Способ расчета бронходилатационного ответа

Таким образом, ХОБЛ характеризуется медленным постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях действия факторов риска. Первыми признаками ХОБЛ являются кашель и одышка, остальные признаки присоединяются позднее по мере прогрессирования болезни.

Анамнез курения

Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при превышении значений этого индекса более 200, больного следует относить к категории " злостных курильщиков".

Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах " пачки/лет". Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет и, т.о., рассчитывается общее количество пачек/лет курения. При этом одна пачка содержит 20 си­гарет и число выкуриваемых сигарет в день в течение одного года приравнивается к одной пачке/год.

Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день * число лет / 20;

Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к " злостным курильщикам". В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается " безусловным курильщиком". " Бывшим курильщиком" пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 мес и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

Установление диагноза ХОБЛ основано на выявлении главных клинических признаков бо­лезни с учетом действия факторов риска и исключения заболеваний легких со сходными признаками. Большинство больных — заядлые курильщики, в анамнезе — частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года.

Данные физикального обследования при ХОБЛ недостаточны для установления диагноза заболевания, а дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.

Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания.

Функция внешнего дыхания

Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ₁), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25%). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Способ расчета бронходилатационного ответа

Определение обратимости бронхиальной обструкции технически несложно, однако, интерпретация результатов этого исследования остается предметом дискуссии. Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ₁ в мл [ОФВ₁ абс. (мл) = ОФВ₁ дилат. (мл) — ОФВ₁ исх.(мл)]. Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ₁, выраженного в процентах к должному (ОФВ₁ % исх.):

FEV₁ дилат. (мл) - FEV₁ исх.(мл) х 100 '

FEV₁ долж.

и в процентах от максимально возможной обратимости [ДОФВ1 возм. (%)]

Δ ОФВ₁, возм. (%) = FEV₁ дилат.(мл) - FEV₁ исх. / FEV₁ должн. - FEV₁ исх.;

где ОФВ₁ исх. — исходный параметр, FEV₁ дилат. — показатель после бронходилатационной пробы, FEV₁ должн. — должный параметр.

Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость, но использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей.

Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, в большинстве случаев официальные рекомендации по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинамОФВ₁.

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариа­бельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста офВ1, равная и превышающая 15% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационно­го ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.

Мониторирование ОФВ^.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование \ ОФВ] — многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте / вно^ме отмечается ежегодное падение ОФВ^ в^ пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное^падение показателя ОФВ^ более 50 мл в год [73]. /

В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель диковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с по^01цью_индиви^у^ пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее, метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая \ при ХОБЛ обычно не превышает 15% [73]. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ ^\ для дифференциации ХОБ и БА. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15% [38]. Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии в условиях ежедневного самоконтроля как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Изменение структуры статических объемов и эластических свойств легких.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности легких.

С целью выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов методом разведения инертных газов (ЕСС5 §шс1е1ше8, 1993).

Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение уровня общей емкости легких, определяемой при бодиплетизмографическом исследовании или методом разведения газов (51апс1агсЦ2а1юп оГ1ип§ ГипсНоп 1е§18, 1993) [75].

Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной ткани — повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли давление-объем.

Нарушение диффузионной способности легких.

Измерение диффузионной способности легких выполняется на втором этапе оценки легоч­ной функции после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. Исследование диффузии применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы [35].

При эмфиземе показатели диффузионной способности легких — ОЬСО и ее отношения к альвеолярному объему ОЬСО/Уд снижены, главным образом, вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (т. е. площади альвеолярно-капиллярной мембраны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких (81апс1агс112а1юп оПип§ ГипсИоп 1е8^8, 1993) [51].

Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы.

Газы крови.

ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к а]утеришъно^ти^ в артериальной крови, [ (РаО-»). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению

^—————2,.,... _.........,, „,,.-.-- ^., --..-----.-^-

^нагIР^ЯЖен^^^г^^{екислотьI} в артериальной крови (РаСО^./У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН [37].

