В зал приглашена Анастасия с матерью.

Клиническая конференция

Кафедры психиатрии и наркологии

Ростовского государственного медицинского университета

Г.

Председатель конференции - заведующий кафедрой, д.м.н. Солдаткин В.А.

Присутствуют: коллективы кафедр психиатрии и наркологии ФПК РостГМУ, психиатрии РостГМУ, психотерапии и медицинской психологии ФПК РостГМУ, 106 врачей психиатров, наркологов, психотерапевтов Ростовской области, психологи.

Солдаткин В.А. Уважаемые коллеги, начнем работу. Слово предоставляется врачу-докладчику – к.м.н., ассистенту кафедры психиатрии и наркологии ФПК РостГМУ Мрыхину В.В.

Мрыхин В.В.:

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется клинический случай. Анастасия, родилась 04.10.1988 г. в Ростове-на-Дону.

Мать работает медсестрой в психоневрологическом отделении, отец - водитель.

История жизни. Наследственность – дедушки по материнской и отцовской линиям злоупотребляли алкоголем, умерли в возрасте 50-60 лет. Родилась вторым ребенком в семье (есть сестра, старше на 8 лет), в возрасте матери 28 лет. Беременность протекала с токсикозом первой половины. Родилась с весом 3300 г., ростом 51 см. Со слов матери пациентки, воды отошли дома, начались схватки, муж повез ее в роддом и ребенок родился в палате роддома. Находилась на грудном вскармливании до 10 месяцев. В раннем развитии от сверстников не отставала – голову начала держать с 2 мес., ходить с 10 месяцев, разговорная речь с 1 года. Детский сад посещала без желания («дети со мной хотели общаться, но я их не подпускала»; общалась со сверстниками, живущими по соседству). Отношения с сестрой были «отвратительные» - Ирина была намного старше, не было общих интересов, часто ссорились. В последние годы отношения наладились. В школу пошла с 8 лет, т.к. была «маленькой». С 1 по 5 класс училась на «отлично», затем без троек. В коллективе сверстников дружила в основном с мальчиками и с несколькими девочками из параллельного класса (приятельские отношения сохранились, но «мне кажется, что у меня нет подруг, чтобы доверить, рассказать, кроме матери и сестры»). Больше нравилось играть в подвижные игры. С 5 до 7 лет занималась спортивной гимнастикой, с 7 до 15 лет активно занималась спортивными танцами, участвовала в соревнованиях, занимала призовые места. Танцы нравились, хотя сильно уставала на тренировках. В школьные годы нравилось заниматься рукоделием. Родители относились к Анастасии тактично, строго не наказывали, чувствовала себя с ними комфортно. Менструации с 12 лет, болезненные, цикл установился сразу. Заметных характерологических изменений в этот период не отмечалось. Примерно за неделю до наступления месячных появлялась раздражительность, повышался аппетит. С наступлением месячных состояние возвращалось к обычному.

После окончания школы поступила в педагогический институт, т.к. всегда «любила детей», училась успешно. Получила специальность «логопед», работала после окончания вуза в детском саду воспитателем. Работа нравилась, легко находила общий язык с детьми, однако через год вынуждена была уволиться по состоянию здоровья из-за частых приступов.

С 7 класса завязались романтические отношения со сверстником, который учился с Настей в одной школе. Отношения продолжались на протяжении шести лет, строили планы совместной жизни, в 18 лет получила с Максимом первый сексуальный опыт, но сексуального удовлетворения не испытывала. Отношения прекратились по инициативе Анастасии, т. к. Максим был «пассивным», а Эдик, хороший знакомый Максима, стал ухаживать более активно и настойчиво. Сексуальные отношения с Эдуардом приносили удовлетворение. Вскоре забеременела. Семья, особенно мама и сестра, восприняли известие о беременности Насти негативно, настаивали на ее прерывании. После конфликта с близкими ушла на несколько дней из дома, жила вместе с Эдиком у его родителей, после чего отношение родных стало более толерантным, и она вернулась домой. Вскоре стали жить отдельно (снимали квартиру), а когда Настя находилась на пятом месяце беременности, поженились.

Беременность протекала с токсикозом первого триместра, на сроке 25 недель отмечался повышенный тонус матки, проводились лечебные мероприятия. Значительно набрала во время беременности вес (20 кг). 18.09.2008 г. в срок родился здоровый мальчик. Роды проводились путем кесарева сечения, от грудного вскармливания врачами было рекомендовано воздержаться, т. к. Настя получала по поводу «эпилепсии» лекарства (депакин и ламиктал). После родов быстро похудела на 23 кг.

Отношения с мужем начали портиться с момента начала совместной жизни – он стал ревновать Настю, ограничил круг ее общения только близкими родственниками, избивал ее, неоднократно Настя уходила на какое-то время пожить к маме. В декабре 2009 года переехала от мужа к родителям, подала на развод. После этого муж со свекровью «пытался отобрать ребенка; несколько раз приходили сотрудники органов опеки - проверять, в каких условиях живет ребенок», состоялось несколько судов. Летом 2010 года ситуация стабилизировалась, а в течение последних двух месяцев отношения наладились. У бывшего мужа есть девушка и встречаются они только эпизодически, когда Эдик приезжает за сыном, чтобы отвезти его на выходные к своим родителям. После развода с Эдиком возникли и продолжаются по сей день «вялотекущие» отношения с бывшим одноклассником.

Сейчас Настя проживает вместе с родителями и сыном. Отношения в семье добрые, родители помогают Насте в уходе за ребенком, обеспечивают ее материально.

История болезни. Когда Насте было 3 года, мать обратила внимание на то, что ночью дочь спит «в позе эмбриона». По этому поводу была проконсультирована неврологом, был назначен фенобарбитал, который принимался в течение длительного времени, а затем финлепсин, который Анастасия принимала до 16 лет.

Данные, полученные при анализе медицинской документации:

В феврале и августе 1995 г. (7 лет) находилась на лечении в психоневрологическом отделении ОДБ с диагнозом: «Эписиндром (пароксизмы сна). Церебральный арахноидит». Получала фенобарбитал100 мг/сутки, далее он был рекомендован для постоянного приема.

