Главная страница
Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
II. Лист первичного сестринского обследования
Учебная документация к осуществлению сестринского процесса
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения________________________________________________________________________________________
Дата поступления _________________________________________________________________________________________________________
Отделение _________________________________________________________________ палата ________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие _________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О.___________________________________________________________________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________________________________________________________________
Постоянное место жительства _______________________________________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность ________________________________________________________________________________________
Телефон экстренной связи __________________________________________________________________________________________________
Кем направлен____________________________________________________________________________________________________________
Врачебный диагноз: _______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Студент______________________________________________________________________________________Группа______________________
Преподаватель ____________________________________________________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания (когда и с чего началось, как протекало, проводимое обследование и лечение) _________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
ДЫХАНИЕ
| | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
| Субъективные данные:
Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры______________________________
____________________________________
| Объективные данные:
Окраска кожных покровов и слизистых__________________________________________
Частота дыхания__________________________________
Глубина дыхания_________________________________
Ритм дыхания ___________________________________
Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)
Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)
Запах (да, нет)
Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный
АД_______________мм рт. ст.
| Настоящие:
Потенциальные:
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ
Субъективные данные:
Жажда: да нет
Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует)
Что предпочитает_________________________
Погрешности в диете (да, нет)
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)
Сухость во рту (да, нет)
Способность самостоятельно питаться (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры_____________
|
Объективные данные:
Диета № _________________________
Рост_____________________________
Вес______________________________
Должный вес_____________________
Суточное потребление жидкости_____________________
Характер рвотных масс_____________________________
Зубные протезы (да, нет)
Нарушение жевания (да, нет)
Нарушение глотания (да, нет)
Гастростома (да, нет)
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Настоящие:
Потенциальные:
| ВЫДЕЛЕНИЕ
Кратность стула__________________
Характер стула (жидкий,
оформленный)
Патологические примеси_________________
Недержание кала (да, нет)
Мочеиспускание (нормальное,
болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество______________
Встает ночью (да, нет)
Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)
Дополнения/Замечания
сестры_________________________________________________
|
Колостома (илеостома)
Вздутие живота (да, нет)
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер__________________________________________
_________________________________________________
Цистостома (да, нет)
Отеки (да, нет)____________________________________
_________________________________________________
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Настоящие:
Потенциальные:
| СОН
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт (да, нет)____________
Дополнения/Замечания сестры__________________________________
|
Спит ночью (Да, нет)
Днем (Да, нет)
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Настоящие:
Потенциальные:
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
Зуд (да, нет)
Локализация_____________________________________________________________________
Заботится ли о своей внешности______________________________________________________________________
Способность самостоятельно (или с помощью матери, постороннего) умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта,, мыть всё тело, переодеваться _____________
Дополнения/Замечания сестры__________________________________
|
Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор
Пролежни_________________________________________
Другие дефекты (расчесы, опрелости)__________________
Слизистые оболочки________________________________
Запах изо рта (да, нет)
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка (полная, частичная)
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Настоящие:
Потенциальные:
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Озноб (да, нет)
Чувство жара (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры__________________________________
|
Температура тела ____________
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Настоящие:
Потенциальные:
| БЕЗОПАСНОСТЬ
Факторы риска:
Аллергия________________________________
________________________________________________________________________________ Курение_________________________________
Алкоголь (избыточно)
Падения (да, нет)
Частые стрессовые ситуации (да, нет)
Другие__________________________________
Отношение к болезни ________________________________________
Способность самостоятельно принимать лекарства_______________________________
Потребность в информации_______________
Боль (характер, локализация, длительность, интенсивность)_______________________________________________________________________________
Что дает облегчение______________________
_______________________________________
Дополнения/Замечания
сестры__________________________________
________________________________________
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ______________________________
_________________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ___________________________________________________________________________________________________
Количество баллов по шкале
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Настоящие:
Потенциальные:
| ДВИЖЕНИЕ
Передвигается самостоятельно (да, нет)
Передвигается с помощью_________________
Ходит до туалета (да, нет)
Поворачивается в постели (да, нет)
Дополнения/Замечания
сестры__________________________________
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Настоящие:
Потенциальные:
| ОБЩЕНИЕ
Семейное положение______________________
Поддержка семьи (да, нет)
Поддержка вне семьи_____________________
Трудности при общении ________________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________________
|
Сознание ___________________________
Речь (нормальная, нарушена,
отсутствует)
Память___________________
Зрение (нормальное, нарушено)
Слух (нормальный, снижен)
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Настоящие:
Потенциальные:
| ОТДЫХ И ТРУД
Досуг___________________________________________________________________________
Трудоспособность (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________________
|
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Настоящие:
Потенциальные:
| Дополнительные сведения
Эпидемиологический анамнез
Дата последнего посещения ДУ____________
Наличие карантина______________________
Контакты с инфекционными больными______________________________
Профилактические прививки________________________________________________________________________________________________________________
|
| | Приоритетный сестринский диагноз:
1 (2, 3) ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Цели: Краткосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Долгосрочная__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План сестринских вмешательств с мотивацией:
Сестринские вмешательства
| Мотивация
|
|
|
|