Взаимосвязь между офб} и газовым составом крови незначительна. Определять газовый ^ ^состав ^Ф⁰™ рекомендуется при средней и тяжелой форме ХОБ, Это необходимо для оценки | легочного газообмена, уточнения^характера _прогрессирования болезни и выраженности дыхательной недостаточности [37].

У некоторых пациентов ХОБЛ усугубляют гипоксемия и гиперкапния во сне, особенно в периоды быстрого движения глаз. У этих пациентов более выражена и легочная гипертензия в ле­гочной артерии. При сочетании ХОБ с обструктивным нарушением дыхания во сне (т. е. с синдро­мом пререкреста), показано специальное сомнологическое исследование и коррекция этого рас­стройства [2, 21].

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (5а0з), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО^. Если показатель 8а0^ составляет менее 94%, то показано исследование газов крови [67].

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплерэхокардиографии. В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.

Исследование функции легких при ХОБЛ проводится для определения тяжести заболевания, его прогрессирования и прогноза. Главной причиной поздней диагностики ХОБ является отсутствие возможности для проведения своевременного исследования ФВД.

Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения, ОФв^ в настоящее время является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБЛ. Легкая степень тяжести — ОФВ^ > 70% должных величин, средняя — 50-69%; тяжелая степень — < 50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России [73].

Американское торакальное общество при оценки тяжести также использует офё! [76]. В ряде случаев у больных ХОБ требуется функциональное исследование дыхательных мышц.

Особенно это важно при похудании больных, подозрении на стероидную миопатию и при гипер-

капнии, не пропорциональной показателям ОФВ^.

Исследования с физической нагрузкой.

В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое, и проявляться только при физической нагрузке. У пациентов более тяжелой категории решение о целесообразности назначения кислородной терапии может зависеть и от степени ограничения физической работоспособности. Для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке существуют различные методы.

Пробы с физической нагрузкой могут проводиться с использованием различных устройств для дозирования нагрузки (велоэргометры, тредмилы) или же без них, когда в качестве критерия физической толерантности используется величина дистанции, пройденной пациентом за определенное время (шаговая проба).

При проведении шестиминутной шаговой пробы больному ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется. При возможности во время проведения теста следует мониторировать насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии. Есть данные о корреляции величины пройденного растояния с показателями легочной диффузии [23, 30]. Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ^ около 1 литра или 40% от должного проходит за 6 мин около 400 м. Показатели 6-минутного теста очень вариабельны и зависят в значительной степени от эмоционального состояния и мотивации. Этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Проба с физической нагрузкой используется в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВр Она используется для отбора больных на реабилитационные программы [16, 32, 39].

Выраженность клинических признаков и изменений основных функциональных показателей в зависимости от степени тяжести ХОБЛ представлены в таблице 2.

Таблица.2. Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Степень тяжести Основные клинические признаки Функциональные показатели

Непостоянный кашель.Одышка лишь при интенсивной физической нагрузке или отсутствует

ОФВ-)> 70% от должных величин. Объемные показатели нормальные

Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при умеренной физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы

ОФВ^ - 50-69% от должных величин. Увеличение остаточной емкости легких. Транзиторные эпизоды гипоксии (после физической нагрузки).Признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ

Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Дистанционные хрипы. Признаки правожелудочковой недостаточности

ОФВ-1 менее 50% от должных величин.

Гипоксия, гиперкапния. ^ • Признаки легочного сердца на ЭКГ Утомление дыхательной мускулатуры. Эритроцитоз

Лабораторные методы исследования Исследования мокроты.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Является обязательным методом.

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиоти-котерапии. Является дополнительным методом обследования.

Исследование крови.

Клинический анализ. При стабильном течение ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако, эти изменения наблюдаются не всегда [37].

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит > 47% у женщин и > 52% у мужчин), повы­шение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Иммунологическое исследование крови является дополнительным и проводится при неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного процесса для выявления признаков иммунной недостаточности.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы [78].

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не обнаруживаться. У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяется высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы [37, 73].

При первичном рентгенологическом обследовании важно исключение других заболеваний легких, в частности неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБЛ рентгено­графия легких позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения.

Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры [4].

Электрокардиография.

