Лекция №5.

Микозы - группа инфекционных заболеваний, вызванных патогенными (болезнетворными) грибами.
ЭТИОЛОГИЯ
Патогенные грибы многочисленны и разнообразны. Они поражают человека и животных, некоторые из них являются монопатогенными. В настоящее время известно несколько сотен грибов, опасных для человека. Патогенные грибы, их роды и виды распределяются в различных семействах, подклассах и классах грибов. Среди грибов встречаются одноклеточные и многоклеточные. Размеры и форма клеток варьируются в зависимости от среды обитания и возраста. Размножение грибов осуществляется делением, прорастанием, почкованием клетки и многообразным спороношением. Споры у грибов являются средством размножения и распространения во внешней среде. Со споруляцией (образованием спор) связана жизненная активность, а у некоторых - болезнетворные свойства. Споры грибов, бедные водой, устойчивы к высыханию и солнечной радиации, легко и быстро поступают во внешнюю среду, инфицируют людей и животных при дыхании. Большое значение споры имеют в формировании аэрогенной сенсибилизации населения в густонаселенных регионах, неблагоустроенных жилищах, производственных помещениях и т. д.

Грибы проникают в организм различными путями. Первичный очаг локализуется в области входных ворот. Для некоторых микозов входными воротами являются органы дыхания, но большинство грибов попадают в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки (травмы, ушибы, порезы и т. д.). Развитию микозов способствует частое увлажнение кожи. Предрасполагающими к развитию микозов факторами являются хронические заболевания, длительное применение антибактериальных средств, стероидная терапия, оставление на длительное время в организме катетеров, недостаточность иммунной системы, лейкемия, злокачественные опухоли, лечение цитостатиками, облучение, гормональные и обменные нарушения.

В развитии грибковых заболеваний условно выделяют несколько периодов. Сразу же после внедрения гриба наступает инкубационный период, продолжительность которого может быть от одной недели до нескольких месяцев. Далее следует период предшественников, не отграниченный четко при некоторых микозах. Без соответствующей терапии некоторые микозы могут проявляться в течение всей жизни больного. Летальный исход наблюдается при глубоких септикопиемических формах и при поражении жизненно важных органов. После внедрения в организм человека большинство грибов развиваются в месте входных ворот: в коже, слизистых оболочках, мягких тканях, в органах дыхания, желудочно-кишечном тракте, мочеполовой системе. Некоторые грибы из первичного очага мигрируют в лимфатические узлы, кроветворные органы, печень и селезенку, где могут размножаться. Способность грибов распространяться гематогенно приводит к микотическому поражению центральной нервной системы, суставов, костей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления микозов разнообразны. По течению они подразделяются на острые и хронические, поверхностные и глубокие, очаговые и распространенные. В настоящее время регистрируются грибковые сепсисы и пиемии с диссеминацией (распространением и проникновением) возбудителя в различные органы и ткани (вторичные поражения). Различают следующие группы микозов: кератомикозы, дерматомикозы, кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидный микоз, гистоплазмоз, плесневые микозы, споротрихоз, редкие микозы (риноспоридиоз, хромомикоз).

Кератомикозы
При кератомикозах поражаются самые поверхностные участки рогового слоя и кутикула волос. Воспалительные изменения в нижележащих отделах слабо выражены или отсутствуют.
Разноцветный лишай (отрубевидный лишай) - грибковое заболевание, характеризуется располагающимися на поверхности кожи преимущественно верхней части туловища пятнами коричневого и белого цвета. Очаги обычно не сопровождаются воспалением и хорошо ограничены от прилежащих участков. Заболевание чаще всего распространяется в тропических зонах и странах с высокой влажностью воздуха. Болеют преимущественно молодые люди и дети. Заболевание контагиозно, но развивается при наличии предрасположенности. Предрасполагающими факторами могут быть повышенная потливость, изменение химического состава пота, себорея, пониженное питания.
