Обоснование предварительного диагноза.

На основании жалоб: одышка (смешенного характера, приступы могут быть при физической нагрузке, в покое, в любое время суток. Приступы купируются Беродуалом, Симбикортом); кашель (по утрам, влажный с отделением небольшого количества мокроты серого цвета).

На основании анамнеза настоящего заболевания: утренний кашель в течение 15 лет (“кашель курильщика”) с отделением мокроты в небольшом количестве серого цвета. Одышка появилась 3 года назад - инспираторного характера, только при физической нагрузке. Примерно через год пациент стал отмечать, что одышка стала смешанного характера, возникает и в покое, на ветру, при резких перепадах температуры, сезонности не отмечает. Пациент обратился в поликлиннику по месту жительства, где ему был поставлен диагноз ХОБЛ. После назначенного лечения кашля по утрам не было. За последние 2 года это 3 обострение. Во время обострения пациентом отмечается учащение приступов одышки, их тяжесть, появление кашля по утрам с отделением мокроты серого цвета в небольшом количестве, отходит с трудом. На фоне получаемого лечения к моменту начала курации пациент не предъявляет жалобы на кашель.

На основании анамнеза жизни: в данное время пациент на пенсии, работал механиком, продолжительность рабочего дня 8 часов, ночных смен не было. Курил в течение 30 лет больше 1 пачки в день, полтора года назад бросил.

На основании не отягощенного аллергологического анамнеза.

На основании данных объективного исследования:

Исследование легких - грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках определяется коробочный перкуторный звук, нижние границы легких определяются соответственно норме. Аускультативно над передними и задними отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов (хрипов, крепитаций, шума трения плевры) не обнаружено.

Исследование сердца- перкуторно определяются только границы абсолютной тупости сердца (соответствуют норме), аускультативно - тоны сердца ритмичные приглушены. Побочные шумы и тоны не выслушиваются.

Выделены следующие симптомы:

- цианоз - теплый, диффузный;

- одышка - смешанного характера, возникает в покое и при физической нагрузке;

- кашель – в течение 15 лет, в утренние часы, с отделением небольшого количества мокроты серого цвета;

- коробочный перкуторный звук над симметричными участками передних, боковых и задних отделов легких;

- бочкообразная форма грудной клетки.

На основании выделенных симптомов определены синдромы:

- бронхообструктивный (одышка экспираторного характера);

- бронхитический (кашель в течение 15 лет, в утренние часы, с отделением небольшого количества мокроты серого цвета);

- эмфиземы (бочкообразная форма грудной клетки, коробочный перкуторный звук, перкуторно границы относительной тупости сердца не определяются, одышка инспираторного характера).

При постановке предварительного диагноза следует провести дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

Бронхиальная астма может быть исключена на основании жалоб на одышку смешанного характера, возникающую вне зависимости от действия каких-либо определенных триггеров, анамнеза жизни (курил в течение 30 лет), аллергологического анамнеза (не отягощен), анамнеза развития настоящего заболевания (диагноз ХОБЛ был поставлен 2 года назад).

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. ОАК (эритроциты, Hb, СОЭ, лейкоциты, нейтрофилы, эозинофилы);
2. ОАМ (лейкоциты);
3. Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, АЛТ, АСТ, СРБ);
4. ЭКГ
5. УЗИ сердца (уточнение гипертрофии правого и левого желудочков);
6. Спирометрия с бронхолитиком;
7. Пикфлоуметрия;
8. Исследование мокроты (нейтрофилы, эозинофилы, АК, ВК);
9. Контроль Sa O₂.