Лечение. Анализ основных тенденций развития лечения переломов проксимального отдела бедра показал:

Анализ основных тенденций развития лечения переломов проксимального отдела бедра показал:

- оперативное лечение должно производится в наиболее ранние сроки после травмы (целесообразно до 48 часов, желательно в первые 6 часов);

- выполняется закрытая репозиция на ортопедическом столе с ЭОП контролем;

- при неудачном закрытом вправлении или отсутствии ЭОП, предпочтение отдается открытой репозиции;

- выполняется стабильная фиксация одним из способов в зависимости от характера перелома;

Как уже говорилось, методом выбора лечения переломов шейки бедра является стабильно-функциональный остеосинтез, позволяющий мобилизировать больного с первых дней после операции. Лучшее время операции – первые сутки, пока не наступили вторичные изменения и тромбоз сосудов, питающих головку бедра. При переломах шейки бедра со смещением отломков только у 22% больных головка имеет хорошее кровоснабжение, у 32% отмечается ишемия, у 46% – аваскулярность.

Успех остеосинтеза зависит не только от кровоснабжения головки, но и от механической прочности фиксации перелома. Для выполнения стабильного остеосинтеза необходимо помнить, что костная ткань головки имеет неодинаковую прочность: спонгиозная ткань головки наиболее плотная в центральной части. Винт, введённый в центральную часть, сохраняет наибольшую устойчивость к вытягивающей силе в пределах 150-330 кг. Краниально- и вентрально- спонгиозная ткань мягкая, непрочная, поэтому фиксаторы в ней держатся слабо. В связи с этим имплантант должен лежать в головке бедра каудально и дорзально. Это важно ещё и потому, что сосуды, питающие головку, проходят краннально и дорзально. Также при выполнении остеосинтеза необходимо помнить, что у взрослых шейка бедра расположена на 10-20° вентрально и это положение следует учитывать при введении пластины или стержня. Фиксация перелома в положении выраженной антеверсии или ретроверсии повышают удельный вес несросшихся переломов до 70%. Отклонение шейки кзади (ретроверсия) зачастую связана с раздроблением задней стенки, в связи с чем даже очень прочная фиксация не предупреждает деформации бедра после операции. В подобных случаях перелом лучше фиксировать с вальгусной деформацией.

В зависимости от вида перелома M. Muller, M. Allgower, R. Schneider, N. Willenger (1990) рекомендуют субкапитальные переломы с минимальным смещением фиксировать винтами, динамическими бедренными винтами с накладной пластиной или пластиной под углом 130°. Трансцервикальные переломы группы В₂ чреваты развитием асептического некроза, в связи с чем у старых пациентов рекомендуют замещение головки бедра эндопротезом, а у молодых людей – остеосинтез пластиной с костной пластиной или тотальное протезирование.

При выборе средств фиксации можно ориентироваться на классификацию Павелса.

При переломах 1-го типа, когда смещающие силы направлены на компрессию отломков, стабилизация перелома осуществляется введением стержня Смит-Петерсона или винтов.

При Павелс 2, 3 типа, когда влияют силы скольжения, остеосинтез гвоздём не даёт достаточной стабильности. В этих случаях, кроме гвоздя, необходимо ввести губчатый винт. Иногда для создания благоприятных биомеханических условий для заживления перелома необходимо производить межвертельную клиновидную остеотомию с фиксацией пластиной под углом 120°.

Каждое из рекомендуемых средств фиксации имеет свои достоинства и недостатки. К положительным свойствам фиксации трёхлопастным гвоздём относят простую технику, к недостаткам – опасность асептического некроза в связи с введением гвоздя с помощью ударов молотка, что пагубно влияет на кровоснабжение головки. Остеосинтез винтами менее травматичен, но стабильность фиксации не всегда достаточна для нейтрализации смещающих сил.

При остеосинтезе угловой пластиной достигается хорошая стабильность, но техника операции относительно сложна, необходим дополнительный инструментарий. Точная анатомическая репозиция не является гарантией успеха, так как стабильность фиксации достигается в этих случаях только при компрессионном остеосинтезе. Неустойчивость при анатомической репозиции может быть связана с дефектом кости в заднем отделе шейки бедра, в результате чего уменьшается зона контакта между отломками, а фиксатор не противодействует смещающим усилиям. В связи с этим необходимо лёгкое вальгусное положение, защищающее фрагмент от вторичного смещения. Головка бедра должна находится как на крючке по отношению к шейке.

