Ремиссия воспалительного процесса

Эпителиальный копчиковый ход, не осложненный воспалением

Острое воспаление или обострение хронического воспаления

Хроническое воспаление

ремиссия воспалительного процесса

Диагностика эпителиальных копчиковых ходов довольно проста и основана на выявлении патогномоничного диагностического признака – одного или нескольких первичных отверстий, расположенных одно над другим в межягодичной складке в проекции крестцово-копчикового сочленения.

Иногда первичные отверстия могут располагаться низко над задним проходом и их путают с параректальными свищами. Хуже обстоит дело с диагностикой гнойных осложнений эпителиального копчикового хода. Нередко таких больных направляют на стационарное лечение с направительным диагнозом параректальный свищ, острый парапроктит, абсцесс копчика, остеомиелит копчика. Неправильный диагноз ведет к нерациональному, неэффективному лечению, удлиняет сроки нетрудоспособности, увеличивает число запущенных случаев.

Повышенное внимание к проблеме лечения данной категории больных наблюдается с 30х годов 20 века, когда в 1924 г. H.B.Stone опубликовал работу о своем опыте лечения несколько десятков больных. С тех пор в отечественной и зарубежной литературе было опубликовано большое количество работ, посвященных лечению больных с эпителиальным копчиковым ходом и его гнойными осложнениями. Все описанные методы лечения можно разделить на консервативные и оперативные. К консервативным методам относится, довольно популярное в свое время у зарубежных хирургов, введение в ходы склерозирующих веществ (R.H.Block, 1938 и др.). В 1977г. D.Rignault сообщил о выскабливании и фенолизации эпителиальных копчиковых ходов. Оба метода не оправдали себя из-за частых рецидивов заболевания. Имеют только исторический интерес и другие консервативные методы лечения: прижигание ходов азотнокислым серебром или соляной кислотой (A.CrooKall, 1928 и др.), электрокоагуляция (H.Rogers, 1935), рентгенотерапия больных (J.J.Sher, 1944), регулярное бритье волос в крестцово-копчиковой области (R.M.Hardway, 1956).

Подавляющее большинство хирургов является сторонниками оперативных методов лечения больных. В зависимости от способа ведения послеоперационной раны, все методы оперативного лечения можно разделить на три группы: открытые, полуоткрытые и закрытые. Открытые методы характеризуются тем, что независимо от способа выполнения операции, послеоперационная рана не ушивается и ведется под мазевыми повязками до полной эпителизации. Главным недостатком метода простого вскрытия и выскабливания полости гнойника и ходов являются 72, 8 – 88, 6% рецидивов заболевания (Б.Л.Канделис, 1960; А.И.Наливкин, 1983). Поэтому рассматривать его можно только как паллиативный метод лечения при наличии противопоказаний к радикальной операции или как первый этап оперативного лечения, когда после разрешения острого воспаления выполняется радикальная операция.

Открытый метод лечения с радикальным иссечением единым блоком всех ходов и вторичных свищей до крестцово-копчиковой связки, с последующим ведением раны под мазевыми повязками обеспечивает стойкое выздоровление и малое количество рецидивов. По данным M.S.Kleckuer (1936) из 4231 больного, оперированных открытым методом рецидивы развились только у 1, 13%. Недостатком метода являются длительные сроки лечения, по данным А.Н.Рыжих (1956) свыше 30 дней, по данным M.J.Notaras (1970) от 9 до 10 недель. К существенному недостатку ведения ран под тампонами следует отнести быстрое пропитывание повязок раневым экссудатом, что ведет к колонизации микробов в ране, вторичным некрозам и замедлению процессов регенерации.

Для сокращения сроков лечения хирурги стали производить частичное ушивание послеоперационной раны, а в неушитую часть раны вводили мазевой тампон. Однако, наблюдая сокращение сроков заживления ран, многие авторы отметили заметное увеличение числа рецидивов заболевания до 14, 7-20, 4% (В.А.Врублевский, 1975; В.В.Гапонов, 1979 и др.). К полуоткрытому методу лечения относится и марсупиализация (L.A.Buie, 1938; R.K.Curtiess, 1952), когда после иссечения задней стенки капсулы гнойника кожа подшивается к ее передней стенке. Недостатком метода является оставление довольно широкой полосы раны неприкрытой швами, которая в течение 4-6 недель и более заживает вторичным натяжением.

В настоящее время более широкое применение нашел метод, когда частичное закрытие раны производится путем подшивания кожи к крестцово-копчиковой связке после иссечения ходов и капсулы гнойника (Р.В.Авраменко, 1970; В.В.Гапонов, 1979; А.И.Наливкин, 1983 и др.). Оставшаяся неушитой часть раны в виде полосы шириной 0, 6-0, 8 см ведется на мазевых повязках и заживает вторичным натяжением. Недостатком полуоткрытого метода является возможность развития реинфекции и как следствие, нагноение ран по данным В.А.Врублевского (1975) в 14, 8%, сроки эпителизации ран превышали 30 дней, рецидивы заболевания достигали 10-12%.