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки^ гипотрофии правых отделов сердца, однако, ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики [46].

Парадоксальный пульс: при вдохе наполнение пульса на лучевой артерии уменьшается. Парадоксальный пульс определяется как снижение амплитуды пульсовой волны при неглубоком вдохе. Если изменения амплитуды слабо выражены, необходимо использовать манжетку сфигмоманометра. Систолическое давление во время вдоха снижается более, чем на 10 мм рт. ст.

Бронхологическое исследование

Бронхологическое исследование является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболе­ваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование может включать:

• осмотр слизистой оболочки бронхов;

• культуральное исследование бронхиального содержимого;

• бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

• биопсию слизистой оболочки бронхов.

Качество жизни

В последнее десятилетие для оценки характера течения заболевания и адаптации пациента к ХОБЛ определяют качество жизни.

Качество жизни — интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту) [5, 43]. Для определения качества жизни применяются специальные анкеты. Наиболее известной для больных ХОБЛ является анкета Госпиталя Святого Георгия [86]. ^г к--

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных — наличие фак­торов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, и при обнаружении нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ^). Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни. Обязательное условие диагностики — исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов [62]. Основные диагностические признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания представлены в таблице 3.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко с сочетанием экстрапульмональных признаков аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Важным элементов дифференциальной диагностики является снижение ОФВ^ на 50 мл у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна сниженная суточная вариабель­ность показателей пикфлоуметрии < 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхи­альная гиперреактивность.

Из лабораторных признаков при БА чаше встречается увеличение содержания Г§Е.

При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, т.к. можно констатировать присоединение второй болезни — ХОБ и приближение конечной фазы заболевания — ХОБЛ [62].

Основные дифференциально-диагностические признаки БА и ХОБ приведены в таблице 4.

Таблица.4. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБ и БА

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА

При формулировке диагноза в тех ситуациях, когда можно четко выделить нозологическую принадлежность заболевания, термин ХОБЛ следует опустить и ограничиться указанием нозологии, степени тяжести, фазы заболевания и наличия осложнений. Подобные ситуации характерны дл^ ХОБЛ легкой и средней степени тяжести.

Например:

1. Хронический обструктивный бронхит. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН1.

2. Хронический обструктивный бронхит. Фаза обострения. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДНИ. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. НК1.

При невозможности четко определить нозологическую принадлежность заболевания (преоб­ладание необратимой обструкции) следует начинать диагноз с термина хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) с дальнейшим указанием заболеваний, приведших к ее развитию. Подобные ситуации чаще наблюдаются при средней и тяжелой степенях тяжести.

Например:

1. ХОБЛ: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, фаза обострения, тяжелое течение, ДНИ, хроническое легочное сердце, НК1.

2. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит обструктивная эмфизема легких, тяжелое течение, стабильное течение (ремиссия), ДНИ, полицитемия, хроническое легочное сердце, НК1.

Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра под рубрикой.[.44.8. выде­лен хронический обструктивный бронхит без дополнительных уточнений, входящий в состав уточ­ненной хронической обструктивной болезни легких. Рубрика.1.44.9. выделяет хроническую об структивную болезнь легких неуточненную, что рассматривается как терминальная фаза болезней, в которой уже стираются все индивидуальные особенности отдельных заболеваний, приведших к ХОБЛ.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нараста­нию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжи­тельности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии лечения конкретного больного, цель лечения должна быть реальной и достижимой. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий.

Тактика лечения:

• Обучение пациентов.

• Прекращение курения.

• Бронходилатирующая терапия.

• Мукорегуляторная терапия.

• Глюкокортикостероидная терапия.

• Коррекция дыхательной недостаточности.

• Противоинфекционная терапия.

• Реабилитационная терапия.

Подавляющее большинство больных должно лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца.

Пребывание в стационаре должно быть кратковременным, и направлено на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения.