Запись в амбулаторной карте от 02.08.1996 г. (8 лет) – Консультация невролога: Ребенок наблюдается неврологом ОДБ. Приступов нет в течение года. Получает финлепсин по ½ т. 2 раза в день. Головные боли умеренные. Диагноз: Хронический церебральный арахноидит с эписиндромом.

Запись в амбулаторной карте от 05.11.1997 г. (9 лет) – Консультация невролога: Жалобы на чувство покалывания в дистальных отделах ножек по ночам в течение 1, 5 лет. ЧМН – легкая слабость правой носогубной складки. Диагноз: Хронический церебральный арахноидит с пароксизмальными состояниями.

Запись в амбулаторной карте от 26.10.1998 г. (10 лет) – Консультация невролога: Жалобы: Приступы отключения с тоническим напряжением и пароксизмами глаз, лицевой мускулатуры в ночное время. Объективно: симптомов очагового поражения ЦНС нет. Диагноз: Эписиндром, как последствие нейроинфекции. Рекомендовано: Финлепсин 0, 2 по 1 т 2 раза в день постоянно.

Запись в амбулаторной карте от 26.07.1999 г. (11 лет) – Консультация невролога: Жалобы на головные боли, головокружения, периодический звон в ушах. Диагноз: Височная (Джексоновская) эпилепсия. Назначено: Финлепсин 0, 2 по ½ т. 3 раза в день.

Запись в амбулаторной карте от 21.11.2001 г. (13 лет) – Консультация невролога: Жалобы на периодические головные боли, слабость, вялость, утомляемость. Последний пароксизм 1, 5 года тому назад. Диагноз: Височная эпилепсия. Назначено: Финлепсин-ретард 0, 2 по ¾ т. 2 раза в день.

С 20.02.2006 г. по 13.03.2006 г. (17 лет) находилась на лечении в детском отделении Ростовского горпсихдиспансера. Диагноз: Раннее органическое поражение ЦНС. Эпилепсия симптоматическая височная с частыми сложными парциальными приступами. В отделении: периодические головные боли, сложные парциальные приступы участились до двух в сутки, колебания фона настроения. Назначено и рекомендовано для длительного приема: Финлепсин-ретард 0, 2 по 1, 5т. 2 раза в день, Ламиктал 0, 1 по 1 т. утром.

Запись в амбулаторной карте от 13.04.2006 г. (17 лет) – Консультация невролога: Жалобы на приступы судорог 5-6 апреля 2006 г. с аурой (слышит «голоса»), парестезиями (онемением правой половины тела), затем миоклонии длительностью до нескольких минут, затем послеприступный сон. Диагноз: Раннее органическое поражение ЦНС. Эпилепсия симптоматическая височная с частыми сложными парциальными приступами. Назначено: Карбамазепин 0, 2 по 1, 5т. 2 раза в день, Ламиктал 0, 1 по 1 т. утром.

Сама Анастасия отчетливо помнит приступы, которые стали возникать с 16 лет – покалывания в левой половине тела, преимущественно в руке и ноге, возникающие с частотой 1 раз в 1-2 дня. Проходила по этому поводу лечение в детской больнице, после чего в течение года эти приступы не возникали. С 17 лет приступы возобновились, к покалываниям присоединились судороги в левой ноге продолжительностью несколько секунд, возникавшие ежедневно. С 21 года с частотой примерно 1 раз в неделю стали возникать приступы с выключением сознания. Первый приступ возник дома – упала на кухне, в это время дома была подружка, которая увидела Настю лежащей. Подружке сказала, что поскользнулась. 2-3 месяца скрывала от родителей наличие этих приступов. Начинались такие приступы с покраснения кожи лица, склер, неприятных ощущений в левой руке и ноге, неприятных ощущений в голове («как будто голову трясут, как будто слышен какой-то гул»), потом возникала скованность в левой половине тела, «замирание». Если в это время кто-то дотрагивался, то это вызывало неприятные ощущения. Голоса в это время воспринимались как «отдаленные». Затем происходило выключение сознания продолжительностью несколько секунд с падением. Присесть или каким-то иным способом предупредить падение и травматизацию обычно не успевала. После восстановления сознания, иногда, несмотря на то, что правильно узнавала окружающую обстановку, возникал страх, переживания, что «кто-то ее куда-то забрал», что «вокруг незнакомые люди», тошнота, боли в желудке. Но достаточно быстро «приходила в себя». Иногда приступ бывал абортивным и выключение сознания не возникало. В некоторых случаях можно было остановить развитие приступа, потянув руками за левую ногу или начав глубоко дышать. Падала всегда назад, находясь в состоянии повышенного мышечного тонуса. Приступы бывали как днем, так и ночью. Почти всегда приступ возникал, когда Анастасия ложится спать и закрывает глаза. Приступ мог быть спровоцирован изменением эмоционального состояния – радостью, удивлением, испугом, волнением. Один раз приступ возник в кинотеатре, где она была с молодым человеком – сразу после окончания сеанса Настя встала с кресла и упала.

Полтора месяца тому назад Анастасия шла в гости к подружке, живущей в одном подъезде, поднималась по лестнице, упала назад, разбила голову, вместе с мамой на такси приехала в БСМП № 2, где выбрили голову, наложили 4 шва. Через неделю упала еще раз, ударилась примерно тем же местом, снимали швы, удаляли гематому.

Наблюдалась у эпилептолога в ОКДЦ, принимала противосудорожную терапию без выраженного клинического эффекта. Осенью 2011 года проконсультирована неврологом в г. Москве, была отменена вся терапия. На количестве приступов отмена лечения заметно не отразилась. В декабре 2011 года, после консультации эпилептолога, был назначен финлепсин, который испытуемая перестала принимать самостоятельно, примерно через 1 месяц, так как он «не давал эффекта». Весной 2012 г. после приема на глазах у эпилептолога произошел приступ, врач сказала, что это «не эпилепсия», посоветовала отменить все противосудорожные препараты и обратиться к психотерапевту, назначила вальдоксан и неулептил. Короткое время принимала вальдоксан, в результате чего улучшился сон, однако отмечалась сильная слабость. Также самостоятельно прекратила прием препарата. В настоящее время лекарств не принимает. За несколько месяцев, которые Анастасия не принимает препараты, приступы, со слов больной, несколько участились.