Для устранения недостатков открытого и полуоткрытого методов многие авторы применяют 2х этапный закрытый метод лечения нагноившихся эпителиальных копчиковых ходов (А.Н.Рыжих, 1956; Н.А.Яковлев, 1976; А.Т.Ярошевский, 1979 и др.). То есть радикальная операция выполняется на 4-10 сутки после вскрытия гнойника и купирования острого воспалительного процесса. Большое значение авторы придают способу ушивания раны крестцово-копчиковой области, находя прямую зависимость с количеством осложнений и рецидивов. Простое послойное ушивание раны использовал А.Н.Рыжих (1956), E.Joseph (1963); вертикальные матрацные швы или швы по Донати – А.Н.Рыжих (1968); В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев (1984); модификацию погружных швов – Э.А.Джангиров (1979); трехпетлевой шов – Г.М.Поляков (1986). Разнообразие способов ушивания раневого дефекта объясняется тем, что после радикальной операции остается глубокая кратерообразная рана, стенки которой над крестцово-копчиковой связкой малоподатливы и после сопоставления краев раны, в глубине ее формируется остаточная полость. Для дренирования этой полости все хирурги вводят между швами резиновые выпускники, тонкие трубочки – микроирригаторы, а для уменьшения размеров остаточной полости предлагают различные варианты давящих повязок. По данным разных авторов процент рецидивов заболевания после радикального 2х этапного хирургического лечения составляет от 1, 2 до 30, 3%.

У эпителиального копчикового хода синонимов очень много: дермоидная киста копчика, дермоидная фистула, пилонидальный синус, пилонидальная киста, секвестральный дермоид, эктодермальный крестцово-копчиковый синус, эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области. Первым о свищевом ходе копчиковой области сообщил Н.Мауо в 1833 году. R.M.Hodges ввел понятие " пилонидальный синус" - " волосяное гнездо". В 1949 году А.Рыжих и М.Битман предложили название " эпителиальный копчиковый ход", которое и используется как основное по сей день.

Итак, большинство исследователей считают, что эпителиальный копчиковый ход является врожденным дефектом развития кожи, обусловленным неполной редукцией мышц и связок хвоста. Однако другие отвергают врожденный характер заболевания и связывают его возникновение с аномальным (неправильным) внедрением растущих волос в подкожную клетчатку крестцово-копчиковой области. Данная теория приобрела еще больше сторонников после обнаружения пилонидальных ходов в других местах (в межпальцевых промежутках у парикмахеров, в ампутационной культе, в подмышечной ямке и т.д.). В 1887 году была предложена нейрогенная теория, или теория копчикового мозгового остатка, согласно которой образование эпителиального копчикового хода происходит из подвергающегося обратному развитию фрагмента концевого отдела спинного мозга. Теория эктодермальной инвагинации, появившаяся в 1882 г., объясняет образование эпителиального копчикового хода внедрением эктодермы, которая формируется в эмбриональный период. Некоторые авторы придерживаются мнения, что в происхождении данной патологии основным является обратное развитие копчиковых позвонков, что подтверждается существованием рудиментарной хвостовой связки.

В основном это заболевание проявляется в возрасте от 16 до 25 лет. Заболевание является чрезвычайно редким у людей негроидной расы, частое поражение отмечается у кавказских народностей, арабов. Мужчины страдают данной патологией почти в три раза чаще, чем женщины. Многими авторами замечено, что заболеваемость значительно выше среди людей, деятельность которых связана с длительной ходьбой или ездой на автомобиле, например среди офицеров и солдат во время длительных переходов и военных действий.

Эпителиальный копчиковый ход расположен по средней линии в межъягодичной складке, слепо оканчивается в подкожной клетчатке крестцово-копчиковой области, открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичный эпителиальный ход), и представляет собой узкую эпителиальную трубку. Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающего ход, периодически выделяются через точечные отверстия наружу. Закупорка или инфицирование выводных протоков, механическая травма приводят к задержке содержимого в просвете хода и способствуют возникновению воспаления. В результате эпителиальный копчиковый ход расширяется, стенка его разрушается и в воспалительный процесс вовлекается окружающая клетчатка. Развившиеся при этом абсцесс или флегмона крестцово-копчиковой области иногда достигают значительной величины и могут вскрыться наружу в виде гнойного свища, который принято называть вторичным отверстием. В 25-50% случаев внутри эпителиального копчикового хода или возникшей на его месте кисты содержатся волосы, которые могут внедряться в боковые стенки и образовывать дополнительные ходы. Гнойник иногда достигает значительной величины и, как правило, прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища.

Различают неосложненный и осложненный гнойным процессом эпителиальный копчиковый ход. При неосложненном эпителиальном копчиковом ходе жалоб, как правило, нет. Иногда могут отмечаться тупые, нерезко выраженные боли в области копчика, усиливающиеся в положении сидя или при небольших травмах этой области. Могут отмечаться зуд, мацерация кожи, скудные выделения в межъягодичной складке.

При осложненном течении эпителиального копчикового хода возможны стадии острого или хронического воспаления (свищ) и ремиссии. Отмечается недомогание, повышается температура тела (до 38, 5-39, 0њС). При образовании абсцесса (нагноения) - боль усиливается, принимает пульсирующий характер, исключает возможность принятия сидячего положения. Наружные отверстия вторичных свищей, образовавшихся в результате самопроизвольного вскрытия абсцесса или флегмоны, могут располагаться в стороне от средней линии, иногда вблизи от заднего прохода. Вокруг вторичных отверстий появляются более или менее выраженные рубцовые изменения тканей. Одни вторичные отверстия могут зарубцовываться, другие - функционировать. При ремиссии воспалительного процесса в течение многих месяцев или лет вторичные отверстия хода закрыты рубцами, при надавливании на область хода выделений из первичных отверстий нет.