Нарушение ритма и проводимости

Экстрасистолия – преждевременно возникающее возбуждение отделов сердца. По месту образования различают предсердные, атриовентрикулярные (их условно подразделяют на верхнее-, средне- и нижнеузловые и желудочковые. При предсердных и атривентрикулярных экстрасистолах желудочковая часть экстрасистолы обычно такая же, как при синусовом ритме, а при желудочковых – она изменена.

На ЭКГ отмечается укорочение интервала между экстрасистолой и предшествующим ей нормальным циклом и удлинение интервала между нею и последующим циклом (компенсаторная пауза). Сумма этих двух интервалов, измеряемых по зубцам Р или R, равна (полная компенсаторная пауза при желудочковой экстрасистоле) или меньше (неполная компенсаторная пауза при других видах экстрасистол) суммы двух нормальных циклов.

Все типы экстрасистолии независимо от места их возникновения могут быть сцепленными с синусовым ритмом, т.е. появляться после определенного числа нормальных циклов.

При бигеминии экстрасистолия отмечается после каждого нормального цикла, при тригеминии и квадригеминии – соответственно после двух и трех циклов.

Если экстрасистолы исходят из разных отделов или из различных участков одного и того же отдела (что определяется по различию комплексов QRS), то они называются политопными.

В некоторых случаях экстрасистолия проявляется в виде залпов следующих друг за другом внеочередных сокращений (групповые экстрасистолы). Иногда (большей частью при медленном ритме) при желудочковой экстрасистолии не наблюдается компенсаторной паузы, т.е. экстрасистола располагается между двумя очередными нормальными сокращениями (вставочная экстрасистолия).

Пароксизмальная тахикардия – приступы тахикардии с частотой от 180- до 300-320 ударов в 1 минуту. В зависимости от расположения эктопического очага различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую пароксизмальную тахикардию; нередко две первые формы объединяют под одним названием – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

При последней интервалы R – R почти не отличаются по длительности, в то время как при желудочковой – различие между ними заметно. При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии комплексов QRS обычно не изменен, но при длительном приступе (а иногда с самого начала приступа) может наблюдаться аберрантный (нарушенный) комплекс QRS.

При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта обусловленная им деформация комплекса QRS может сохраняться и во время пароксизмальной тахикардии, хотя в большинстве случаев в такой ситуации она исчезает.

При продолжительном приступе суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии и в течение некоторого времени по его окончанию часто наблюдаются смещение сегмента S-Т книзу, снижение вольтажа зубца Т или даже его инверсия.

Трепетание и мерцание предсердий. При трепетании предсердий возникают очень частые (250-400 в 1 мин) правильные сокращения предсердий под влиянием одного эктопического очага, расположенного в миокарде. При мерцании в предсердиях в результате высокой активности одного или множественных эктопических очагов вместо нормальной систолы появляются мелкие неритмичные колебания с частотой 400-700 и даже 1000 в 1 мин (на ЭКГ волны f).

Наиболее отчетливо зубцы Р и волны f, связанные соответственно с трепетанием и мерцанием предсердий, видны в отведениях V1, 2 и VЕ (грудной электрод на мечевидном отростке грудины на уровне четвертого межреберья).

При трепетации и мерцании предсердий атриовентрикулярный узел не может пропустить такое большое количество импульсов, возникающих в предсердиях, и значительная часть их блокируется, т.е. не распространяется на желудочки. При трепетации к желудочкам проходит только каждый второй, третий или четвертый импульс, поэтому соотношение числа сокращений предсердий и желудочков равно соответственно 2: 1, 3: 1 или 4: 1.

На ЭКГ при трепетации предсердий отмечаются положительные или отрицательные зубцы Р с довольно крутым начальным и пологим последующим коленом. Эти зубцы переходят один в другой без изоэлектрического интервала между ними, что делает картину ЭКГ похожей на зубья пилы. Поскольку зубцы Р довольно большого вольтажа, то они деформируют сегмент S-Т, зубец Т, диастолический интервал (иногда даже комплекс QRS). Комплекс QRS обычно не изменен, лишь в некоторых случаях при большой частоте сокращений желудочков комплекс QRS может стать деформированным в результате функциональной блокады одной из ножек.

Атриовентрикулярная блокада (АВБ) – нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Различают три степени АВБ:

- при 1 степени интервал PQ во всех циклах удлинен сверх возрастных норм;

- при 11 степени один из очередных импульсов, идущий от предсердий к желудочкам, блокируется, т.е. не достигает миокарда последних.

После зубца Р отсутствует желудочковая часть цикла и наступает длинная пауза до следующего зубца Р. Выпадение желудочкового комплекса может наблюдаться после каждого второго, третьего или четвертого предсердного зубца, и тогда соответственно возникает АВБ 2: 1, 3: 2 или 4: 3 (т.е. на 2, 3 или 4 предсердных зубца приходится 1, 2 или 3 желудочковых комплекса).

- При АВБ 111 степени, называемой полной, ни один синусовый импульс, вызывающий деполяризацию предсердий, не проводится на желудочки.

Последние возбуждаются из очага, расположенного в общем стволе пучка Гиса. В одной из его ножек или их разветвлений. В результате предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга с разной частотой, причем ритм предсердий значительно выше. Чем ниже располагается очаг возбуждения желудочков, тем меньше частота их сокращений. На ЭКГ интервалы Р – Р значительно меньше интервалов R – R (в норме они равны). Число зубцов Р соответственно больше, чем комплексов QRS.

Внутрижелудочковая блокада – замедление распространения возбуждения по желудочкам. Внутрижелудочковая блокада обусловливается прекращением проведения импульса по правой или левой ножке пучка Гиса или их разветвлениям.

Блокады ножек могут быть полными или неполными. Возбуждение при блокаде одной из ножек достигает соответствующего желудочка через другую ножку и межжелудочковую перегородку.

В результате этого значительно уменьшается скорость распространения импульса по миокарду, удлиняется фаза деполяризации, меняются взаимоотношения ЭДС обоих желудочков и соответственно направление и величина моментных векторов в течение указанной фазы. Точная электрокардиографическая диагностика блокад базируется главным образом на данных грудных отведений.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – синдром преждевременного возбуждения желудочков. Синдром WPW – электрокардиографический синдром, характеризующийся следующими особенностями:

1. укорочением интервала PQ (его длительность меньше границы нормы);
2. увеличением продолжительности интервала QRS (больше верхней границы нормы);
3. деформацией комплекса QRS (начальная часть восходящего колена зубца R или нисходящего колена зубца S направлена полого, под тупым углом, к остальной более крутой его части; эта начальная часть зубца R или S называется волной дельта).

Причина укорочения PQ недостаточно ясна. Но считается, что некоторые отделы одного из желудочков возбуждаются импульсом, преждевременно достигшим их и вызывающим образование волны дельта. Другие отделы миокарда данного желудочка и второй желудочек активируются нормально проведенным импульсом.