На коже появляются желтовато-розовые невоспалительного характера пятна, которые быстро принимают коричневую окраску. Очаги сначала мелкие, увеличиваются за счет периферического роста и располагаются вокруг волосяных фолликулов на коже шеи, груди, живота, спины, у детей - часто на волосистой части головы (волосы в процесс не вовлекаются). Поверхность очагов шелушится. Мелкие чешуйки напоминают отруби. В условиях влажного климата очаги быстро распространяются, сливаются и захватывают кожу лица, конечностей, паховые складки. После отшелушивания возникает псевдоахроматия - нормально пигментированные участки на фоне загоревшей кожи. Течение хроническое, склонное к рецидивам. Какие-либо ощущения (зуд, жжение) отсутствуют. Заболевание склонно к рецидивированию. Пьедра - заболевание кутикулы волос, характеризуется образованием на волосе узелков белого или черного цвета (белая пьедра, черная пьедра). Заражение происходит при пользовании одеждой, бельем и предметами личной гигиены больного (расчески, повязки, головные уборы). Развитию заболевания способствует повышенная влажность, нарушение целости кутикулы волос, использование воды для мытья головы из непроверенных водоемов, смазывание волос молоком и льняным маслом. Заболевание протекает хронически. На поверхности волос появляются мелкие, очень плотные узелки белого или черного цвета, которые имеют овальную или неправильную форму. Поражается только стержень волоса, но обламывания его не происходит.

Дерматомикозы
Дерматомикозы подразделяются на эпидермофитию, трихофитию, микроспорию и микозы стоп. Общим клиническим признаком является формирование кольцевидных розоватых очагов на коже с беловатым центром и краевым импетиго. Пораженные волосы беловато-серые, ломкие. Ногтевые пластины деформированы, утолщены, крошатся. Околоногтевые валики припухшие, воспалены. Могут развиться висцеральные, септикопиемические и аллергические формы. Без лечения дерматомикозы тянутся годами. Болеют люди всех возрастов, животные, птицы.
Эпидермофития - микоз крупных складок кожи, с редким вовлечением в патологический процесс ногтевых пластинок и кожи стоп. Встречается повсеместно. Возбудителем является Эпидермофитон. Заражение происходит при пользовании предметами, поверхность которых загрязнена чешуйками от больного данным микозом, плохо дезинфицированными суднами, клеенками, термометрами и т. д. При локализации микоза на стопах - в банях и других местах общественного пользования, где ходят босиком. Особенностью заболевания является некоторый андротропизм, так как болеют чаще мужчины. Способствует развитию заболевания влажная среда и повышенное потоотделение. Поражается кожа в крупных складках тела (паховые, ягодичные, подмышечные, под молочными железами, реже межпальцевые). Это воспалительного характера пятна красного или красно-коричневого цвета, хорошо отграничены от окружающей кожи, округлые, сливаются друг с другом. По периферии пятна имеют хорошо выраженный сплошной валик, состоящий из пузырьков, мелких пустул и чешуек. Течение сначала острое, а при отсутствии лечения переходит в хроническое.
Микозы стоп - обычно хронически протекающие микозы с преимущественной локализацией высыпаний в межпальцевых складках и на коже стоп, частым поражением ногтевых пластинок. Возбудителем являются дерматофиты Трихофитон и другие, а также плесневые грибки. Распространенность повсеместная. Заражение происходит чаще в местах общественного пользования: бани, душ, ванны, бассейны, пляжи, спортивные залы, и через обувь, зараженную дерматофитами. Предрасполагающими факторами являются условия повышенной и пониженной влажности, функциональные нарушения деятельности сосудов нижних конечностей, микротравмы, плоскостопие, длительное пользование резиновой обувью, снижение иммунитета. Трихофития - грибковое заболевание кожи и ее придатков, обусловленное антропофильными, зоофильными и геофильными Трихофитонами. Распространенность повсеместная. Источником являются больные люди и животные с поверхностной и хронической трихофитией. Инфицирование осуществляется путем непосредственного контакта или через предметы обихода. На гладкой и волосистой части кожи головы появляются кольцевидные, шелушащиеся, реже гнойничковые поражения.
При нагноительной форме поражения волосистой части головы очаги воспаления обычные, ярко-красного цвета, мягкой консистенции, с гнойным содержимым.