Психический статус. Симптомов психотического уровня нет. Настроение ровное, устойчивое. На шутку реагирует улыбкой. Держится свободно. На вопросы отвечает по существу, достаточно полно. Предъявляет жалобы на слабость, нервозность, нарушения сна (ночные пробуждения), эпизодические подъемы артериального давления (120/80 при обычном 90/60), возникающие чаще всего по утрам и сопровождающиеся учащенным сердцебиением (пульс 100), жаром в теле, потливостью, тревогой; «приступы», возникающие с частотой примерно 1 раз в неделю, сопровождающиеся покраснением лица, напряжением в теле, длящиеся несколько секунд, и затем либо заканчивающиеся, либо продолжающиеся сильным шумом в ушах с последующей потерей сознания. Патологии чувственного познания выявить не удается. Мышление в обычном темпе, без структурных нарушений. Когнитивно сохранна.

При наружном осмотре обнаружены многочисленные ссадины, шрамы и следы от ожогов (спина, колени, локти, кисти), свежий шрам на затылке.

Данные дополнительных методов исследования и консультации специалистов:

ЭЭГ от 26.10.1998 г. (10 лет). Доминируют умеренные общемозговые изменения пароксизмального характера связанные с раздражением ствола на мезодиэнцефальном уровне и судорожной готовностью мозга. После нагрузки гипервентиляцией регистрируется диффузная эпиактивность по типу субклинического приступа petit mal.

ЭЭГ от 21.07.1999 г. (11 лет). Отмечается некоторая положительная динамика в виде снижения пароксизмальности в записи, однако, нагрузка гипервентиляцией выявляет судорожную готовность мозга. В фоновой записи повторяются немногочисленные эпилептоидные знаки в теменно-затылочной области, сохраняются признаки дисфункции срединных структур.

ЭЭГ от 22.05.2007 г. (14 лет). Регистрируются умеренные общемозговые изменения дизритмического характера стволового генеза, на фоне которых нагрузка гипервентиляцией выявляет стволовые пароксизмальные знаки, больше в теменно-затылочной области.

ЭЭГ от 14.05.2005 г. (16 лет). Обращает внимание усиление медленной активности в затылочных областях мозга. Амплитудно-волновой акцент справа в височных областях. Зарегистрирована типичная эпилептическая активность генерализованного характера.

05.12.2005 г. (17 лет). Дневной видеомониторинг ЭЭГ в состоянии активного и пассивного бодрствования, с проведением провокационных проб с фотостимуляцией и гипервентиляцией, в состоянии сна (с депривацией). Заключение: Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга регуляторного характера. Признаки дисфункции стволовых структур. Типичная эпиактивность не зарегистрирована.

11.08.2010 г. (21 год). Дневной видеомониторинг ЭЭГ в состоянии активного и пассивного бодрствования, с проведением провокационных проб с фотостимуляцией и гипервентиляцией, в состоянии сна (с депривацией). В видеочасти исследования компонентов нарушения сознания и судорожного синдрома не зарегистрировано. Заключение: Умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга регуляторного характера с ирритативным компонентом, преимущественно выраженным в левой гемисфере. Эпилептиформная активность не зарегистрирована.

ЭЭГ от 18.08.2009 г. (20 лет). Умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга регуляторного характера. Признаки дисфункции стволовых структур мозга. Эпиактивность не зарегистрирована.

29.09.2011 г. (22 года) ЭЭГ-видеомониторинг. При длительном видео-ЭЭГ мониторировании выявлены:

· умеренные общие изменения ЭЭГ, признаки дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга;

· во время сна в правой лобной области зарегистрированы острые волны, амплитудой до 40 мкВ;

· типичная эпилептическая активность не зарегистрирована;

· в 21.14, 22.36, 23.41, 02.07 во время бодрствования зарегистрированы стереотипные пароксизмы: у пациентки возникало напряжение и выгибание левой руки, в это время пациентка находилась в сознании, но на вопросы ответить не могла. В дальнейшем о произошедшем помнила. Учитывая отсутствие типичной эпилептической активности в момент пароксизма, отсутствие изменений ЧСС, эпилептический генез пароксизмов представляется сомнительным.

· 15.11.2011 г. (23 года) Дневной 12 часовой видеомониторинг ЭЭГ в состоянии активного и пассивного бодрствования, с проведением провокационных проб с фотостимуляцией и гипервентиляцией, в состоянии сна. Заключение: Умеренные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга регуляторного характера. Типичная эпиактивность не зарегистрирована.

ЭЭГ от 28.11.2011 г. (23 года). Умеренные изменения регуляторного характера. Признаки ирритации стволовых структур. Регистрируются короткие дистантно синхронизированные вспышки заостренных волн альфа-диапазона в ответ на пробу с ГВ.

Данные нейровизуализационных исследований:

04.06.2005 г. (17 лет) МРТ. Признаков патологических изменений структур и артериальной системы головного мозга не выявлено.

05.04.2010 г. (22 года) МРТ. Начальные признаки наружной заместительной гидроцефалии. Ликворная киста в правой височной доле. Расширение периваскулярных пространств.

07.07.2011 г. (22 года) МРТ. Данных за наличие гемодинамически значимых стенозов, аневризм или артерио-венозных мальформаций интракраниальных артерий не получено.

01.07.2011 г. (23 года) Спиральная компьютерная томография. Картина начальной наружной заместительной гидроцефалии. Небольшая ликворная киста правой височной доли.

16.11.2011 г. (23 года) МРТ. Данных за очаговое поражение вещества головного мозга не получено. Кистозная трансформация шишковидной железы. Косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

Консультации специалистов.

