Методичні вказівки

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорізький державний медичний університет

" Рекомендовано"

на методичній нараді

кафедра факультетської педіатрії

______________________________

зав.кафедрою професор Недельська С.М.

" ___" ___________ 2008р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ

ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Запоріжжя 2008

Методичні рекомендації переглянуто на засіданні кафедри

Протокол № ______

«____»___________200___р.

Зав. кафедри _________________ С.М.Недельська

Підпис
Актуальність теми:

Захворювання серця та судин посідають одне з провідних місць у патології дорослого населення світу. А витоки багатьох з них починаються у дитинстві. Тому рівень знань лікарів загальної, педіатричної практики визначає ранню діагностику, достатній обсяг обстеження та правильну лікувальну тактику з метою первинної профілактики, зменшення ускладнень та інвалідизації.

1. Конкретні цілі:

1. Визначати етіологічні фактори та геодинаміку при гострій ревматичній лихоманці.

2. Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину гострій ревматичній лихоманці.

3. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу гострої ревматичної лихоманки: загальноклінічний, біохімічний аналізи крові, коагулограма, дослідження синовіальної рідини, імунологічні дослідження, ЕКГ, рентгенологічне дослідження, ехокардіографія.

4.Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики при гострій ревматичній лихоманці.

5.Ставити діагноз і надавати невідкладну допомогу при гострій серцевій недостатності, задишково-ціанотичному нападі у дітей.

6.Проводити диференціальну діагностику гострої ревматичної лихоманки, ЮРА, реактивних артропатій, неревматичного кардиту у дітей.

7.Здійснювати прогноз при гострій ревматичній лихоманці.

8.Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в кардіоревматології дитячого віку.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

Записати в зошиті:

- етіологію та патогенез ГРЛ та неревматичних кардитів;

- критерії діагностики ГРЛ, неревматичних кардитів, їх класифікацію та номеннклатуру;

- клініку ревмокардиту, ревматичного артриту, малої хореї, інших проявів;

- особливості перебігу ГРЛ та неревматичних кардитів у дітей різних вікових груп;

- основні принципи терапії на різних етапах захворювання ГРЛ і прогноз;

- основні принципи лікування неревматичних кардитів, залежно від етіології та віку;

- первинну та вторинну профілактику ГРЛ;

- клініку, діагностику і лікування набутих вад серця та профілактику ускладнень;

- клініку, класифікації серцевої недостатності та принципи лікування;

- особливості перебігу неревматичних кардитів (природжених та у дітей раннього віку);

- діагностику неревматичних кардитів;

- дифдагноз неревматичних кардитів із ГРЛ;

- основні принципи лікування неревматичних кардщитів

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

4.2. Теоретичні питання до заняття:

- етіологія та патогенез ГРЛ та неревматичних кардитів;

- критерії діагностики ГРЛ, неревматичних кардитів, їх класифікацію та номеннклатуру;

- клініка ревмокардиту, ревматичного артриту, малої хореї, інших проявів;

- особливості перебігу ГРЛ та неревматичних кардитів у дітей різних вікових груп;

- основні принципи терапії на різних етапах захворювання ГРЛ і прогноз;

- основні принципи лікування неревматичних кардитів, залежно від етіології та віку;

- первинна та вторинна профілактику ГРЛ;

- клініка, діагностика і лікування набутих вад серця та профілактику ускладнень;

- клініка, класифікація серцевої недостатності та принципи лікування;

- особливості перебігу неревматичних кардитів (природжених та у дітей раннього віку);

- діагностика неревматичних кардитів;

- дифдагноз неревматичних кардитів із ГРЛ;

- основні принципи лікування неревматичних кардщитів

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

- зібрати анамнез і провести обстеження дитини із підозрою на ураження серця;

- виявити основні симптоми та згрупувати їх у синдроми

- призначити план додаткового лабораторно-інструментального обстеження з метою підтвердження попереднього діагнозу;

- провести диференціальну діагностику ГРЛ з неревматичними кардитами, ювенільним ревматоїдним артритом, доброякісним серозним та інфекційним артритом, декомпенсованим хронічним тонзилітом, інфекційними захворюваннями (бруцельозом, туберкульозом), тиреотоксикозом, хореєподібним гіперкінезом;

