Длительное отсут­ствие сознания при наличии самостоятельного дыхания и пульса чаще всего указывает на поражение мозга.

Описанная методика не требует специальных знаний, приспособлений, приборов и доступна каждому. Вместе с -тем для приобретения необходимых навыков необходимы практические занятия с использованием специальных мане­кенов.

кровообращения, реакции зрачков на свет и роговичного рефлек­са, зрачки широкие, кожа холодная, мраморно-цианотичная), а также четкие ранние (помутнение и высыхание роговицы, симп­том «кошачьего глаза») и поздние (трупные пятна и трупное око­ченение) признаки биологической смерти. Для обнаружения симп­тома «кошачьего глаза» сдавливают глазное яблоко. При этом зра­чок деформируется, вытягивается в длину и напоминает кошачий глаз.

При оказании неотложной помощи следует, прежде всего, пре­кратить воздействие повреждающих факторов: прервать контакт с предметами, находящимися под электрическим напряжением, высвободить повешенного из петли, погасить горящую одежду, восстановить проходимость дыхательных путей.

Больного следует уложить горизонтально на спину на твердой поверхности (пол, земля, щит), освободить грудную клетку от стесняющей одежды (прил. 1).

Провести ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» и закры­тый массаж сердца.

Начинать реанимацию необходимо с ИВЛ. Но внезапно умер­ших и других умирающих, у которых подозревается фибрилляция желудочков сердца, начинать реанимировать нужно с резкого удара кулаком в область сердца (с расстояния 20 — 40 см в середину гру­дины) в надежде на то, что восстановится синусовый ритм сердца.

Внезапная смерть — ненасильственная смерть здорового челове­ка или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, которая наступила неожиданно в первые 6 ч проявления симпто­мов заболевания или ухудшения состояния. Наиболее вероятно, что она обусловлена фибрилляцией желудочков, которая возникает как на фоне острой ишемии миокарда, так и без нее.

Фибрилляцию миокарда можно предполагать у людей в состо­янии: асфиксии, переохлаждения, после электротравмы, передо­зировки сердечными гликозидами, отравления ФОБ и другими кардиотропными ядами, умирания на фоне пароксизмальной же­лудочковой тахикардии, групповых или ранних желудочковых эк­страсистол. Ее можно заподозрить по ответной реакции сердечно­сосудистой системы реанимируемого на закрытый массаж сердца.

Если во время массажа появляются признаки эффективного кровообращения (определяется пульсовой толчок на сонных ар­териях, суживаются зрачки, возникают дыхательные движения или делаются попытки вдоха), которые вскоре исчезают после пре­кращения закрытого массажа сердца и быстро появляются вновь после возобновления массажа, но самостоятельная сердечная де­ятельность не восстанавливается, с известной долей достоверно­сти можно предполагать, что у человека, которому оказывается помощь, — фибрилляция желудочков сердца. Достоверно диагно­стировать это состояние можно лишь по результатам электрокардиографии или кардиомониторинга благодаря оценке энергети­ческих ресурсов миокарда и его способности к эффективным со­кращениям.

Если на ЭКГ регистрируются фибриллярные осцилляции от­носительно правильной синусоидоподобной формы, высокой амплитуды (0, 5—1, 0 мВ и более) и частоты (400 — 500 колебаний в 1 мин), т.е. обнаруживается картина фибрилляции I —II стадии, можно надеяться на эффективность дефибрилляции. Если же фибриллярные осцилляции низкие, аритмичные и полиморф­ные, т.е. определяются фибрилляции IV—V стадии, рассчиты­вать на восстановление эффективной сердечной деятельности де­фибрилляцией, без ощелачивания и введения адреналина, ан­тиаритмических средств, ИВЛ и закрытого массажа сердца не приходится. Фибрилляция желудочков сердца иногда начинается во время закрытого массажа сердца, предпринятого в связи с асистолией (прил. 3).

ИВЛ методом «рот в нос». Этот метод физиологичнее, чем ИВЛ «рот в рот». Но чаще проводится последняя из-за обнаружения у умирающих аденоидов, искривленной носовой перегородки и за­труднения механической очистки носа. Однако когда у них возни­кают тризм (поэтому невозможно открыть рот), судороги, при спа­сении утопающего доступ ко рту затруднен или образуется препят­ствие во время раздувания легких методом «рот в рот», а также когда у оказывающего помощь рот уже, чем у пострадавшего, не­обходимо наладить ИВЛ «рот в нос». Для этого после освобождения верхних дыхательных путей одной рукой поднимают подбородок боль­ного, чтобы закрыть его рот. Сделав умеренно глубокий вдох, плот­но прижимают свои губы к носу пострадавшего и вдувают воздух в нос. Во время вьщоха ргужно открыть рот реанимируемого, потому что у него может быть носоглоточная экспираторная обтурация.

Чтобы ИВЛ была эффективной, предварительно необходимо выполнить следующие условия:

• освободить верхние дыхательные пути;

• обеспечить адекватный возрасту дыхательный объем;

• обеспечить герметичность губ оказывающего помощь со ртом или носом умирающего.