30.09.2011 г. Центр диагностики и лечения эпилепсии, г. Москва, д.м.н. Генералов В.О. Заключение. В настоящее время данных за наличие эпилептического заболевания не выявлено. С учетом отсутствия эффекта от приема различных противоэпилептических препаратов, эпилептический генез данных пароксизмов также сомнителен. Дальнейший прием ПЭП не целесообразен. Рекомендовано: Консультация психотерапевта.

01.11.2011 г. Консультация д.м.н., руководителя клиники института детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки в г. Москве, Мухина К.Ю. Заключение. На сегодняшний день создается убеждение в конверсионном характере приступов и отсутствии эпилепсии.

07.12.2011 г. Консультация областного невролога-эпилептолога Коваленко В.С. (г. Ростов-на-Дону). Заключение. Эпилепсия симптоматическая (киста правой височной области). Полиморфные приступы: фокальные сенсорные, атипичные абсансы, астатические приступы.

21.05.2012 г. Консультация нейрохирурга д.м.н. Айрапетова К.Г. Мелкая арахноидальная киста правой височной доли головного мозга без масс-эффекта. Эписиндром?

Невролог-эпилептолог высшей квалификационной категории Ямин М.А. (регулярно наблюдает пациентку с 2008 г.):

02.02.2008 г. Предположительно симптоматическая фокальная височная эпилепсия.

11.09.2009 г. Предположительно симптоматическая фокальная височная эпилепсия в виде парциальных (психосенсорные, афатические) приступов.

18.08.2010 г. Следует дифференцировать между эпилептическими височными приступами в рамках криптогенной эпилепсии и псевдоэпилептическими приступами в рамках диссоциативно-конверсионного расстройства, возможен вариант сочетания обоих типов пароксизмов.

07.02.2011 г. Криптогенная (предположительно симптоматическая фокальная) височная эпилепсия в виде парциальных приступов.

В настоящее время: «Это однозначно не эпилепсия!».

Вопросы к докладчику.

Мадорский В.В.: Работает ли Анастасия в настоящее время, были консультации психотерапевта, если да, то почему она не продолжила посещения? – Она не работает сейчас, потому что была вынуждена уволиться из детского сада из-за частых приступов. Сейчас она хотела бы работать, но сначала хотела бы вылечиться. К психотерапевту обращалась, но результаты встречи ее удовлетворили.

Турченко Н.М.: Что говорит мама по поводу тех состояний, которые упоминались во врачебных записях, когда девочке было 7-9 лет? В этот период, когда она была на противосудорожной терапии, как все развивалось, какие приступы, как часто? Полтора года приступов не было, потом они опять появились, не понятно, что это за приступы? – Мама не добавляет принципиально новой информации к тому, что я сообщил. Это не были приступы с отключением сознания, они впервые появились в 21 год, в это время были жалобы на пароксизмальные ощущения покалывания в конечностях, преимущественно по ночам, жалобы на головные боли.

Выгонский С.И.: Не прозвучала какая-либо взаимосвязь с социальными проблемами. - Безусловно, такую взаимосвязь мы пытались найти. Когда она была ребенком, каких-либо проблем в семье, с родителями не было. В 21 год появились приступы с отключением сознания, за полтора месяца до этого закончились суды по поводу возможного отнятия ребенка, сама Настя не связывает появление приступов с этими жизненными проблемами.

Вопрос из зала: До 16 лет она принимала фенобарбитал и финлепсин, это было систематически, день за днем, или периодически? - Она принимала антиконвульсанты с 3 летнего возраста постоянно, большую часть времени это был финлепсин в дозе 300- 400 мг в сутки, на какие-то периоды (до нескольких месяцев) он отменялся и назначался фенобарбитал; в определенные периоды она принимала эти два препарата вместе. Мать (медсестра) за этим четко следила. Был период с 16 до 17 лет, когда она не принимала препаратов, не было приступов, а потом все возобновилось. То есть практически всю свою жизнь она принимала препараты.

Коваленко В.С.: Когда идет потеря сознания, и она падает, судороги при этом есть? – Нет.

Мадорский В.В.: Использовалось ли когда-либо лечение адекватными дозами галоперидола? – А что в этой ситуации можно считать адекватными дозами нейролептика? И какие есть показания для назначения этого препарата? Нет. Назначалась метаболическая терапия: ноотропы, витамины проводилась дегидратация, что в большинстве случаев оказывало положительный эффект.

Турченко Н.М.: В анамнезе прозвучало, что девочка в раннем возрасте активно занималась спортивной гимнастикой и спортивными танцами, то есть не было противопоказаний в связи с приступами? Обычно к этому относятся невропатологи очень внимательно. – Тат как в это время не было приступов с выключением сознания, а были приступы фокального характера, это не являлось серьезным препятствием в понимании врачей и родителей.

Вопрос из зала: В период беременности были ли приступы? – Беременность наступила, когда Анастасии было 18 лет, и благополучно завершилась в 19 лет, а первый приступ с выключением сознания произошел в 21 год. - Во время беременности она получала какие-нибудь препараты? – Да, она получала антиконвульсанты.

Солдаткин В.А.: если вопросов по анамнезу нет, перейдем к психологическому исследованию.

Мрыхин В.В.: Результаты психологического исследования (выполненного психологом Руденко М.Е.). Во время исследования контакту доступна. На вопросы отвечает в плане заданного, достаточно подробно. Настроена доброжелательно. Фон настроения в процессе исследования стабильный, без существенного снижения. Мимика и пантомимика оживлены, адекватны переживаемым эмоциям и теме беседы.

На момент исследования предъявляет жалобы на слабость, нервозность, нарушения сна (ночные пробуждения), нарушение менструального цикла в течение последних 2 месяцев (нет mensis), подъемы артериального давления, возникающие чаще всего по утрам и сопровождающиеся учащенным сердцебиением, жаром в теле, потливостью, тревогой; «приступы», возникающие с частотой примерно 1 раз в неделю, сопровождающиеся покраснением лица, напряжением в теле, длящиеся несколько секунд, и затем либо заканчивающиеся, либо продолжающиеся сильным шумом в ушах с последующей потерей сознания.

