Классификация обострений ХОБЛ

Классификация ХОБЛ по степени тяжести.

Шкала диспноэ.

Классификация обострений ХОБЛ

Клиника:

- хронический многолетний каше ль, отмечается каждый день или временами, с отделением мокроты 60-80 мл за сутки. Наиболее выражен по утрам, усиливающийся в холодное время года и перемене температурного режима (из тепла в холод и наоборот).

Частые эпизоды ОРЗ в холодное время года, в теплое время - уменьшается.

- одышкаили синдром дыхательной недостаточности (ДН): прогрессирующая и усиливающаяся со временем. Пациент ощущает тяжесть при дыхании, нехватку воздуха, задыхание.

Оценивается по степени ДН:

ДН I - одышка и цианоз при значительной физической нагрузке, ранее хорошо переносившейся

ДН II – одышка и цианоз при обычной (повседневной) нагрузке

ДН III – одышка и цианоз в покое, что снижает качество жизни и приводит к инвалидности.

Основные симптомы обострения:

- увеличение количества мокроты, по характеру - гнойная

- усиление одышки, цианоз - синдром ДН

- усиление хрипов в лёгких, появление тяжести в грудной клетке

- синдром гипертермии

- синдром интоксикации

- снижение толерантности к физической нагрузке

Объективно:

- губы, собранные «трубочкой»

- больные худые (мышечные атрофии)

- цианоз, тахипноэ («пыхтящее дыхание»)

- пальцы «барабанные палочки» и ногти «часовые стёкла» из-за гипоксии тканей

- бочкообразная грудная клетка из-за эмфиземы

- набухшие шейные вены из-за перегрузки МКК (правые отделы сердца)

- голосовое дрожание ослаблено

- перкуторный звук коробочный из-за эмфиземы

- выслушивается сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания, м.б. влажные.

Сухие хрипы слышны на расстоянии и аускультативно при форсированном (ускоренном) выдохе – синдром бронхообструкции.

- удлиняется время выдоха, больше 5 сек., признак обструкции - классический признак ХОБЛ

- внешний вид больного (хабитус, Habitus): «розовые пыхтельщики», «синие отёчники», «синие с одышкой».

ДМИ:

-ОАК (при обострении увеличение лейкоцитов и ≥ СОЭ)

- анализы мокроты: - общий (увеличение лейкоцитов)

- бак. посев на чувствительность к АБ

- на КУМ

- ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца

- Rg легких: деформация и усиление легочного рисунка, эмфизема. + КТ, МРТ

- бронхоскопия: эндобронхит (воспаление слизистой бронхов)+ биопсия и цитология

- спирография (определение ФВД - функции внешнего дыхания)- золотой стандарт в диагностике ХОБЛ. Проводится бронходилятационный тестом с β 2- агонистами.

- снижение ЖЕЛ (теоретически 4, 5-5, 0 л)

- газовый состав крови: уменьшение О₂ и увеличение СО₂

- пикфлоуметрия (если ПСВ меньше 70% от должного-ХОБЛ)

- проба с физической нагрузкой – тест с 6 минутной ходьбой (проводится по протоколу: ходьба по измеренному коридору в своём темпе в течение 6минут). Разрешается останавливаться и отдыхать во время теста. Перед и после ходьбы оценивается по шкале Борга от 0 до10баллов (0 баллов – нет одышки, 10 – максимальная одышка), насыщение артериальной крови О₂ (Sat О₂) и пульс.

Прогноз: это неизлечимое заболевание, ухудшающее качество жизни и ведущее к инвалидности. Жизнь пациентов сокращается на 8-13 лет.

Осложнения:

- развитие эмфиземы

- ---\\----БА

- ---\\---БЭБ

- лёгочное кровотечение

- рак лёгкого

- пневмоторакс

Лечение:

Цель лечения:

-снизить темпы прогрессирования заболевания

-улучшить качество жизни

-предотвратить инвалидизацию

1.) отказ от курения

2.) питание с высоким содержанием белка и витаминов. Теплая минеральная вода для разжижения мокроты.

3.) лечение амбулаторное или стационарное

4 .) Бронходилататоры (бронхолитики)

Занимают ведущее место в лечении ХОБЛ и являются средствами базисной терапии.

Механизм действия:

-расширяют бронхи, снимают спазм

- уменьшают отек слизистой

-облегчают отхождение мокроты

1 группа: β 2-агонисты

2 группа: гр.теофиллина

β 2 агонисты: агонист в переводе «усиливающий действие рецепторов».