Обучение пациентов

Обучение пациентов — ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебногсппроцесса. На этом этапе врач при участии больного разрабатывает индивидуальный план лечения. Очень важно, чтобы при его составлении ставились реальные, достижимые цели с учетом выраженности бронхиальной обструкции, значимости обратимого его компонента и характера прогрессирования заболевания. Постановка невыполнимых задач вызывает у пациента разочарование, снижает веру в целесообразность

выполнения лечебной программы и, в конечном итоге, нарушает готовность следовать рекомендациям лечащего врача.

/ В образовательные программы для больных обязательно включается обучение правильному / ~ / пользованию лекарственными средствами (индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулай-

I зерами). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с ис-

/

1 пользованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходи-\^мости принимать меры неотложной самопомощи. ^

^де Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного. Процесс обучения должен проходить под систематическим контролем врача.

Прекращение курения

Прекращение курения — первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредо­носное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ог­раничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов.

В западных странах смертность в старших возрастных группах от ХОБЛ в начале века быстро нарастала, однако, в настоящее время, благодаря реализации программ борьбы с курением, рост данного показателя замедлился [81].

Бронходилатирующая терапия

Согласно современным представлениям о сущности ХОБЛ бронхиальная обструкция являет­ся главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при по­стоянном прогрессировании заболевания и приводящих к дыхательной недостаточности.

Применение бронхорасширяющих препаратов — базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средст­вами базисной терапии.

Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Ингаляционный путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в / пораженный орган, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с! тем, значительно снижается потенциальный риск развития побочных системных эффектов.

Использование сдеД^ц§^(специальной пространственной насадки) позволяет: облегчить вы­полнение ингаляции, увеличить ее эффективность, еще больше снизить потенциальный риск раз­вития ристемных и местных побочных эффектов.,

Независимо от причин, вызывающих и/или усугубляющих бронхиальную обструкцию, необ­ходима ее компенсация средствами, действующими на механизмы, регулирующие просвет бронхи­ального дерева, и особенно его дистальные отделы.

Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются хдлщюдтг^ки. Рз-агонисты и метилксантины; последовательность применения и сочетание этих средств зависит от ^тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования.

Препаратами первого ряда общепризнани М-холинолитики. Их ингаляционное назначение ^ б я за те ль ^^ДВи^ехстепенях тяжести забоиевания^

Антихолинергические препараты - м-холинолитики.

Ведущим патогенетическим механизмом б^онхообструкции при ХОБЛ является холинергическая бронхоконстрикция, которая может быть ингибирована антихолинэргическими (АХЭ1 препаратам и.

АХЭ вещества (холинолитики) являются конкурентными ингибиторами ацетилхолина (АХ) на. рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры бронхов и слизистых желез. Они бло_ ^К^З[Ш-^^^СК^^ИНОВО£ „Д^^СТВИ АХ^ т.о. ингибируют ответ, вызванный постганглионарной пара­симпатической активацией блуждающего нерва. Происходит блокада мускариновых рецепторов гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавл^ется^е^лект^ная, бронхоконстрикция, ^ АХЭ вещества предотвращают опосредованную АХ стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов. Этот эффект проявляется как при использовании препарата до начала действия раздражающих факторов, так и при уже развившемся процессе. Таким образом реализуются бронходилатирующий и профилактический эффекты [69].

Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом^ронхообструк^ ции при ХОБЛ. Именно поэтому холинолитики являются средствами первого выбора прилечении, ХОБЛ.

Во многих исследованиях показано, что холинолитики более эффективны для лечения ХОБЛ, чем ^-агонисты.

В настоящее время применяются ингаляционные антихолинергические препараты — четвертичные производные аммония. Наиболее известен из них ипратропиума бромид (ИБ;

Атровент), который используется преимущественно в до^ррванных аэрозолях. Благодаря крайне низкой всасываемости со слизистой оболочки бронхов ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов [18].

ИБ уменьшает секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхиальных железа Однако, мукоцилиарный ютиренс не повреждается действием ингаляционных холинолитиков.

Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Особые преимущества имеет длительное применение ИБ, что было доказано при сравнении монотерапии ИБ с длительной монотерапией Р^-агонистами. Так, по данным мета-анализа при монотерапии ИБ отмечалось статистически значимое увеличение исходных показателей ФВД — ОФВ^ и ЖЕЛ, а также увеличение постбронходилатационного ответа. Напротив, длительное применение Рз- агонистов не приводило к улучшению исходных показателей легочной функции и постбронходилатационного ответа [64].