- оцінити результати лабораторно-інструментальних досліджень (загальний аналіз

крові, бактеріологічні, гострофазові, імунологічні показники; ЕКГ, ФКГ,

ЕхоКГ, рентгенографії);

- встановити та сформулювати клінічний діагноз ГРЛ та неревматичних кардитів згідно з класифікацією;

- призначити режим, дієтотерапію, план лікування дитини залежно від характеру перебігу захворювання;

- призначити первинну та вторинну специфічну та неспецифічну профілактику ГРЛ;

- виявити та встановити діагноз набутої вади серця, призначити план обстеження, лікування та профілактики ускладнень;

- встановити ступінь серцевої недостатності, призначити план обстеження і лікування.

Зміст теми:

Гостра ревматична лихоманка (ГРЛ), або ревматична лихоманка (РЛ) впродовж багатьох десятиліть залишається актуальною проблемою. Керівні вчені світу (Е.Карlan, M.Marcowitz) вважають її унікальним захворюванням серцево-судинної системи, яке хвилює клініцистів, вчених та межує із багатьма спеціальностями.

ГРЛ (ревматизм, хвороба Соколовського-Буйо) - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, що розвивається у зв'язку з гострою інфекцією ß -гемолітичним стрептококом групи А в схильних до нього осіб, головним чином дітйе та підлітків у віці 7-15 років. У міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) ГРЛ представлена у IX класі (хвороби системи кровообігу) під шифрами:

I00 - Ревматична лихоманка без згадування про залучення серця;

I01 - Ревматична лихоманка із залученням серця;

I02 - Ревматична хорея.

Епідеміологія. ГРЛ реєструється у свіх кліматогеографічних зонах. Поширеність ГРЛ на Україні складає 0, 5 на 1000 дитячого населення, хронічної ревматичної хвороби серця 0, 9 на 1000. Захворюваність у дитячому віці в 2 рази, у підлітковому – у 4 рази вища, ніж у дорослих. Повторні спалахи можна пояснити постулатом Rott’a: ревматична лихоманка не зникне, поки циркулює стрептокок групи А.

Роль спадковості: асоціація із HLA-антигенами А11, В35, DR2, DR4, DR5, DR7, наявність алоантигену В-лімфоцитів, з яким пов‘язують гіперімунну відповідь організму.

Етіологічним фактором є b-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes), про що свідчать:

- хронологічний зв‘язок розвитку захворювання та його повторних атак з гострими А-стрептококовими інфекціями носоглотки;

- стійке підвищення титрів антитіл до токсинів стрептокока у сиворотці крові пацієнтів;

- висока превентивна ефективність етіотропної антибактерійної терапії А-стрептококових тонзилітів, фарингітів.

У патогенезі ГРЛ визначна роль належить його ревматогенним штамам А-стрептокока, а саме структурному антигену М-протеїну:

до 1980р – серотипи М – 2, 4, 12, 22, 49

після 1980р – серотипи М – 1, 3, 5, 6, 18, 24, 28.

Особливості ревматогенних штамів стрептокока:

ü наявність суперантигенів (екзотоксин F, стрептококовий суперантиген SSA, Spe X, Spe G, Spe H, Spe I, Spe Z, Sme Z-2), які обумовлюють викид цитокінів (ФНП, ІФ-l та ін);

ü наявність кардіотропних ферментів (антигени-АГ): стрептолізини О, S, стрептокіназа, гіалуронідаза, протеїназа. дезоксирибонуклеаза В та ін.;

ü імунна відповідь на антигени стрептокока з утворенням антитіл, які перехресно реагують з антигенами тканин, що пошкоджуються (феномен молекулярної «антигенної» мімікрії);

ü наявність на молекулі стрептококового М-протеїну епітопів класу 1, які перехресно реагують із міозином, синовієм, мозковою тканиною; М-протеїн стрептокока індукує ефект аутоімунітету (епітоп класу 2 має неревматогенний штам стрептококу).