Инструкции усваивает после первого предъявления, задает уточняющие вопросы. Работоспособность достаточно высокая. Темп деятельности равномерный. Проявляет интерес к результатам исследования. Кривая умственной работоспособности гиперстенического типа с легкими признаками истощаемости. Объем восприятия незначительно сужен. Внимание, в основном, концентрирует достаточно; при необходимости длительной концентрации отмечается нарушение сосредоточения. Продуктивность мнестической функции в пределах нижней границы нормы.

При исследовании процессов мышления доступный уровень отвлечения и обобщения не снижен и соответствует полученному образованию и жизненному опыту. Нарушений структуры личностно-мотивационного компонента нет.

Особенности личности исследованы с помощью многофакторного стандартизированного опросника MMPI. Результаты теста достоверны. Обращает на себя внимание высокий уровень тревоги и внутреннего напряжения, сочетание разнонаправленных тенденций, то есть наличие показателей как гипостенических (повышение показателей 8 и 3 шкалы), так и гиперстенических (повышение показателей 6 и 9 шкал) свойств. С одной стороны, испытуемой присущи устойчивость интересов, упорство в отстаивании собственного мнения, стеничность установок, практичность, трезвость взглядов на жизнь, стремление к опоре на собственный опыт, синтетический склад ума с выраженным тропизмом к системным построениям, к сферам конкретных знаний, к точным наукам. Устойчивость к стрессу проявляется до определенного предела. Однако при этом происходит постепенное накапливание потенциальной активности, которая позже проявляется выходом аффекта. С другой стороны, выявляется некоторая эмоциональная лабильность, сочетание повышенного уровня притязаний с потребностью в причастности к интересам группы, ориентировка на внутренние критерии.

Т.о., в результате проведенного исследования на первый план выступают особенности аффективно-личностной сферы в виде высокого уровня тревоги и внутреннего напряжения у личности с мозаичным заострением шизо-истеро-эпилептоидных черт, не достигающим уровня акцентуации. Нарушений структуры мышления нет. Отмечаются незначительные нарушения познавательной деятельности по органическому типу (лабильность внимания, легкое снижение мнестической функции).

В зал приглашена Анастасия с матерью.