Длительное применение ИБ^улучшает качество сна, у больных, ХО„ЕЛ< В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показано, что лечение ИБ значительно улучшает сатурацию кислорода (ЗаО^) в артериальной крови у больных с ХОБЛ средней тяжести. Также удлиняется фаза сна с быстрым движением глазных яблок — т.н. КЕМ - сон (Майш е^а1., 1996).

Длительная терапия ИБ снижает количество обострений ХОБЛ [33].

Чувствительность м-холинорецепторов бронхов не уменьшается с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста, у-

К ИБ не возникает тахифилаксии при повторном применении.

.„._._,.... —. ^ - -.. •-• — • —••- ••—— -— -——-—

^ Неоспоримым достоинством холинолитиков является отсутствие кардиотоксического

действия, что делает возможным его применение и у пациентов с сердечными и циркуляторными

нарушениями.

В отличие от Р^-агонистов холинолитикине^вызы^ют^а^одилатад^и^^^^

снижения РаО^. /^ Ипратропиума бромид используется наиболее широко в дозированных аэрозолях,

содержащих ^20мкгшпратропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза: 1-2

ингаляции 3-4 разавдень. Бронхолитическое действие ингаляционных АХЭ препаратов < —' ' ———————

развивается медленно, достигая максимума через 30-60 ^ин_и_ продолжается в течение 5-8 ч.

Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики ИБ, т.к. медленное наступление бронходилатационного эффекта в ряде случаев может расцениваться больными как отсутствие действия.

^ При ХОБЛ легкой степени тяжести назначения АХЭ препаратов бывает обычно достаточно. Их назначают преимущественно в период ухудшения состояния. Длитедьнрсть и^ гцтме^дцидт, ^^ должна быть менее^З^недель.: -. ^ ^й ^

При ХОБЛ средней и тяжелой степени холинолитики применяют постоянно. Рекомендуется оценка эффективности препарата при 3-недельном его использовании, т.к. результаты острого бронходилатационного теста с холинолитиками бывают недостаточно информативными. Уменьшение выраженности клинической симптоматики и увеличение ОФВ^ на 15% и более за 3 недели характеризуют эффективность применения ипратропиумабромида. У больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения возможно увеличение дозы ингаляционных холинолитиков. Однако, в таких случаях не всегда удается достигнуть достаточного контроля бронхиальной обструкции при использовании монотерапии холинолитиками. У больных этой категории обычно эффективна комбинация холинолитиков с Р^-агонистами [14].

Рз-агонисты.

Д^агонисты (фенотероЛэ сальбутамол, тербута^ин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом ее компоненте). Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. Больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, выраженность которого нередко переоценивается больным. Однако регулярное применение Р^-агонистов в качестве монотерапии не рекомендуется [82].

Рз-агонисты необходимо с_осторожностью применять у пожилых^ ^9^ьць1Х при сопутствующей патологии сердца (особенно при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызвать транзиторную гипокалиемию, и, как следствие, нарушение серд^н^г^итма [82].

Комбинированное лечение, ^-у-

В лечении ХОБЛ среднего и тяжелого течения использование Р^-агонистов в сочетании с холинолитиками позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и существенно уменьшить суммарную дозу Рз-агонистов, тем самым снизить риск побочного действия последних [47]. Преимуществами комбинации являются также воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое начало бронхолитического действия. Для этой цели весьма удобны фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе: Беродуал, Комбивент (Беродуал = ипратропиум бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг; Комбивент = ипратропиум бромид 20 ^кг + сальбутамол 100 мкг). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетанного применения холинолитиков с Р^-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом) [20].

М-холинолитики и Р^-агонисты используются в основном с помощью дозированных ингаля­торов. Для повышения эффективности доставки препарата в респираторный тракт могут приме­няться спенсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути на 20%.

