Пневмонии

Пневмонии (П) - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления паренхимы. П - одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, встречающееся у 3-15 человек из 100. Заболеваемость П в возрасте 60 лет и старше в 2-2, 5 раза превышает соответствующие показатели в популяции молодого и среднего возраста. Смертность от внебольничных П составляет 0, 5-5 %, внутрибольничных (госпитальных) - 15-20 %, у пожилых людей - до 30%. Летальность от пневмоний среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и занимает 4-е место среди причин смерти больных старше 65 лет.

В последние годы увеличилось число атипичных пневмоний, этиология которых в ряде случаев неизвестна или в этиологии которых имеет значение микоплазма, хламидии, легионелла. Атипичная П неизвестной этиологии высококонтагиозна и протекает с тяжелым респираторным синдромом.

Предрасполагающие факторы болезни у пожилых и стариков:

а) сопутствующие заболевания:

• хронические обструктивные заболевания легких;

• ИБС, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность;

• острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия;

• сенильная деменция;

• сахарный диабет;

• злокачественные новообразования;

• хронические инфекции мочевыводящих путей;

б) снижение физической активности, нарушенная легочная вентиляция, наклонность к ателектазу и легочному застою;

в) использование большого числа медикаментов, которые, угнетая мукоцилиарную активность, вызывая иммунодепрессию и др., способствуют развитию инфекции нижних дыхательных путей;

г) риск микробной колонизации дыхательных путей и частое пребывание в больницах, проживание в интернатах.

Клиника. Основные жалобы больных П - кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке и одышка. В первые дни болезни кашель, как правило, малопродуктивный (сухой), по мере развития пневмонии и появления мокроты он смягчается, а затем полностью исчезает. Если мокрота содержит прожилки крови или равномерно окрашена ею, то она имеет оттенок «ржавого железа». Неприятный гнилостный запах мокроты свидетельствует либо о распаде и на­гноении воспалительного инфильтрата, либо о тяжелом осложнении - абсцессе или гангрене легкого. Боли обычно плеврального происхождения, бывают очень интенсивными, при поражении диафрагмальной плевры иногда создают картину острого живота. Одышка может наблюдаться при частом продолжительном мучительном кашле, сильных болях в грудной клетке, из-за которых больной не может осуществить полноценный вдох, уменьшении дыхательной поверхности легких в случае массивного воспаления легочной ткани.

К дополнительным жалобам, которые обычно обусловлены интоксикацией, относятся общая слабость и потливость различной степени, повышение температуры тела (нередко до 39-40 °С), снижение аппетита вплоть до полной его потери (анорексия), тошнота и иногда рвота. У ослабленных больных и пожилых людей бывают расстройства сознания.

При физикальном исследовании легких в случае обширного воспаления, расположенного неглубоко от поверхности грудной клетки, можно выявить признаки инфильтративного уплотнения легочной ткани - отставание при дыхании грудной клетки в области очага поражения, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитацию.

У большей части больных с П в периферической крови имеются неспецифические признаки инфекционного воспаления - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы (иногда до юных форм и миелоцитов), токсическая зернистость цитоплазмы нейтрофилов, лимфопения и эозинопения.

Рентгенологическими признаками П является инфильтрация легочной ткани, на фоне которой могут образовываться полости, микроабсцессы, появление в плевральной полости на стороне поражения плеврального выпота. Для П характерно реактивное увеличение тени корня легкого.

П у лиц старших возрастных групп имеет классическую симптоматику лишь в 35-50 % случаев. В остальных случаях она имеет атипичное течение: температурная реакция у большинства больных слабо выражена или вообще не наблюдается, часто отсутствуют боль в груди, ознобы. Кашель (малопродуктивный или с отделением мокроты) может отсутствовать у ослабленных больных и при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера). В клинической картине преобладают общие симптомы: слабость, потеря аппетита, снижение работоспособности, утрата навыков самообслуживания. Одним из основных проявлений легочного воспаления может быть одышка. Весьма часто отмечаются нарушения со стороны ЦНС (апатия, сонливость, заторможенность, спутанность сознания вплоть до развития сопорозного состояния). Декомпенсация сопутствующих заболеваний подчас выступает на первый план. Физикальные признаки заболевания непостоянные и часто невыраженные.

В пожилом и старческом возрасте П зачастую протекает при нормальном содержании лейкоцитов, а у ряда больных - с лейкопенией. СОЭ ускорена незначительно или находится в пределах нормы. Она не всегда успевает нормализоваться к моменту клинического выздоровления.

Нередко у пожилых и стариков из-за эмфиземы и пневмосклероза пневмонические изменения на рентгенограмме теряют четкость изображения очаговых теней и изменений в интерстициальной ткани. У лиц старше 60 лет сроки обратного развития рентгенологической картины острой пневмонии более длительны, чем у молодых. Полное рассасывание пневмонической инфильтрации у них при неосложненных бактериальных пневмониях занимает не менее 4-6 недель.

Лечение П должно быть комплексным и, желательно, стационарным. В первую очередь это касается больных П с инфекционнотоксическими явлениями, дыхательной и сердечной недостаточностью. Больные с неосложненной П не тяжелого течения могут лечиться на дому при условии соблюдения всех правил больничного режима («стационар на дому»), В течение всего периода лихорадки и выраженных симптомов интоксикации показаны постельный режим, обильное питье (до 1, 5-2 л/сут), механически и химически щадящее питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. Диета должна состоять из разнообразных, легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов и микроэлементов. В острый лихорадочный период болезни рекомендуется питье слегка подкисленной или минеральной воды, фруктовых соков, витаминных настоев. В первые дни болезни питание обеспечивается бульонами, компотами и фруктами.

Комплексное лечение больных П включает применение антибактериальных препаратов, средств, повышающих иммунобиологическую реактивность организма, восстановление дренажной функции бронхов, физические методы лечения и лечебную физкультуру.

Для лечения внебольничных П рекомендуют бензилпенициллин, макролиды, полусинтетические пенициллины, устойчивые к В-лактамазам (оксациллин, клокеациллин), цефалоспорины IIи III поколения, карбапенемы.

Для лечения внутрибольничных П используют аминогликозиды, макролиды-цефалосиорины III и IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы, антисинегнойные пенициллины с ингибиторами В-лактамаз (тиракцилин + клавулоновая кислота, пиперациллин + азобактам).

При мучительном сухом кашле можно назначить кодеин, этилморфина гидрохлорид (дионин). Для улучшения бронхиального дренажа применяют отхаркивающие и муколитические средства (ипекакуану, термопсис, алтей, 3 %-ный раствор йодида калия), протеолитические ферменты. Больным с выраженной одышкой и цианозом показаны длительные ингаляции увлажненного кислорода (кислородные палатки, маски).

Присоединение бронхоспастического синдрома требует бронхоспазмолитических препаратов (теофедрина по 1/2 таблетки 2-3 раза в день, эфедрина по 0, 025 г 2-3 раза в день). При выраженных сим­птомах интоксикации применяют внутривенно капельно гемодез, полиглюкин, 5-10 %-ный раствор глюкозы.

После нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, индуктотермию, электрическое поле УВЧ, электрофорез йода, алоэ, кальция хлорида, дионина и натрия салицилата (при шуме трения плевры). Занятия лечебной физкультурой в остром периоде инфильтрата выполняются в положении лежа на больном боку с ограничением глубины вдоха и направлены на активизацию дыхания в здоровом легком и периферического кровообращения. По мере улучшения общего состояния (уменьшение болевых ощущений в груди и кашля) применяют дыхательные упражнения.