Микроспория - микоз кожи, волос, иногда ногтей, обусловленный различными видами грибов рода Микроспорум. Выделяют антропофильные, зоофильные и геофильные микроспорумы. Заражение происходит контактно-бытовым путем. Источник инфекции больной человек, кошки, собаки. Болеют в основном дети. Важное значение имеют микротравмы кожи, где грибы начинают быстро развиваться.Очаги поражения локализуются на волосах и гладкой коже, имеют различные размеры, могут сливаться в гирлянды. Пораженные волосы серовато-белые с чехлом в основании, легко извлекаются. На туловище поражены пушковые волосы. Иногда встречаются гнойничковые формы.

Кандидомикоз
Истинными возбудителями кандидомикозов являются дрожжеподобные грибы рода Кандида. Грибы поражают кожу, слизистые оболочки, различные органы и ткани организма человека, нередко являясь причиной развития осложнений при нерациональной антибактериальной терапии. Возрастной фактор играет важную роль, так как дети раннего возраста и престарелые лица поражаются чаще. Кандидомикоз распространен повсеместно. Патогенетическими факторами могут быть гипотиреоз, гипопаратиреоз, нарушения углеводного обмена, связанные со снижением функции поджелудочной железы, нарушения кровообращения конечностей, аллергические изменения стенок сосудов различных тканей и органов, гипо- и авитаминозы, дисбактериоз, функциональные нарушения вегетативной нервной системы, гормональные нарушения и связанные с ними болезни обмена веществ, травматические повреждения кожи и слизистых оболочек.
Интертригинозное поражение кожи стоп и кистей начинается с появления пузырьков, после вскрытия которых образуются эрозии с воспалительным красным ободком по периферии. Больные нередко предъявляют жалобы на зуд, жжение, умеренную болезненность в зоне поражения. Без соответствующего лечения заболевание может длиться годами. Характерными симптомами является локализация патологического процесса в межпальцевых складках, беловатый оттенок очагов, крупнопластинчатое отторжение поврежденного эпидермиса, блестящая " сальная" поверхность эрозированных участков, трещины и эрозии в глубине межпальцевых складок.
Паронихии и онихии - поражение мягких тканей околоногтевого валика и ногтевой пластинки сопровождают друг друга, являясь этапами одного процесса. Заболевание начинается с покраснения на месте внедрения гриба (у самого края валика), которое постепенно в течение нескольких дней нарастает параллельно с отеком. Из-под ногтевого валика при надавливании выделяется гной. В дальнейшем отек и гиперемия нарастают, кожа выступает над ногтевой пластинкой, краснеет, лоснится, иногда образуются трещины. Процесс быстро распространяется с формированием онихия. На ногтевой пластинке появляются борозды и возвышения, а в толще ногтя отмечаются буровато-коричневые участки. Ноготь постепенно теряет блеск, тускнеет, утолщается и начинает отделяться от ложа частично или целиком.
Кандидоз слизистых оболочек - дрожжевой стоматит (молочница) является самой распространенной формой кандидоза слизистой оболочки полости рта у детей. При данной локализации поражения в клинической картине отмечаются " лаковый" язык, макроглоссия, трещины углов рта, воспаление красной каймы губ. На неизмененной или гиперемированной слизистой оболочке языка, губ, щек, неба обнаруживают группы перламутрово-белых пятен округлой формы различного размера. При отсутствии лечения пятна постепенно увеличиваются в размере, сливаются и образуют белую пленку, возвышающуюся над поверхностью слизистой, и напоминают " свернувшееся молоко". Грибы сначала располагаются на поверхности слизистой и легко снимаются тампоном. В дальнейшем налет снимается с трудом и оставляет кровоточащую поверхность, что указывает на распространение процесса в глубь тканей.
Глоссит сопровождается образованием налетов беловато-серого цвета, выраженной исчерченностью языка продольными и поперечными бороздками, очагами различного размера (гладкие, лишенные сосочков поверхности), увеличением размеров языка. Больные предъявляют жалобы на сухость и жжение в ротовой полости.