Солдаткин В.А. Здравствуйте, меня зовут Солдаткин Виктор Александрович, я, как и все присутствующие здесь, врач-психиатр. Сегодня у нас расширенный консилиум, основная цель которого - разобраться в состоянии Вашего здоровья. Вы хорошо знаете, что возникли разные точки зрения на диагноз, наша задача обменяться впечатлениями, идеями, мыслями, спланировать тактику. И не просто посоветовать и попрощаться, а хотелось бы встретиться с вами спустя какое-то время, через 6 месяцев, оценив результативность. Вам понятно, зачем вы здесь? – Да. - Вы не возражаете? – Я рада, но здесь столько людей… Я думала, будет человек десять… - Наша беседа стенографируется, для того чтобы мы могли вернуться к ней позже. – Да, я понимаю. - Настя, какие-то вопросы, конечно же, вам уже набили оскомину, потому что их задают все врачи, которые с вами общаются. Первый вопрос традиционный: пожалуйста сами, своими словами, пожалуйтесь. – На данный момент меня беспокоит то, что я теряю сознание и получаю травмы, и головы, и всего тела. Меня это очень беспокоит, у меня есть ребенок, я не могу устроиться не на работу, на улицу пойти самостоятельно, мне естественно тяжело в этом плане. - Итак, первая жалоба, это приступы с потерей сознания, которые приводят к травмам, подчас к значительным, насколько мы знаем, приходилось даже пользоваться медицинской помощью, зашивали раны, были достаточно большие гематомы? – Да. Голова, руки, ноги. – Переломов не было? – Нет. – А палец вывихнут? – Да, безымянный. – Сейчас он функционирует? – Да, функционирует, но немного беспокоит. Это не самое страшное. – Какие последствия ваших травм, падений вы считаете самыми значимыми? – Шрамы. – Вы имеете в виду косметический аспект? – Да. – Какие из них вас в большей степени волнуют? – Ожог тела. – Где? Это большой ожог? – Я считаю что да, 15 волдырей. – На что вы упали? – В ванной, на меня полилась горячая вода. Я не помню как это случилось, после того как я искупалась, я уже выходила и каким-то образом включилась горячая вода, и я ошпарилась. – То есть горячая вода лилась на вас и оставила достаточно большой ожог, до волдырей? – Да. – Это были именно волдыри, которые потом переходили в раны, достаточно долго заживали? – Да, и потом появились шрамы. – Еще какие травмы? – Травма головы, зашивали голову, рука и спина болела. В основном, так как я падаю назад, это спина, позвоночник, копчик и голова. – Приступы сохраняются и сейчас? – Да. – Какая примерно частота этих приступов? – Три раза в день. – И в обязательном порядке с потерей сознания? – Не всегда, они могут закончиться потерей сознания, а могут остановиться в определенный момент. – Это как-то зависит от вас, или вы не можете ох остановить? – Я, бывает, могу остановить. - Что срабатывает лучше всего? – Учащенное дыхание, либо ногу, руку потяну и этим могу остановить, но не всегда. - А в каком примерно проценте случаем? - В 40%, где-то так. –То есть если я правильно понимаю, эти состояния происходят довольно часто, вы пытаетесь их остановить учащенным дыханием, к вам эта мысль приходит сама: надо чаще дышать? – Да это произошло само собой, я не знаю как по-другому. – Вы даете себе эту команду? – Да. – И тянете себя за руки, за ноги, за палец, предположим? – Да. – И приступ может пойти на спад? – Да, но не всегда. – В большей половине случаев? – Да, но иногда он продолжается. – И что происходит дальше? - Онемение большей половины левой части тела, это всегда, левая рука, нога, в голове шум. - И левая часть лица? – Да, левая часть лица начинает краснеть, и слезятся глаза. – Вы как бы разделены пополам, и левая часть лица тоже становится номой, и шея? – Нет, за шею ничего не могу сказать. – Но лицо вы чувствуете онемевшим? - Это даже не онемение, это неприятные ощущения какие-то, я не могу объяснить это, но ближе к онемению – И потом? – Потом лицо краснеет, глаза слезятся, и я в какой-то момент отключаюсь, я даже не успеваю сесть. Очень редко бывает, что я дохожу куда-нибудь, в основном падаю, раньше с закрытыми глазами, сейчас в основном с открытыми, то есть я в напряжении падаю, не в расслабленном состоянии. – Вы в это время ничего не воспринимаете, боли нет, или бывает так, что вы что-то чувствуете? – Нет. – То есть, как бы вы не упали, с какой бы высоты, вы не чувствуете ничего? – После того как я открыла глаза, естественно чувствую. Где бы я ни лежала: на полу, на земле, открываю глаза, и дальше встаю, все как обычно. – Дальше что происходит? – Ничего, но бывают приступы, когда у меня как будто начинаются галлюцинации, какой-то страх после приступов, тошнота и болит желудок. – И долго это может сохраняться? – Наверное, секунд 10. – Этот наплыв длится секунд 10, и потом проходит? – Да. Как будто ничего не было. – И дальше вы чувствуете себя относительно нормально? – Да. Спать иногда хочу. - И тогда ложитесь или нет? – Но у меня возможности такой особо нет, у меня же ребенок, я не могу пойти и лечь спать. Если есть возможность, то да. На ночь стабильно всегда происходит онемение, когда я закрываю глаза, и у меня происходит приступ. – Всегда возникает онемение, но приступ же происходит не всегда? – Онемение возникает всегда, но я могу как выключиться, так и не выключиться. Даже в лежачем состоянии. – Но если вы лежите и начинается онемение, в чем тогда будет приступ проявляться? - Точно так же начинается онемение, краснеет лицо, я чувствую, что на несколько секунд я отключилась, потом я открываю глаза и понимаю, что я просто лежала и поэтому не упала. – Что еще вас кроме приступов беспокоит? – На данный момент более ничего. - Может у вас есть еще какие-то жалобы, головные боли? – Никогда не страдала головной болью. – Головокружения? – Очень редко. Давление повышается 125/ 90, мое давление 90/60. – Вы склонны к гипотонии? – Да. - Итак, других жалоб у вас нет, у вас достаточно хорошее настроение, это видно по вам, вы не тоскуете, не грустите, нет печали. Или как? – Нет, абсолютно нормально. – У вас нет жалоб на нарушения памяти, внимания? – На данный момент меня интересуют только падения мои. Это главная проблема. – Может, есть проблемы помельче, но они могут быть для нас значимые? – С памятью, да. Я не могу вспомнить что было, ну просто забываю, что нужно сделать, или сделаю что-нибудь, и не помню, сделала или нет. – Это для вас новое, или было всегда? – Скорее всего, это для меня новое. – Когда вы это стали замечать? – Примерно год назад. Приступы у меня происходят где-то 2 года, и состояние ухудшается. Какие-то появляются новые моменты, забывчивость, агрессивность. – А в чем проявляется агрессивность? – Ну, это скорей всего раздражительность, так это назовем. – Спонтанная, то есть ни с чего, или вас надо вывести из себя? – Ну, и это тоже. - А бывает, что на ровном месте, без провокации Вы возбуждены, раздражены? – Нет, такого не бывает. – То есть все-таки есть провокатор? – Да. – А кто чаще всего является провокатором? Вы смотрите на маму… – Не мама (смеется), близкий друг. - У вас серьезные планы в отношении взаимоотношений с ним? – Нет. – Но вот закончилась достаточно тяжелая для вас эпопея с прошлым браком, у нас создалось впечатление, что вы много перестрадали? – Ну как бы да, я считаю что, да. – А как вела себя болезнь во время такого тяжелого для вас периода? Когда вы расходились, были суды? – Все было на тот момент без падений. Вот я развелась и через 5 месяцев, наверное, я в первый раз упала. – Тогда приступы уже были? – Да были, но без падений. При этом была такая легкая судорога, но при этом без падений. – А у вас не вызывает сомнений, что это одно и тоже, то есть это такой же приступ? – Одно и то же, я уверена, оно продолжается, но становится все хуже и хуже. То есть изначально что-то было, и оно ухудшается. Лечение никакое не помогает. – Вы, Настя, полагаете, что больны? – Нет. Честно говоря, я не считаю себя больной. – А как вы объясняете, что с вами происходит? –Я не знаю. Может, это внутреннее мое состояние. – Нормой же это не назовешь? – Нет. – То есть это либо болезнь, либо могут быть разные толкования: порча, сглаз, отравление… – Нет, мне кажется, что это мое внутреннее состояние. И этот диагноз «эпилепсия»… Я никогда не считала, что я болею, у меня никогда не было такого комплекса. – Настя, я хочу еще вернуться к приступам. Скажите пожалуйста, что больше влияет на вероятность приступа? От чего он зависит? – От эмоций скорей всего, различных, позитивных, негативных. Это влияет. Вот я сейчас, когда вошла, не ожидала увидеть столько людей, мама шла впереди, у меня так немножко прихватило, я сказала себе «так, все, надо успокоиться», и все прошло. Если бы я его не остановила, то возможно я бы могла упасть.– Эмоции всегда присутствуют во время приступа, это необходимый, ключевой фактор, или бывает, что на ровном эмоциональном фоне развивается приступ? – И так может быть. Абсолютно везде, сидя дома за компьютером, за столом, когда я кушаю, или когда общаюсь. Возможно, что сейчас, когда я общаюсь с вами, у меня произойдет приступ. Но чаще всего мне кажется, что это связано с какими-то эмоциями. – Вы не заметили, что перед менструацией, или в полнолуние, приступы развиваются чаще? – Нет. – Настя как бы вы описали себя, какая вы? – Добрая, отзывчивая. Позитивный человек, который во всем всегда ищет что-то хорошее. – Ранимая? – Наверное, больше всего ранимая от близких людей. Думаю, что меня может сильно обидеть только близкий человек. – Вы впечатлительная? – Нет. – Скажите, пожалуйста, Настя есть ли у вас какие-то особенности, которые вы выделили бы как важные, в отношении тела, чувствительности, движений? Нет ли каких-то участков тела, которые слабо чувствуют, как-то по-другому, не так как обычно? – Шея. – А что с шеей? – Болит. Неприятные ощущения, когда откидываю голову назад. – Где именно боль, сзади в мышцах? – Нет, позвонки. – Так, еще? – Нет, больше нигде. – Больше никакие мышцы не беспокоят вас, нет таких, которые бы не слушались вас, чувствительность была бы какая-то ни такая? – Нет, такого нет. – У вас никогда не было особенностей ходьбы, например, вы шли как будто по воздушной подушке? – Нет. – Обоняние? – Все в порядке. – Давайте проверим. Вот 3 пробирки: в одной раньше была вода, в другой керосин, а в третьей духи. Ваша задача – определить, в какой был керосин и сказать. – Понюхать? – Понюхать, конечно, открывайте крышечки. Не спеша, одну, вторую, третью. Пациентка внимательно изучает пробирки, нюхает, и неуверенно протягивает одну – думаю, что в этой. – Сейчас проверим вас слух. Это прибор, который издает очень тонкий слух. Я могу его регулировать, ваша задача сказать мне, с какой стороны звук громче. Прислушивайтесь! - Звук? – Вы слышите звук? – Нет… Но у меня нет проблемы со слухом! – А вот сейчас чуть громче. – Я правда не слышу…. – Хорошо, встаньте, пожалуйста, глазами за ручкой следите, а головой не поворачивайте. Крайнее отведение глаз не дискомфортно, нет боли? – Нет. – Еще раз закройте глаза, я сейчас надавлю на определенные точки, после этого вам может быть трудно открыть глаза. Я надавливаю, чувствуете, не больно? – Нет - Я сейчас уберу руки и вам будет трудно поднять веки, попробуйте. Легко или трудно? – Легко. – У вас богатое воображение? Представьте, пожалуйста, лимон, яркий, желтый, пахнущий. Представьте, что его кладут на тарелку перед вами, дают нож, и вы отрезаете, первый ломтик еще без сока, вы отрезаете второй ломтик, и видите, как искорки лимонного сока брызжут в воздух, вы видите, как он покрыт каплями… Вы чувствуете лимонный вкус во рту? – Я сразу его почувствовала, а сейчас у меня слюны полный рот! – Понятно. Настя, вот вы сказали, что это не болезнь, это внутреннее состояние. Что, на ваш взгляд, вам может помочь? – На данный момент, это помощь человека, я думаю, который мне поможет разобраться внутри себя. Думаю это, наверное, психолог, скорее всего. – То есть разобраться внутри себя, достройте мысль, для чего? – Мне кажется, что что-то внутри меня влияет на приступы. Может быть, если мне помогут разобраться в этой жизни, по полочкам разложить, что было там, к чему привело... Мне кажется, что одна я не справлюсь. – Я вас понял, а лекарства вам надоели, или вы спокойно относитесь к ним? – Ужасно надоели! Не хочу! Я лекарства пью с 3 лет, и до 22, то есть практически всю свою жизнь я пью лекарства. Я считаю, что это сказывается на внутренних моих органах… - Вы это чувствуете или знаете из аннотаций? – Пока не чувствую. – Вы сейчас не работаете, вы уволились из детского садика, когда кстати это было? – Это был прошлый год, лето. – То есть вы не работаете год? – Нет. Я зимой работала. – Кем? – Специалистом по продажам. – Вам работа нравилась? – Поначалу да. Позже как-то все поднадоело, ну не мое. – Не по болезни? Просто не понравилось? – И то, и другое. – Вы планируете работать или пока это не актуально? – Хочу. – В какой сфере? – По своей профессии, логопедом.

