Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях

Хроническая обструктивная болезнь легких (J44), среднетяжелое и тяжелое обострение. Диагно­стика: Определение степени нарушения ФВД: спирометрия, исследование газового состава крови, Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимическое исследование крови: определение кон­центрации: мочевины; общего белка и белковых фракций; натрия, калия, кальция; креатинина; определение активности: АсАТ, АлАТ, ЭКГ: Однократно до и после лечения, в процессе лечения – по показаниям. Дополнительные: Микроскопическое и бактериологическое исследование мок­роты на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы Рентгенография ОГК. Монито­ринг ФВД

Лечение: Среднетяжелое обострение: ипратропия бромид 0, 5 мг (2 мл) через небулайзер каж­дые 30 минут, в течение первых 1, 5 часов, далее каждые 2-4 часа по показаниям, при тяжелой ДН - в сочетании с фенотеролом (см.выше). Возможно применение формотерола 12 мкг/доза 1 ин­галяция 2 раза в сутки; При объеме ОФВ₁ меньше 50% необходимо сочетать с глюкокортикоидами для системного применения: преднизолон (метилпреднизолон) в/в 60-250 мг/сут или преднизолон внутрь 30 мг/сут в течение 10-14 сут с постепенным снижением дозы, ингаляционные глюкокор­тикоиды: беклометазон 250 мкг (ДАИ) 2 ингаляции 2-3 раза в сутки, или сальметерол/флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или сальметерол / флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки, или будесонид/формотерол 160/4, 5 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или беклометазон/ /формотерол 100 мкг/6 мкг 2 ингаляции 2 раза в сутки. Оксигено­терапия. При инфекционном обострении – амоксициллин/клавулановая кислота 875/125мг 2 раза в сутки внутрь, или цефуроксим 0, 75 г 3 раза в сутки в/м, или в/в в сочетании с азитромицином 500 мг/сут внутрь или с кларитромицином 0, 5-1 г в сутки. Лекарственные средства резерва при неэффективности стартового режима терапии (оценка через 48 часов): респираторные фторхино­лоны: левофлоксацин 0, 75 г 1раз в сутки внутрь или в/в, или моксифлоксацин 0, 4 внутрь, или в/в 1 раз в сутки, или гемифлоксацин 0, 320г внутрь. 15-21 дней.

Тяжелое обострение: оксигенотерапия через маску или носовой катетер. Бронхолитики через не­булайзер: ипратропия бромид 0, 5 мг (2 мл) через небулайзер каждые 30 минут, в течение первых 1, 5 часа, далее каждые 2-4 часа по показаниям, при тяжелой ДН - в сочетании с фенотеролом (см. выше). При необходимости – аминофиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг массы тела в течение 30 минут, затем поддерживающая доза 0, 4 - 0, 5 мг/кг/час, если ранее не использовались пролонги­рованные теофиллины. Системные глюкокортикоиды: преднизолон (метилпреднизолон) 60-250 мг в сутки в/в с последующим снижением доз, продолжительность курса – 10-14 дней; ингаляци­онные глюкокортикоиды: беклометазон 250 мкг (ДАИ) 2 ингаляции 2-3 раза в сутки сальмете­рол/флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или сальметерол/флутиказон мульти­диск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки, или будесонид/формотерол 160/4, 5 мкг/доза 2 дозы 2 раза в сутки или суспензия будесонида 250мкг/доза через небулайзер. При инфекционном обострении – амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза в сутки, или цефтриаксон 1 - 2 г в/м или в/в 1раз в сутки в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки внутрь или в/в.

Лекарственные средства резерва при неэффективности стартового режима терапии (оценка через 48 часов): респираторные фторхинолоны: левофлоксацин 0, 75 г 1раз в сутки внутрь или в/в, или моксифлоксацин* 0, 4 г внутрь, или в/в 1 раз в сутки. При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, цефепим 1-2 г в/в 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0, 4 г в/в 2 раза в сутки, или цефоперазон/сульбактам 2 - 4 г в/в или в/м 2 раза в сутки.

Неинвазивная вентиляция легких при ЧД больше 25/мин., РаСО₂ больше 45 мм рт. ст., Рh меньше 7, 35, РаО₂/FiO₂ меньше 200 мм рт. ст.

Проведение ИВЛ при угрожающем состоянии: остановка дыхания, нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (далее-АД) меньше 70 мм рт. ст., частота сердечных со­кращений (далее-ЧСС) меньше 50 /мин. или больше 160/мин.), ЧД больше 35/мин,

Рh артериальной крови меньше 7, 25, РаО₂меньше 45 мм рт. ст., несмотря на проведение оксигено­терапии. Симптоматическая терапия

Базисное лечение: тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки, при необходимости в сочетании с ин­галяционными глюкокортикоидами, оксигенотерапия. Тренировка дыхательной мускула­туры.Обучение в «пульмошколе».