При хроническом стоматите и глоссите в некоторых случаях отмечаются псевдолейкопластические, гиперпластические и гранулематозные процессы на слизистой оболочке полости рта.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Кератомнкозы
Лечение разноцветного лишая местное. Втирают в кожу пораженного участка фунгицидные и кератолитические средства: 60%-ный водный раствор гипосульфата натрия по 2-3 минуты, а после образования мелких кристалликов обрабатывают 6%-ным раствором неразведенной соляной кислоты. Курс длится 5-6 недель (метод Демьяновича). Важным условием является лечение заболеваний внутренних органов и потливости. Через 1-2 месяца (после стихания клинической картины) курс лечения повторяют. Профилактика заключается в дезинфекции одежды и белья. Лечебные процедуры при пьедре включают ежедневное мытье головы горячим раствором сулемы 1: 1 000 или сулемовым уксусом с последующим вычесыванием волос частым гребнем и мытьем головы горячей водой с мылом. Быстрое выздоровление наступает при сбривании волос с поврежденных частей головы.
Дерматомикозы
Лечение эпидермофитии местное и общее. Смазывают очаги 1-2%-ной йодной настойкой в течение 3-5 дней, затем 3- 5%-ной серно-дегтярной мазью в течение 2-3 недель. Эффективны нипагин и нипазол в аэрозольной форме. Внутрь принимают 10%-ный раствор хлористого кальция и антигистаминные препараты.
Прогноз благоприятный. Профилактика: тщательное лечение, обследование контактных, санитарно-гигиенические мероприятия в очаге.
В плане медикаментозной терапии микозов стоп показаны холодные примочки 1-2%-ного раствора резорцина, раствора перманганата калия 1: 6000 - 1: 8000. После установления грибкового характера заболевания применяют фунгицидные жидкости, мази и другие лекарственные формы: 1-2%-ный спиртовой раствор анилиновых красителей, 2%-ную настойку йода, нипагин, уксусную кислоту. В мазях должна содержаться ундециленовая кислота, нипагин, нипазол, сера (от 3 до 10%), деготь (2-10%), салициловая кислота (2-3%). Обязательно назначают десенсибилизирующую терапию: 10%-ный хлористый кальций внутрь или внутримышечно, димедрол, пипольфен и другие седативные средства (валериана, пустырник). Витамины группы В, витамин С. Лечение ногтей проводят с помощью кератолитического пластыря, фунгицидными жидкостями и мазями.
Прогноз: заболевание нередко принимает хроническое течение с обострениями в весенне-летний период.
Кандидомикоз
Легкие формы кандидозных поражений кожи и слизистых оболочек могут закончиться самоизлечением. Хронический кандидозный процесс требует серьезной медикаментозной терапии в комплексе с мероприятиями по уходу за больным. Важным условием успешного лечения является усиленное питание, которое должно соответствовать возрасту пациента, содержать достаточное количество белков и витаминов. Необходимо отменить антибактериальные препараты, устранить дисбактериоз, восполнить недостаток гормонов, провести курс общеукрепляющей терапии. Из медикаментозных средств показаны следующие препараты: нистатин, леворин, амфоглюкамин, микогептин, амфотерицин В. Нистатин и леворин применяют при наружном и висцеральном (внутреннем) кандидозе в дозе от 500 тыс. до 1 млн ЕД в сутки двухкратными 2-3-недельными курсами с 7-дневным перерывом. В качестве лекарственных форм этих препаратов для наружного применения используют 5%-ные мази, лосьоны, суспензии и растворы.
Поражение органов дыхания является показанием для назначения ингаляций водорастворимой натриевой соли леворина. Амфоглюкамин, микогептин, амфотерицин В назначают при висцеральных гранулематозных поражениях. Иммунонотерапию кандидозных заболеваний осуществляют с помощью убитых вакцин и растворимых фракций грибов.
Для лечения поверхностных очагов или распространенных форм применяют раствор каприлата натрия, 1-2%-ный раствор йода, спирто-водные растворы эозина (в 20%-ном алкоголе), серно-салициловую мазь Уайтфильда, фуксиновую смесь Кастеллани. Слизистые оболочки обрабатывают 10%-ным раствором буры в глицерине, раствором Люголя на глицерине, 1-2%-ным раствором питьевой соды в течение 5-7 дней. В дальнейшем курс лечения продолжают в течение 2-3 недель с профилактической целью. При тяжелом течении показано местное применение нистатина в возрастных дозах. Поражение влагалища является показанием для назначения промываний или его тампонады 2%-ным раствором буры, 10%-ным раствором бикарбоната натрия, раствором Люголя.
Прогноз при наличии поверхностных кандидозных поражений и проведении интенсивной терапии благоприятный, при септическом течении - всегда осторожный.