Ошибки и осложнения в лечении больных с переломами шейки бедра:

1. Основное осложнение – асептический некроз головки бедра.

2. Ложный сустав шейки бедра.

3. Миграция гвоздя (как в полость сустава, так и кнаружи).

4. Как следствие миграции гвоздя в полость сустава развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава.

5. Инфекционные осложнения (нагноение раны в раннем либо позднем послеоперационном периоде).

6. Неправильное послеоперационное ведение (ранняя нагрузка на ногу, короткий срок пользования костылями).

Лечение чрезвертельных переломов имеет свои особенности.

Анатомо-физиологические особенности верхнего отдела бедра благоприятствуют сращению чрезвертельных переломов. В хирургической практике практически не встречается ложных суставов этой области. Однако чрезвертельные переломы со смещением отломков сопровождаются компрессией губчатого вещества кости. Смятая, разрушенная губчатая ткань при репозиции полностью не восстанавливается и нередко чрезвертельные переломы бедра сращиваются с образованием соха vara.

Лечение должно, с одной стороны, преследовать сращение без деформации, с другой – дать возможность ранней мобилизации больного.

Эти переломы, в отличие от переломов шейки бедра, могут лечится методом скелетного вытяжения. Под местной анестезией проводится спица Киршнера за дистальный конец бедренной кости, больной укладывается на кровати со щитом с отверстием конечности. Срок иммобилизации 2-2, 5 месяца, з. т. ходьба с лёгкой дозированной нагрузкой на ногу.

При оперативном лечении этих переломов их следуют разделить на устойчивые, когда линия перелома идёт от большого вертела косо вниз к малому вертелу, не нарушая медиальной опорной поверхности бедренной кости, и неустойчивые, когда по заднемедиальной поверхности имеются дополнительные фрагменты. Главным критерием устойчивости является возможность восстановления дуги Адамса с компрессией. Такая возможность должна быть определена уже в предоперационном периоде, так как от этого зависит выбор фиксатора. Отрывной перелом малого вертела не нарушает дуги Адамса и не переводит перелом в группу неустойчивых. Пациентам с устойчивыми чрезвертельными переломами остеосинтез следует производить пластиной, согнутой под углом 95°, либо пластиной с динамическим (скользящим) винтом. В отличие от других жёстких имплантантов для остеосинтеза проксимального конца бедра, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорбции кости по линии переноса предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию её винтом.

К неустойчивым переломам (А₂, А₃) относят переломы с повреждением заднемедиального кортикального слоя бедренной кости. Фрагмент варьирует в размерах и, как правило, включает малый вертел. При этих переломах нет возможности восстановить дугу Адамса с компрессией, поэтому остеосинтез проводят пластиной с углом 130°.

При многооскольчатых чрезвертельных переломах (А₂) после репозиции отломков производится остеосинтез пластиной (130°). Перелом большого вертела фиксируют винтами или 8-образными проволочной лентой.

Послеоперационный период: постельный режим в течение 4-5 дней с подушкой в подвертельной области (придаётся внутренняя ротация конечности). удаляют через 24-48 часов. Швы снимают на 10-12 сутки. Дыхательная гимнастика, статическое мышечное

Через 4-5 дней ходьба при помощи костылей с полной дозированной нагрузкой на ногу.

Осложнения.

К осложнениям при лечении этого вида перелома можно отнести:

1. Неправильный выбор фиксатора и техники лечения перелома.

2. Постоперационные осложнения (ранение сосудов, нервов, нагноение раны).

3. Усталостный перелом фиксатора.

4. Погружение фиксатора в полость сустава.

5. ТЭЛА в отдалённом послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голяховский В., Френкель В.- Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. М., изд. БИНОМ, 1999г.

2. Мурылёв В.Ю. соавт.- Функционально-стабильный остеосинтез при лечении диафизарных переломов бедра и голени. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.

3. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия.Л-д. 1985.

4. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллингер Х. – Руководство по внутреннему остеосинтезу. Springer-Verlag, AdMorginem, М. 1996.

5. Хомутов В.П. Современные представления о накостном остеосинтезе при лечении переломов костей. Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии, С-Пб, Мерсар А.В., 1999.

.