Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний

Электрокардиограмма (ЭКГ) – один из самых распространенных и более эффективных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, основанный на анализе кривой – результату фиксации электрического напряжения в мышце работающего сердца.

Для регистрации электрокардиограммы используются специальные приборы – элетрокадиографы разных видов. Обычно этот аппарат является стандартным блоком, с помощью которого производится прием сигналов ЭКГ через кабель отведений (электроды накладывают на грудную клетку, конечности больного), эти сигналы сохраняются в памяти, а также отображаются на индикаторе, фиксируются на бумаге – отображается кривая, отображающая изменения во времени разницы потенциалов электрического поля (биопотенциалов) сердца при его сокращениях.

ЭКГ является ценным диагностическим инструментом. По ней можно оценить источник (так называемый водитель) ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Все это имеет большое значение для диагностики разных аритмий. По продолжительности разных интервалов и зубцов ЭКГ можно судить об изменениях сердечной проводимости. Изменения конечной части желудочкового комплекса позволяют врачу определить наличие или отсутствие ишемических изменений в сердце.

Важным показателем ЭКГ является амплитуда зубцов. Увеличение ее говорит о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и при гипертонической болезни.

Показания к проведению ЭКГ:

1. Подозрение на заболевание сердца и высокий риск в отношении этих заболеваний. Основными факторами риска являются:

· Гипертоническая болезнь

· Для мужчин – возраст после 40 лет

· Курение

· Гиперхолестеринемия

· Перенесенные инфекции

· Беременность

2. Ухудшение состояния больных с заболеваниями сердца, появление болей в области сердца, развитие или усиление одышки, возникновения аритмии.

3. Перед любыми оперативными вмешательствами.

4. Заболевания внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, болезней уха, горла, носа, кожные заболевания, и так далее, при подозрении на вовлечение сердца в патологический процесс.

Мониторирование электрокардиограммы - исследование электрической активности сердца, отражающей правильность его работы во время обычных для пациента физических и эмоциональных нагрузок, производимое с помощью специального прибора, записывающего электрокардиограмму в течение 24 часов.

Данная процедура имеет некоторые особенности. Пять или семь электродов будут наклеены на грудную клетку пациента. Эти электроды присоединяются к записывающему устройству, которое по размеру и весу напоминает небольшой транзисторный радиоприемник или магнитофон. Пациенту надо будет носить на себе это записывающее устройство, снабженное плечевым ремешком, в течение суток. Пациент должен будет отмечать в специальном дневнике, что он делал в течение этих суток. Если появятся какие-нибудь симптомы, такие как головокружение, боли в груди, затруднение дыхания или ощущения трепетания в груди, неритмичной работы сердца и т.п., стоит отметить это в дневнике. Доктор при анализе записи сравнит активность сердца с симптомами, отмеченными в дневнике.

Для диагностики поражений сосудов в кардиологической клинике активно применяется ангиография коронарных сосудов, при этом коронарная ангиография является, как правило, логическим завершающим звеном в комплексном обследовании больного ишемической болезнью сердца (ИБС), поскольку является наиболее информативной методикой для решения таких важных вопросов, как:

• верификация диагноза ИБС;
• уточнение локализации поражения сосудистого русла;
• определение тактики лечения.

Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.

Порядок процедуры коронарографии:

• Пациент доставляется в кабинет рентгеноэндоваскулярной хирургии. Процедура является малотравматичной – во время всей процедуры пациент находится в сознании.
• После проведения местной анестезии приступают к исследованию - специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий.
• В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.
• Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется при помощи специальной установки – ангиографа.
• Результат выводится на монитор; кроме этого помещается в цифровой архив.

В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения.

Показания к проведению коронарографии:

• высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ишемической болезни сердца
• неэффективность медикаментозного лечения стенокардии
• нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких
• постинфарктная стенокардия
• невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов
• предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет

В современной кардиологии появилась возможность выявления начальных стадий ишемической болезни сердца и атеросклероза коронарных сосудов у пациентов группы повышенного риска неинвазивным методом.

Новый метод - виртуальная коронарография, позволяет исследовать состояние сосудов сердца, проходимость стентов после шунтирования, замерять уровень кальцификации сосудов, получать показатели функций сердца.

Исследование проводится при помощи современного компьютерного томографа, способного к передаче 64 снимков за 0, 4сек с последующей обработкой на компьютере и создание трехмерных моделей сердца и сосудов.

Продолжительность исследования составляет 40-50сек., не требует госпитализации и наркоза. Контрастное вещество вводится в локтевую вену, а получение изображений синхронизируется с определенной фазой сердечного цикла.

Коронарография позволяет получить информацию о состоянии сосудов сердца и предотвратить развитие инфаркта миокарда, а также снизить риск внезапной смерти.

