Anamnesis communis

Паспортные данные.

1. Апонин Сергей Владимирович

2. Возраст 68 лет

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Профессия: ОМП г.Ижевска ГГТС наладчик котельных установок

6. Семейное положение: женат

7. Адрес: г. Ижевск, ул. Советская 127-124

8. Дата заболевания: 17.01.05

9. Дата поступления: 9.02.05.

10.Дата курации: 10.02.05

11.Основной предоперационный диагноз: Гнойный бурсит правого локтевого сустава

12.Сопутствующие заболевания: Аденома простаты.

Anamnesis morbi.

При поступлении предъявлял жалобы на нарушении подвижности правой руки в локтевом суставе. Отек руки в области локтевого сустава. Болезненность при движении в суставе. В покое распирающие боли в суставе, чаще днем. Со слов больного: «боли такие, как будто в сустав что-то накачали; облегчение приносит употребление спиртного». Лекарства не принимал. При прижатии руки к телу боли уменьшаются. Температура тела нормальная.

Развитие и течение болезни: 17.01.05 ударил правую руку в области локтевого сустава и повредил кожу. В течении недели лечился самостоятельно. Принимал обезболивающие и делал компрессы. Обратился в поликлинику 24.01.05. Неделю лечили амбулаторно. Обрабатывали рану и накладывали повязки. Через неделю, 9.02.05, направили в хирургическое отделение больницы «Автозавода». Где в тот же день провели операцию: вскрыли и дренировали гнойный очаг.

Проявление сопутствующих заболеваний: затрудненное мочеотделение

Аллергологический анамнез без особенностей. Переносит все лекарственные вещества, пищевые продукты. Переливания крови, наркоза не было.

Anamnesis communis

Общее состояние.

Общей слабости нет. Похудания нет, наоборот немного поправился.

Потливость, повышение температуры не беспокоят. Головокружения, обморочные состояния, мушки перед глазами не беспокоят. Кожный зуд под повязкой (в области локтевого сустава правой руки). Отрицает ощущение ползания мурашек, онемение отдельных участков тела.

Костно-мышечная система.

Боли в костях конечностей, в плоских костях, боли в суставах на данный момент отрицает. Есть боли в грудном отделе позвоночника, метеотропные, усиливающиеся при физической нагрузке, ноющего характера, а так же головные боли при смене погоды. В 90-х годах были черепно-мозговая травма, перелом ребер: 4 слева и 2 справа, сломан нос. При этом в больницу не обращался.

Боли в мышцах только при физических нагрузках, уменьшение мышечной силы отрицает.

Система дыхания.

Нос: дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Носовые кровотечения не беспокоят. Насморк чаще беспокоит летом.

Гортань: ощущение сухости, царапанье в горле, затруднения и болезненности при глотании отрицает. Изменение голоса не наблюдается.

Кашель: чаще по утрам с отхождением серой мокроты. Кровохарканье: не беспокоит.

Боли: в грудной клетке не беспокоят.

Одышка инспираторного типа имеется после физической нагрузки. Облегчает покой.

Сердечно сосудистая система. Ощущение сердцебиения имеются после физической нагрузки, нервного перенапряжения. Перебои работы сердца не беспокоят. Боли в области сердца, за грудиной приступообразные давящие, без иррадиации. Связывает с физической и психической нагрузкой. При этом имеется небольшая одышка, в покое проходит. Облегчение приносит валокордин. Ощущения пульсации отрицает. Отёки не беспокоят.

Система пищеварения. Аппетит хороший, не извращён, отвращение к морепродуктам, приправам; не чувствует вкус соли. Насыщаемость нормальная. Жажда не беспокоит. Сухости во рту и избыточного слюноотделения нет. Вкус во рту обыкновенный.

Жевание хорошее, зубы санированы, кариес не беспокоит, есть пломбы и мосты. Глотание и прохождение пищи по пищеводу без особенностей.

Иногда беспокоит изжога. Отрыжка пустая или с запахом съеденной пищи.

Боли в животе не беспокоят. Чувства распирания и тяжести нет.