Солдаткин В.А. Пожалуйста, дорогие коллеги, вопросы пациентке.

Мадорский В.В.: Анастасия, вы сказали, что это ваша внутренняя проблема, а не болезнь, следовательно, вылечить ее по логике вещей нельзя. Если не удастся вас вылечиться, как сложится ваша жизнь? Как вы намеренны с этим справиться? – Я думаю, что ничего хорошего не будет. Из-за этих падений моя жизнь не будет долго продлеваться. – Справиться с этим тогда никак не получится? - Я считаю что, да. Может это не правильно, но вот так.

Вопрос из зала: Со времени вашей болезни и лечения вам не стало труднее думать? – Нет.

Коваленко В.С.: Настя, добрый день, на сегодняшний день, что из препаратов, и в каких дозах ты принимаешь? – Ничего абсолютно. Последние мои препараты это были антидепрессанты. – И с какого времени ты ничего не принимаешь? – Полтора, два месяца, я ничего не принимаю. – За эти месяцы у тебя были приступы? – Конечно. – И были приступы с падениями? – Да. – До того ты какие принимала препараты? – Финлепсин, топомакс, а позже винпат. - А как ты долго принимала винпат? – Месяц где-то, но он мне не подошел. Это был 2011 год. – Из самых последних препаратов, что еще было? – Не противосудорожные. – Доза финлепсина какая была? – 1200 мг в сутки. - Мама уточняет: 1800. – Это был монопрепарат, больше других не было? – Да. – Вопрос к маме: Вот когда она падает, вы же видели эти приступы с падением, она лежит как камушек напряженная, или совершенно расслабленная? – Напряжена вся левая сторона, нога вытянута. – А правая нога? – Более свободна, но левая сторона напряжена вся.