УЗИ сердца и сосудов в медицинской практике, прежде всего, используется для распознавания пороков сердца. Применяется для диагностики ишемической болезни сердца - стенокардии, инфаркта миокарда, состояний после перенесенного инфаркта миокарда; болезней мышечной и наружной оболочек сердца (кардиомиопатии, перикардиты); при заболеваниях периферических артерий - головного мозга, нижних конечностей, органов брюшной полости, почек. Все более широко применяется УЗИ сердца и сосудов для проведения профилактических осмотров, поскольку метод позволяет выявлять самые ранние расстройства деятельности сердца.

УЗИ сердца и сосудов проводится с помощью аппаратов, которые позволяют получать изображение и снимки во время процедуры. При исследовании сердца больной раздевается до пояса, передняя часть грудной клетки смазывается специальным гелем, врач устанавливает ультразвуковой датчик в разных позициях, что позволяет увидеть различные отделы сердца и произвести необходимые измерения.

В кардиологии ультразвуковые методы исследования являются приоритетными и обладают рядом преимуществ:

• неинвазивностью,
• безопасностью,
• доступностью,
• возможностью неоднократного проведения исследования.

Эхокардиогрфия имеет высокую диагностическую значимость.

Допплерография является неотъемлемой частью ультразвукового исследования сердца и позволяет оценить кровоток в сердце и сосудах в режиме реального времени.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца (эхокардиография) и сосудов позволяет получить изображение сердца, его четырех камер, клапанов, все это видно в движении в реальном масштабе времени. Применение особого принципа анализа изображения - допплеровского - позволяет документировать движение крови внутри самого сердца и в сосудах. Благодаря таким подходам, УЗИ сердца позволяет оценить не только строение сердца, но и его функции.

Эхокардиография на современных аппаратах, снабженных компьютерами, позволяет получать ряд количественных показателей, характеризующих основную функцию сердца - сократительную. Уже на ранних этапах снижения этой функции можно распознать эти нарушения и проводить соответствующее лечение. Повторные исследования позволяют врачу оценивать эффективность лечебных мероприятий. Эхокардиография позволяет с большой точностью распознавать заболевания наружной оболочки сердца - перикарда, хорошо виды утолщения листков перикарда, спайки между ними, наличие жидкости в полости перикарда. Четко выявляются опухоли сердца. Исследование периферических сосудов выявляет, главным образом, сужение их просвета.

Нагрузочный тест - это метод, при котором врач делает запись электрокардиограммы пациента при физической нагрузке. Во время исследования пациенту предлагают двигаться по бегущей дорожке (тредмилу) или крутить педали велосипеда (велоэргометра). Полученные результаты помогают оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Чаще всего метод используется для диагностики ишемической болезни сердца.

Впервые потенциал пучка Гиса был записан Scherlag et al. в 1969 году. С этого времени электрофизиологическое исследование широко используется для диагностики нарушений ритма сердца. Благодаря развитию новых технологий в последние 10 лет на смену аналоговым 8 и 16 - канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3-х и 4-х мерные изображения. В настоящее время инвазивное ЭФИ широко используется, как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях.

Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ -контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Сущность ЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ.

Это исследование обладает несомненной диагностической (получение информации о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме), терапевтической (оценка проводимой терапии и абляция аритмогенных зон или дополнительных путей проведения) и прогностической ценностью.

Несмотря на это показания к его клиническому проявлению сформулированы недостаточно четко. Вопрос этот требует своего разрешения ввиду того, что техника ЭФИ, ранее являвшаяся лишь средством сложнейших научных исследований, доступна сейчас многим региональным медицинским центрам. При клиническом применении ЭФИ необходимо учитывать не только отношение риск-польза, но и эффективность затрат.

У значительной части больных, перенесших обморок, его спонтанное повторение наблюдается редко. Поэтому электрофизиологическое тестирование обычно назначают лишь тем больным, у кого обмороки являются рецидивирующими и имеют неясную этиологию. Однако у некоторых больных проведение электрофизиологического тестирования вполне оправдано и после единственного необъяснимого обморока. Например, если больной в результате обморока получил серьезное повреждение, то для уменьшения возможности дополнительного повреждения может быть назначено тщательное обследование, включающее электрофизиологическое тестирование. Электрофизиологическое тестирование показано также больным с однократным необъяснимым обморочным приступом, если у них высок риск внезапной смерти, например, больным с кардиомиопатией или ИБС, у которых наблюдается бессимптомная желудочковая эктопическая активность [6-8]. У таких больных следует учитывать возможность связи обморока с желудочковой тахикардией, когда следующий приступ может стать летальным. Суммирование подобных примеров позволило разработать основные показания к проведению ЭФИ:

- необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма;

- топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения;

- уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий;

- контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмиях;

- рефрактерные к медикаментозной терапии пароксизмальные тахикардии, требующие аблации или хирургического лечения;

- диагностика неясных синкопальных состояний.