Тошнота и рвота не беспокоят. Стул регулярный 1-2 раза в день. Запоров нет. Запах кала обычный. Консистенция и форма: оформленный, колбасовидный, коричневого цвета. Без примеси слизи, гноя, остатков пищи и глистов. Акт дефекации безболезненный. Зуда в заднем проходе нет.

Система мочеотделения. Частота мочеиспусканий ~3 раз в сутки (3/0: день/ночь). При мочеиспускании болезненности нет, но затруднено. Болей в пояснице, крестце, лобковой области нет. Цвет мочи соломенно-жёлтый, прозрачная, осадка не образует.

Половая система. Женат с 80 года, детей нет.

Нервная система. Сон беспокойный часто бывают кошмары, ночью мучает бессонница, а днем сонливость; связывает в нервно-психическим перенапряжением, приемом большого количества алкоголя или сильными болями.

Память и внимание. Головные боли от переутомления как правило появляются к концу рабочего дня, возникают редко.. Средней интенсивности, сжимающие в висках. Рвотой не сопровождаются.

Головокружения, обмороки, ощущение внезапного жара (прилива крови к голове) не отмечает.

Жалуется на плохую зрительную память. Что связывает с перенесенной черепно-мозговой травмой.

Состояние органов чувств.

Зрение ослаблено: одевает очки (+1.7) когда читает

Слух нормальный.

Обоняние немного притуплено.

Осязание нормальное

Anamnesis vitae

Родился в семье служащих, отец тренер мать бухгалтер. В развитии от сверстников не отставал. Учился в 56 школе, образование среднетехническое. Начал работать в 1979 г. Живет в доме с удобствами. Питание оценивает как регулярное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: остеомиелит левого локтя в детстве, аденома простаты.

Наследственность: не отягощена; есть брат, сестра умерла 5 лет назад.

Курит с 14 лет по настоящее время. Алкогольными напитками злоупотреблял, когда служил в Ливии в течение 3 лет, сейчас не пьет. Употребление наркотиков отрицает.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Походка ровная.

Осанка сутулая.

Питание удовлетворительное – кожная складка в боковой области живота около 2 см.

Выражение лица обычное.

Мозговой череп преобладает над лицевым, при пальпации кости плотные, безболезненные. Глазные щели симметричные. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Симптомы Штельвага, Мебиуса, Грефе отрицательные. Слизистая конъюнктивы и склер физиологической окраски.

Спинка носа не западает, искривлений перегородки нет. Носогубные складки симметричные, углы рта находятся на одном уровне. Сыпи, трещин, заедов нет. Губы физиологической окраски. Слизистая задней стенки глотки, мягкого и твердого неба физиологической окраски, миндалины за небные дужки не выступают. Гноетечения и кровоточивости десен не наблюдается. Язык влажный, обложенный белым налетом, имеются отпечатки зубов на боковых поверхностях.

Шея средней длины, набухлости вен и пульсации нет.

Щитовидная железа не пальпируется. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологичный.

Телосложение правильное. Плечешейный угол тупой. Над- и подключичные ямки не выражены. Ход ребер горизонтальный. Эпигастаральный угол тупой. Межреберные промежутки не выражены. Лопатки не отстоят от грудной клетки. Брюшной отдел примерно равен грудному. По вышеперечисленным признакам конституция приближается к гиперстенической.

Цвет кожи физиологический. Сыпи, рубцов, коллатерального кровообращения, язв, пролежней нет. Оволосенение по мужскому типу.

Симптомов барабанных палочек и часовых стекол не наблюдается. Цвет ногтей физиологический, поперечной и продольной исчерченности нет. Ломкости ногтей не отмечается. Тургор тканей и эластичность кожи в норме. При пальпации кожные покровы умеренной влажности.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром около 0.5 см, овальной формы, плотноватой консистенции, безболезненные, подвижные, с кожей и подлежащей клетчаткой не спаяны.

Кости не деформированы, опорная функция не нарушена, при пальпации безболезненные. Позвоночник имеет функциональные изгибы. При пальпации паравертебральных точек и остистых отростков болезненности нет. Мышцы безболезненные, тонус не изменен. Ограничена подвижность в локтевом суставе правой руки. Отеков нет.