Ингаляционная терапия (ДАИ – дозированные аэрозольные ингаляторы)

Беротек (фенотерол)- ингалятор, р-р для небулайзера

Сальбутамол (вентолин)- аэрозоль, р-р для небулайзера

В табл. сальтос (действие 9-12 часов) - утро-вечер

В порошке сальбен (ингалятор-циклохалер)

Для небулайзера сальгим

Беродуал - аэрозоль, для небулайзера р-р

Атровент (холинолитик) -ингалятор, порошок и р-р для ингаляций.

1 доза=2 вдохам (1-2 вдоха)

Действие 4-6 часов, поэтому 3-4 раза в сутки, max. доза 6-8 раз.

Пролонгированного действия до 10-12 часов: формотерол (форадил) и сальметерол (серевент)- порошок, ингаляторы. Показаны при приступах ночной астмы. Применять 2 раза в день. Не применять для купирования приступа БА.

Для ингаляций применяются ДПИ (пудры)– дозированные порошковые ингаляторы: дискхалер или циклохалер.

Для создания мелкодисперсной взвеси β 2 агонистов, проникающих в самые мелкие (дистальные отделы) бронхов, применяется небулайзер - с лат. Nebula - «облако», «туман». Это компрессор, распылитель для создания мелкодисперсной взвеси β 2 агонисты. Он м.б. струйный и ультразвуковой. Применяется на «03» и в личном пользовании больного.

Побочные действия β 2 агонистов

- синдром «рикошета» или «запирания» (замыкания)- передозировка ведёт к нарушению дренажной функции бронхов, т.е. парадоксальный бронхоспазм (мокрота в виде пробок закупоривает бронхи)

- кардиотоксическое действие на миокард, вплоть до фибрилляции. Осторожно при ИБС

- тремор рук, тахикардия

- гипергликемия

Противопоказание: ИБС, АГ, аритмии, СД, беременность

Группа теофиллина (метилксантины):

Эуфиллин (МНН- аминофиллин) Sol. Euphyllini 2, 4%-10, 0 в\в на физ. р-ре (на глюкозе нельзя) медленно, т.к. при быстром введении м.б. головокружение, обмороки, тошнота, снижение АД вплоть до коллапса, судороги, боли в сердце, тахикардия. Применяется для купирования и профилактики приступов БА, действует 8 часов.

Пролонгированные теофиллины:

Теопек и теотард-1 табл. 2 раза в день(12 часов действия). Применяются для профилактики приступов БА, особенно ночных.

Эуфиллин в\в не вводят, если пациент получает пролонгированные теофиллины.

Побочное действие эуфиллина:

-синдром «коронарного обкрадывания»- увеличивает потребность миокарда в О2 за счёт расширения коронарных сосудов. Нельзя при ИБС.

- понижает АД (осторожно при гипотонии)

-диспепсия (тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии)

-нарушение сердечного ритма (тахикардия)

- нельзя! вводить при: - ОИМ

- геморрагическом инсульте

- беременным

- вместе с сердечными гликозидами

Другие действия эуфиллина:

-диуретическое (улучшает почечный кровоток)

- возбуждает дыхательный центр и улучшает вентиляцию легких

- понижает АД в МКК

-спазмолитик

Эреспал ( табл., микстура в виде сиропа) - бронходилататор и противовоспалительное действие, что ведет к:

-улучшению проходимости бронхов

-улучшенному отхождению мокроты

-уменьшает отек слизистой бронхов

Показания: острые и воспалительные заболевания органов дыхания, эффективен при сухом и влажном кашле.

5)отхаркивающие ЛС+ фитотерапия (см.острый бронхит). Противокашлевые ЛС нельзя.

6)ГКС при тяжелом течении (см. БА)

7)АБТ по бак. посеву мокроты назначается только при обострении (гнойная мокрота, лихорадка, интоксикация, увеличение СОЭ)

8)Кислородотерапия (оксигенотерапия). Показания: тяжёлая ДН. На 30% уменьшает одышку без медикаментозной терапии.

Виды: ГБО, кислородные коктейли, кислородный концентратор (обогатитель) через маску или канюли.

SaO2 (сатурация - насыщение крови кислородом) крови, в норме д.б. ≥ 95%. При ДН будет < 95%.

PaO2 в крови (парциальное давление кислорода в крови) д.б. больше или ровно 80 мм.рт.ст. При ДН будет меньше 60 мм.рт.ст. (гипоксемия).

9).физиолечение, ЛФК, массаж, постуральный дренаж. Противопоказаны в острый период течения болезни.

Диспансеризация:

Наблюдение у пульмонолога. С пациентом проводится образовательная программа:

- о вреде курения

- о фармакотерапии заболевания

- о самопомощи

- о пользовании ингалятором, небулайзером, пикфлоуметром, спейсером…

- одеваться по сезону (х\б нижнее бельё)

- профилактика ОРЗ и гриппа (вакцинация за 4-6 недель до эпидемии)

- об ЛФК и физических нагрузках.

- о профилактике обострений.