Осложнения при проведении внутрисердечного ЭФИ:

- кровотечение из места пункции;

- перфорации миокарда или сосудов;

- тромбофлебиты в месте пункции;

- смерть от фибрилляции желудочков, неустраняемой кардиоверсией.

Одним из основных методов неинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его применение.

Оказалось, что результаты ЧП ЭФИ во многих случаях совпадают с инвазивными. В частности, в обследовании больных с подозрением на слабость синусового узла методики определения ВВФСУ и КВВФСУ являются инвазивными и трудоемкими. Доказано, что продолжительность ВВФСУ и КВВФСУ, определенных при внутрисердечном и чреспищеводном электрофизиологическом исследовании, существенно не различаются.

Под ЧП ЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий.

Первыми об успешной стимуляции желудочков сердца через пищевод сообщили Linder с соавт. в 1957 году. Однако в последующем, в связи с нежелательными явлениями (болезненность и сокращение мышц диафрагмы при стимуляции) этот метод применялся лишь во время реанимации для восстановления сердечной деятельности. В начале 80-х годов Janukowiez сообщил о возможности стимуляции предсердий через пищевод, что позволяло использовать импульсы с меньшей амплитудой и уменьшить нежелательные явления. Метод нашел широкое применение после того, как появились многочисленные данные о возможности купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий чреспищеводной стимуляцией сердца. В настоящее время по своей эффективности в лечебных и диагностических целях стимуляция левого предсердия через пищевод конкурирует с внутрисердечным способом стимуляции правого предсердия.

Преимущества ЧП ЭФИ:

- позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца;

- основные электрофизиологические критерии диагностики СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ;

- неинвазивный метод, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специальной лаборатории.

Недостатки метода:

- дискомфорт;

- не позволяет осуществить топическую диагностику дополнительных путей, величины ретроградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца.

Проведение ЧП ЭФИ противопоказано при наличии у больного следующих патологических состояний [17]:

- опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит;

- стабильное течение стенокардии IV ФК;

- электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым коронарным синдромом (острым ИМ, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения);

- недостаточностью кровообращения III-IV ФК;

- аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов;

- острые инфекционные заболевания.

В общем виде показания к проведению исследования можно представить следующим образом:

- диагностика слабости синусового узла;

- приступы устойчивого сердцебиения;

- обмороки неясной этиологии;

- оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков;

- подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.

ЧП ЭФИ у больных с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями преследует цели:

- изучить характер антеградного АВ проведения;

- выявить и ориентировочно локализовать дополнительные АВ соединения (пучки Кента), функционирующие в антеградном направлении;

- изучить функциональное состояние различных отделов антеградной проводящей системы сердца;

- установить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;

- определить режим электрической стимуляции, позволяющий провоцировать и купировать приступ наджелудочковой тахикардии;

- последующего тестирования эффективности антиаритмических препаратов в условиях ЧП ЭФИ.

Диагноз мерцательной аритмии обычно не представляет существенных трудностей, если на ЭКГ зарегистрирован хотя бы один пароксизм. Роль ЧП ЭФИ для диагностики фибрилляций предсердий, так же как и при их трепетании, сводится к решению следующих задач:

- верификация возникновения пароксизмов трепетания предсердий путем его индуцирования у пациентов с недокументированными приступами сердцебиения;

- дифференциальная диагностика трепетания, мерцания предсердий с другими вариантами пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS.

При развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, протекающего без выраженных гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы, позволяющей провести дифференциальную диагностику между желудочковой тахикардий, антидромной тахикардией при синдроме WPW, суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий.

Говоря о диагностике нарушений ритма, нельзя не упомянуть о тилт-тесте, применяемым в диагностике синкопальных состояний. В вертикальном положении тела кровь скапливается в ногах, уменьшая венозный возврат. В норме это приводит к рефлекторной тахикардии и вазоконстрикции. Однако у некоторых людей усиленные сокращения желудочков на фоне уменьшения преднагрузки активируют механорецепторы, приводя к резкой активации парасимпатической системы, появлению в связи с этим рефлекторной гипотензии и/или брадикардии и синкопального состояния.

Для правильного проведения тилт-теста (наряду с соответствующим оборудованием) необходим целый ряд условий: слабоосвещенная, чуть прохладная комната без шумов извне.

Тилт-тест используется для обследования лиц с синкопальными состояниями. Пациента помещают на специальный стол и после измерения АД и пульса быстро поднимают верхнюю часть тела с углом наклона от 60 до 80o на

20 - 45 минут. Использование изопротеренола позволяет увеличить чувствительность данного метода, а также сократить время исследования. Начальная доза изопротеренола составляет 2 мг с последующим увеличением до 8 мг максимально. Изопротеренол усиливает вазодилатирующее влияние, что приводит к уменьшению ЧСС и снижению АД вплоть до развития синкопального состояния у некоторых больных.