При ХОБЛ средней и тяжелой степени, особенно при синдроме утомления дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров, позволяющих на 40% (по сравнению с дозированным ингалятором) повысить проникновение препаратов в дыхательные пути.

Метилксантины.

При недостаточной эффективности холинолитиков и Р^-агонистов следует присоединить препараты метилксантинового ряда (теофиллин и др.). Их бронходилатирующий эффект уступает таковому Р^-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначают) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.

Теофиллины действуют в диапазоне терапевтических концентраций 5-15 мкг/мл. При повышении дозы возникает большое количество побочных эффектов.

При применении теофиллинов следует учитывать, что курение, алкоголь, противосудорож-ные средства и рифампицин укорачивают время выведения препарата. Напротив, пожилой возраст, лихорадка, сердечная и печеночная недостаточность, а также некоторые лекарства (циметидин, ципрофлоксацин и оральные контрацептивы) удлиняют время выведения, увеличивая концентрацию метилксантинов в крови.

Применение пролонгированных форм очень удобно, особенно при ночных проявлениях боде^ни^ Замена одного препарата метилксантина на другой (например, теопэк на р^ета^д) также может повлиять на уровень препарата в крови, даже при сохранении прежних доз [48, 53, 54].

При использовании метилксантинов (короткого и пролонгированного действия) рекомендовано определение уровня теофиллина в крови в начале лечения, каждые 6-12 мес и после смены доз и препаратов.

Последовательность назначения препаратов базисной терапии представлена на следующей \/ Алгоритм постоянной бронхорасширяющей терапии ХОБЛ.

нет эффекта |Добавление| оптимальное действие (32-агонистов

Добавление пролонгированного теофиллина

В соответствии со степенью тяжести ХОБЛ предлагается ориентировочный перечень средств

базисной терапии (таблица 5).

Таблица 5. Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии ХОБЛ

Мукорегуляторные средства

Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препа ратов. Наиболее распространенными из них являются ам^роксол, ацетилцистею^и^карбоцистеин. Из большой группы фитотерапевтических средств рекомендуются стандартизированные препараты.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментрв^^допусти-мо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов — кровохарканье, аллергия,, бронхоконстрикция.

^Амброксол (Лазолван, Амбробене, Амброгексал) стимулирует образование трахеобронхиаль-ного секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхи­альной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной яв­ляется способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двига­тельной активности ресничек мерцательного эпителия.

Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов.

Амбррксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим дейст­вием обуславливает выраженный отхаркивающий эффект.

При сочетанием применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в ' бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.

Продолжительный прием препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.

^Препарат применяется внутрь ддунгаляциях.

Ацетилцистеин (Мукомист, Мукобене) свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахари­дов мокроты. К разжижению мокроты при^с^ит^^тимудя1шд.]^г^о^з

Ацетилцистеин увеличивет синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детокси-кации.

Применяется внутрь и в ингаляциях.

Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин) нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит реге­нерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восста­навливается секреция 1§А и число сульфгидрильных групп. Применяется внутрь.

Глюкокортикостероидная терапия

Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии — бронхорасширяющих средств. г Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхи­альной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10 - 30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, сдед^т^провести^псюбную^герапию: 20-30^ мг/сутки из расчета 0, 4-0, 6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недели (прием кортикостероидов пероральный). Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ^ или увеличение ОФВ^ по крайней мере на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения.

Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС.

Системное применение КС влечет за собой большой спектр побочных эффектов, среди которых особое место принадлежит общей стероидной миопатии (в т.ч. и дыхательной мускула­туры). При ингаляционном их применении перечень осложнений суживается до грибковой и бактериальной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее.

В настоящее время не существует общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных КС при ХОБЛ.

Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотера-пии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и ха­рактер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необ­ратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента ха­рактер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на кор­рекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сох­раняются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаОз в крови до 60 мм _[уг. ст., снижение 8а0з < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Пред­почтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрица-тельным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафореза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафореза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Противоинфекционная терапия

В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится. В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются 81гер1ососси§ рпеитота, НаеторЫ1и§ тПиеп-гае, МогахеПа са1агга115 и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков

ДО стр 33