Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обычный, боли в области почек отсутствуют.

При пальпации в положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря увеличения размера, патологические образования и болезненность не выявляют. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Аппетит в норме. Больная выпивает около 2 л жидкости в сутки. Потоотделение и суточный диурез в норме.

При осмотре – оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых в норме. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Отложение жира по женскому типу. Вторичные половые признаки в норме.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.

При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, располагается на щитовидном хряще. Пальпаторно: перешеек щитовидной железы не увеличен (0, 5 см), консистенция её мягкоэластичная. Железа безболезненная, смещается при глотании, не пульсирует; левая доля 1, 5*2 см, правая доля – 1, 5*1, 5 см.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Память хорошая; нарушения сна, головные боли, головокружения больного не беспокоят.

Обоняние и вкус в норме. Острота зрения нормальная. Глазные щели нормального размера. Косоглазие не отмечается. Зрачки нормальной величины, круглой формы, нормально реагируют на свет. Аккомодация и конвергенция не нарушена. Нистагма нет. Слух и речь в норме. Координация движений не нарушена.

МЕСТНЫЙ СТАТУС.

На границе нижних квадрантов левой молочной железы пальпируется неподвижное плотное опухолевидное образование до 3 см в диаметре без четких границ. Поверхность опухоли неровная.Положительный симптом площадки. Регионарные лимфатические узлы не изменены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Подозрение на рак левой молочной железы. TхNxMх.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

1. анализ крови на гепатит В, С, на ВИЧ

2. определение реакции Вассермана (сифилис)

3. ФЛГ органов грудной клетки

4. электрокардиография

5. осмотр гинеколога

6. Определение группы крови и Rh

7. анализ крови на биохимию

8. Маммография

9. УЗИ молочной железы

10. Пункция опухолевого образования

11. УЗИ печени

12. Общий анализ крови

13. Общий анализ мочи

14. Цитологическое исследование удаленного при операции материала

15. Изготовление и исследование патоморфологического препарата

РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Реакция Вассермана отрицательна. Антител к ВИЧ, гепатиту С не обнаружено. Австралийский АГ методом ИФА не обнаружены

ФЛГ от 20.06.06 г. Легкие без патологии. Аорта уплотнена.

ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС горизонтальная.

Осмотр гинеколога от 10.11.06 г.: здорова.

Группа крови II, Rh –.

Анализ крови на биохимию от 09.11.06 г.

Фибриноген – 2, 9 г/л

АЛТ – 0, 5 мм/ч

АСТ – 0, 37 мм/ч

ГГТ – 22 Е/л

ЩФ – 146 Е/л

Фибринолитическая активность – 7минут

Тромбиновое время – 15 сек

Толерантность плазмы к гепарину – 8 минут

Протромбиновое время – 13 сек

Общий белок – 63 г/л

Билирубин – 14 мкмоль/л ч

Тимоловая проба – 8, 8 ед

Мочевина – 5, 9 ммоль/л

Креатинин – 88 ммоль/л

Глюкоза крови – 6, 2 ммоль/л

Маммография от 14.11 06 г.:

Слева на фоне фиброза узловое образование в нижненаружном квадранте размером до 1, 5 см. Других изменений с обеих сторон не вывлено.

Заключение: рак левой молочной железы.