Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
|
|
| на ______________________________________________________________ (найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду ______________________________________________________________ соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань) |
| № пор. | Дата і час події | Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого | Професія (посада) | Місце події (цех, дільниця, об’єкт тощо) | Обставини і причини нещасного випадку | Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов’язаного з умовами праці | Заходи щодо запобігання нещасним випадкам | Відмітка про виконання заходів | Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала |
____________
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ
Додаток 5
Приклад оформлення повідомлення про нещасний випадок
ПОВІДОМЛЕННЯ
Про нещасний випадок
1. Дата і час нещасного випадку 13.04. 2010 о 9 год 25 хв
2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство ТОВ «Медтехнологія» Міністерства охорони здоров’я України, м. Київ, вул. Польова, 115
3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика дільниця виготовлення ліків цеху № 1
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім`я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм Недбайло Олег Іванович, 1970 р.н., електрозварник ручного зварювання ТОВ «Медтехнологія», стаж роботи – 20 років, за професією – 15 років, одружений, двоє дітей – 12 та 16 років, опіки обличчя та тіла другого ступеня
5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку проводив зварювальні роботи біля автоклаву, сталося загорання легкозаймистої рідини, пролитої на підлогу. Не здійснено підготовку об’єкта до ведення вогневих робіт
6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
Посипайко Віктор Андрійович
7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок
Андрійчук Стефан Миколайович
8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвища особи, яка її передала
13.04.2009 р., 11 год, 05 хв, передав І. М. Миколаєнко
Додаток 6
Приклад оформлення пояснювальної записки особи,
причетної до нещасного випадку
|
|