«Ө ткізгіштіктің бұ зылуы (2 дә режелі АВ бө геме) жә не оны жү ргізу тактикасы»
клиникалық жағ дай бойынша жауаптар эталоны
| № | Қ адамдарды бағ алау критерийлері | |
| Шағ ымдар мен анамнез жинау | Тә ртіппен жә не жү йелі жү ргізілген | |
| Аурудың симптомдарын детализациялау | Ауру сезімінің сипатын, жү рек жұ мысының ырғ ағ ының бұ зылысын, шағ ымдарының, синкопальді эпизодтардың пайда болу жағ дайларын, дә рілерді қ абылдауын анық тайтын сұ рақ тар қ ойылғ ан. | |
| Физикалық тексеру | Дене салмағ ының жоғ арлағ аны анық талынғ ан, перифериялық ісінуге зерттеу жү ргізілген | |
| 4. | Қ ан тамыр жү йесін зерттеп қ арау | ЖСЖ, пульс, АҚ -ды ережелер сақ тай отырып ө лшенген. Жү ректің салыстырмалы шекаралары анық талды, жү рек аускультациясы жасалынды |
| МЭС бойынша салыстырмалы диагноз жү ргізу | Есінен талу эпизодтарда тырысулар, аузынан кө піріктің бө лінуі немесе ық тиярсіз зә р жіберуі бірге болғ ан жоқ. «Д» есепте невропатологта тұ рмағ ан, бақ ылаусыз тү рде антиаритмиялық дә рілерді қ абылдамайды. Анамнезінде жү ректің ауруы бар Есінен талу эпизодтары жү рек аурымен байланысты мү мкін, ЭКГ жасарту қ ажет. | |
| Алдын ала қ ойылғ ан диагнозды қ ұ ру жә не негіздеу | Науқ астың есінен талу эпизодтары ырғ ағ ының бұ зылысымен жалпы ә лсіздіктің кү шеюімен жү реді. Науқ астың 150 м ара-қ ашық тық та жү ргенде пайда болатын жү рек тұ сындағ ы ауру сезімі, тексеріп қ арауда: брадикардия 46 рет мин, ерте жиырылулармен ү зілетің жү рек ырғ ағ ы – мә ліметтерін ескере отырып алдын алу диагнозы: МЭС эпизодтарымен болатын ө ткізгіштіктің бұ зылысы. Оның негізгі себебі ЖИА. Кернеу стенокардиясы III ФК. Ырғ ақ тың бұ зылысы (экстрасистолия). | |
| Аспапты зерттеу жоспарын тағ айындау | ЭКГ, ЭХОКГ, Холтер бойынша ЭКГ-ң тә уіліктік мониторингісі, КАГ | |
| Лабораторлы зерттеу жоспарын тағ айындау | 1. Қ анның кең анализі; жалпы зә р анализі. 2. Қ БХА: мочевина, креатинин, глюкоза 3. Липидті профиль, зә р қ ышқ ылы | |
| ЭКГ-ң нә тижесін интерпретациялау | 2 дә режелі Мобитц II АВ бө гемесі. ЖЭО солғ а ығ ысуы. ГШСА толық бө гемесі. | |
| ЭКГ-ң тә уіліктік мониторингісінің нә тижесін интерпретациялау | Анық талынғ ан: - ырғ ақ тың бұ зылысы: қ арыншалық политопты жә не қ арыншаү сті экстрасистолия; - ө ткізгіштіктің бұ зылысы: максимальді паузасы 3, 2 с болғ ан II дә режелі (2: 1 и 3: 1) АВ бө геменің эпизодтары; коронарлы қ ан айналымның бұ зылысы: сол кеуде тармақ тарында ST сегментінің 0.2 мВ депрессиясы | |
| ЭхоКГ –ң нә тижесін интерпретациялау | Аорта склероздалғ ан. Оң жә не сол қ арыншалардың ө лшемі ұ лғ аймағ ан. Сол қ арыншаның гипертрофиясы. Гипокинезия аймақ тары анық талынбағ ан. Миокардтың жиырылу қ абілеті аздап тө мендеген. | |
| Жалпы қ ан мен зә р анализдерін интерпретациялау | Кө рсеткіштері қ алыпты | |
| Биохимиялық анализдерді интерпретациялау | Дислипидемия (холестерин, триглицеридтер, ТТЛП дең гейі жоғ арлағ ан, ЖТЛП - тө мендеген) | |
| Клиникалық диагнозды негіздеу мен тұ жырымдау | ЖИА. Кернеу стенокардиясы III ФК. Ө ткізгіштіктің бұ зылысы: II дә режелі АВ бө геме (2: 1 жә не 3: 1 эпизодтарымен), Морганьи-Эдамс-Стокс синдромы. Ырғ ақ тың бұ зылысы: қ арыншалық жә не қ арыншаү сті экстрасистолия. ЖЖ 1, (NYHA бойынша) 2ФК | |
| Емдеу тактикасын анық тау | Симптомды, 3 с-тан ұ зақ паузасы бар 2 дә режелі АВ бө геме (МЭС эпизодтарымен) - тұ рақ ты тү рде ырғ ақ жү ргізуші инплантациясына кө рсеткіш болып табылады (ұ сыныстардың 1 классы). | |
| Қ азіргі нақ ты жағ дайдағ ы науқ астың дә рілік терапиясын анық тау | ЭКС имплантациясына дейінгі уақ ытқ а антиангинальді терапияны тағ айындау қ ажет (ұ зақ ә серлі нитраттар, аспирин). | |
| Емнің эффективтілігінің критерийлері | ЭКС имплантациясы есінен талудың жойылуына, жалпы ә лсіздіктің, бас айналудың азаюына немесе жойылуына, стенокардия ұ стамаларының пайда болу табалдырығ ының жоғ арлауына ә келу керек. Экстрасистолалар саны азаюы мү мкін, себебі олардың бір бө лігі алмастырушы сипатта болуы мү мкін. |
|
|