Верхние дыхательные пути освобождают следующими приема­ми (рис. И):

• запрокидывают голову, подводя одну руку под шею, а другую — положив на лоб;

• раскрывают рот, если он остался закрытым после запрокиды­вания головы; необходимо руку из-под шеи сместить на подборо­док, осторожно его поддерживая и оттягивая нижнюю губу;

• выдвигают вперед нижнюю челюсть, захватив II — IV пальца­ми обеих рук ее восходящие ветви возле ушной раковины и сме­щая таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верх-

и ВВЛ реанимация чаще бывает безуспешной, а неврологическая реабилитация оживленного неполноценной.

Сколько продолжать реанимационные мероприятия! Если нет признаков эффективного кровообращения в течение 30 — 45 мин, больного следует признать умершим и реанимационные мероп­риятия прекратить. Если же определяются признаки эффективно­го кровообращения, но тенденции к восстановлению самостоя­тельной сердечной деятельности не намечается, реанимацию про­должают 1, 5 ч и более, до получения положительного эффекта (восстановления сердечного ритма) или обнаружения явных при­знаков биологической смерти.

Ошибки реанимации:

массаж сердца проводится без ИВЛ, что совершенно бесполезно, так как кровь в малом круге не оксигенируется;

закрытый массаж сердца больному выполняется на мяг­кой, пружинящей поверхности;

неправильно расположены руки врача на теле умирающего;

слишком слабое или чрезмерное на­жатие на грудину;

длительный (более 5—10 с) перерыв в массаже для дополнительных диагностических или лечебных мероприятий;

пренебрежение или незнание основных условий ИВЛ;

потеря вре­мени на выслушивание тонов сердца, измерение АД, получение ЭКГ; раннее прекращение ИВЛ или ВВЛ.

Осложнения реанимации: переломы ребер и грудины, разрывы печени, селезенки, желудка, аорты, образование гемо- и пнев­моторакса; регургитация и аспирация желудочного содержимого.

Специализированная помощь:

• продолжают ИВЛ или ВВЛ кислородом аппаратами через воз­духовод, маску, интубационную трубку в режиме умеренной ги­первентиляции;

• продолжают закрытый массаж сердца;

• выполняют наружную, чреспищеводную или эндокардиаль-ную стимуляцию сердца при явлениях асистолии;

• дефибрилляцию сердца желательно начинать в первые 1, 5 мин внезапной смерти.

При низковолновой фибрилляции желудочков продолжают ИВЛ, закрытый массаж сердца, внутривенное введение адрена­лина (0, 1 % раствора по 0, 2 — 0, 3 мл каждые 3 мин), 4% раствора бикарбоната натрия (2 — 3 мл/кг), лидокаина (2% раствора 120 — 200 мг), глюкокортикоидов (2 — 5 мг/кг в расчете на преднизо-лон), 5 % раствора витаминов С (10 мл) и В6 (4 мл) для повыше­ния энергоресурсов миокарда и перевода низковолновой фибрил­ляции в крупноволновую.

Во время первой попытки дефибрилляции у взрослого исполь­зуют напряжение заряда 5 000 В, при последующих попытках за­ряд увеличивают на 500— 1000 В. Предварительно электроды нужно обработать специальной пастой или увлажнить, а в момент де­фибрилляции плотно прижать их к грудной клетке. Недопустимы

длительные перерывы в ИВЛ и массаже сердца во время подго­товки умирающего к дефибрилляции.

Для коррекции гиповолемии выполняют внутривенную струй­ную инфузию реополиглюкина или другого плазмозаменителя с глюкокортикоидами в дозе 2 — 5 мг/кг (в расчете на преднизолон).

Если обнаружен идиовентрикулярный ритм, делают внутри­венную инъекцию 2 — 3 мл 0, 1 % раствора атропина. Если же эта инъекция оказалась неэффективной, введение атропина в той же дозе через 7—10 мин повторяют или атропин заменяют алупен-том (0, 05 % раствора 3 — 5 мл в 10 мл 0, 9 % хлорида натрия).

Когда невозможно пунктировать вену, допускается интратра-хеальное или внутрисердечное введение адреналина, лидокаина и атропина в 10 мл 0, 9 % хлорида натрия. Сердце пунктируется па-растернально в четвертом межреберном промежутке. Свободная аспирация крови шприцем свидетельствует о правильном поло­жении иглы. Для внутрисердечного введения достаточно полови­ны дозы препаратов, что инъецируются внутривенно, а для инт-ратрахеального введения необходимо 2 дозы.

Недопустимы во время реанимации внутрисердечные и инт-ратрахеальные введения бикарбоната натрия, а также подкожные или внутримышечные инъекции любых лекарств, потому что пре­кратилась микроциркуляция. Нельзя вводить лекарственные сред­ства в мышцу сердца из-за опасности необратимых изменений миокарда.

Противопоказано назначение: препаратов кальция вследствие усиления ими в условиях гипоксии некробиоза на уровне митохонд­рий; однократной инъекции раствора адреналина более 0, 3 мл, так как возможны потенцирование отека легких и усиление гипоксии; аналептиков, потому что они повышают потребление кислорода тканями, не исключается обратный эффект их действия, когда резко снижены функции ЦНС. Кроме того, не следует чрезмерно увле­каться инфузиями ощелачивающих растворов, в связи с тем, что при алкалозе, так же как под действием кальция, адреналина и строфантина, снижается порог фибрилляции желудочков сердца.

Если нет критических нарушений гемодинамики в раннем пост­реанимационном периоде, необходимо назначить блокаторы каль­циевых каналов.