Турченко Н.М.: Настя, а с какого времени вы начали думать о состояниях, которые у вас возникают, как о проявлениях каких-то ваших внутренних проблем, какой-то запутанности, о которой вы говорите? – Наверно, года полтора назад. – Вы знаете, с чем это связанно? Откуда к вам пришла эта идея? – Я не знаю, но могу предположить. Я думаю, что на это повлиял развод, и моя семейная жизнь с моим бывшим мужем. Все к этому привело. Потому что не особо благополучно все складывалось, и я думаю, что это какой-то отпечаток все-таки дало. Я так думаю. – Я правильно поняла, что ваша сложная жизненная ситуация легла в основу таких проявлений болезни. – Да, потому что все слишком эмоционально было. – А вот я спросила, когда у вас появилась идея что это как-то связанно? – Ну вот года полтора наверное. – То есть с этого времени, как только появились приступы вы и думали, сами, что это связанно с вашими проблемами жизненными? – Да. – А когда вы обращались к врачам, вы говорили им, что у вас есть такие предположения? – Нет, никогда. – А в связи с чем, вы же вместе пытались с врачами понять, что с вами происходит? – Ну, не задавались такие вопросы. Я занималась с психологом, наедине, я могла сказать об этом, но с врачами я не делилась. Нет. – У вас не возникало идеи по этому поводу? – Я думала, что мое мнение особо не зачитываться будет. – А на основании чего у вас сложилось такое мнение? У вас есть опыт такой, когда врач не прислушивался к вашему мнению? – Не. Такого не было. Но я так посчитала, не нужным это говорить. То есть, я оставила это при себе. – Но, тем не менее, у вас осталось это мнение, что это связанно именно с этим? – Да. – Если это так, то эти состояния, которые у вас возникают, каким образом они сейчас влияют на те проблемы, которые были у вас? – Ну потому что это всегда, чаще всего, в каком-то напряжении нахожусь. Я часто встречаюсь с врачами, с психологами, и мне часто приходится это вспоминать, это не уходит. Это моя прошлая жизнь, но от нее у меня осталось и настоящее, это мой ребенок, который все связывает, естественно. – Проявление этих состояний, падений, потере сознания, как-то повлияло на развитие событий с разводом, с судами, с тем, что решался вопрос о ребенке? – Падения были после всего этого. – Уже все закончилось, и после всего этого начались приступы с падениями? – Да. Через небольшой промежуток времени все это началось. – Какой период вашей жизни вы считаете самым благополучным? – С 15 до 18 лет. – А что его делает для вас таким благополучным? – Можно я оставлю это при себе. – Но из какой это сферы: это сфера отношений или еще что-нибудь? – Да, это сфера отношений. – Вне семейных, семейных? – Можно я оставлю это при себе.

Вопрос из зала: Если бы каким-то волшебным образом все исправилось и стало на свои места, что с вами будет происходить? Если эти состояния уйдут, и предположим через год мы Вас встретим, как изменится ваша жизнь? – Я хочу выйти на работу, не зависеть от родителей, заниматься любимым делом, а не проводить время впустую, потому что я ничего не могу делать сама. Я одна не выхожу на улицу, то есть я все равно всегда завишу от кого-то. Мне будет намного проще, и внутри себя тоже. Хочется не зависеть от родителей.

Вопрос из зала: Как к Вашим проблемам относятся самые близкие для Вас люди? – Спасибо моим близким людям, которые не оставляют меня, несмотря на то, что у меня такие проблемы. Они очень за меня переживают, каким-то образом пытаются помочь, найти врачей, чтобы все это вылечилось. – А кто в первую очередь помогает? – Мама, конечно. – Попробуйте представить, что вы свободны от этих состояний, примерно прошел год, как тогда ваши близкие будут относиться к вам, как у них изменится отношение к вам? – Наверное, все равно будет беспокойство, переживания, я думаю, останутся. Мне кажется, что переживать мама будет точно. – А если уточнить о каждом родственнике отдельно? – Не знаю. Мне трудно представить, что этого нет, поэтому я не могу предполагать.

Мадорский В.В.: Мы видели здесь вас, вашу маму, а что вы могли бы сказать о вашем папе? – У меня отличные отношения с папой, мне повезло с родителями. Папа переживает, но переживает как-то по-своему, где-то внутри себя, он это не показывает. Он очень добрый, отзывчивый человек.

Вопрос Солдаткина В.А. матери больной. - Вы чаще всех видите внешнюю сторону приступа. Поясните нам, приступы у Насти одинаковы, или нет? – Одинаковы. – Вы слышите, что она упала, подходите, видите, что она лежит… Что конкретно вы видите? – Левая нога вытянула, правая немного согнута, правой рукой как будто ей что-то надо взять, а левая изогнута. Большой палец в кулачке. – Постарайтесь вспомнить, большой палец оттопырен наружу или согнут, находится под другими пальцами? – Нет, точно не оттопырен.

- Глаза всегда прикрытые? – Сейчас всегда глаза открыты и зрачки увеличены. – Это всегда отсутствующий взгляд? – Она не воспринимает ничего. – Вы ее тормошите? – Нет, сейчас я уже просто жду, ее поднять невозможно, она напряжена. Раньше, падая на спину, затылком, голова лежала, а теперь голову она держит на весу. То есть упала и голова у нее не лежит, шея напряжена и голова приподнята. – Я пытаюсь понять, она упала, лежит, и голова у нее над полом, такое впечатление, что туда подушку можно подложить, или руку? – Да. Я не пытаюсь ее поднять и жду эти секунды, они проходят, и я ее поднимаю. – И как вы понимаете, что все закончилось, она обмякает, или что? – Она открывает глаза.

Вопрос из зала матери больной: На Ваш взгляд, прием Настей препаратов был неэффективен? – Не могу сказать… Бывали периоды, когда приступов вообще не было. Мы ездили в Москву, нам диагноз сняли, когда мы вернулись домой, все продолжалось и даже положение усугубилось, естественно, что мы начали двигаться дальше, обследования и консультации продолжили.

Солдаткин В.А. Слово для разбора представляется лечащему врачу.