Анамнез

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА № _____

Дата заполнения медицинской карты

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

3. Пол: муж. – 1, жен. – 2 4. Дата рождения: число _____ месяц ____________ год _______

5. Место регистрации: республика, край, область ___________________________________

Район __________________ город ___________________ населенный пункт _____________

Улица ______________________ дом __________ квартира _________ тел. ______________

6. Местность: городская – 1, сельская – 2

7. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, состоит в незарегистрированном браке – 2, не состоит в браке – 3, неизвестно – 4.

8. Образование: профессиональное: высшее -1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9

9. Занятость: занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе– 5; не занят(а) в экономике: пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работающие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10

Место работы _________________________________________________________________

11. Полис ОМС: серия ___________ № _________________ 12. СНИЛС _______________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

14. Паспорт: серия __________ № _______________ выдан ___________________________

15. Вид оплаты: ОМС– 1; бюджет – 2, платные услуги – 3, в т.ч. ДМС – 4; другое – 5

Код категории льготы _________

17. Диагноз, установленный направившей медициснкой организацией:

17.1. основной: ___________________________________________код по МКБ-10 __________

________________________________________________________________________________

17.2. осложнения основного: _______________________________________________________

ЖАЛОБЫ

18.1. эстетические; 18.2. морфологические, 18.3. функциональные (со слов родителей):

 несмыкание губ,  ротовое дыхание,  инфантильное глотание,  бруксизм,

 нарушения произношения звуков речи (_______________),  вялое жевание,

 привычное смещение нижней челюсти ( вперед,  в сторону),  нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава.

Дополнительно: __________________________________________________________

АНАМНЕЗ

19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):  I,  II,  III ( нет)

19.2. Рожден ( в срок,  недоношен);

19.3. Вид вскармливания ( естествен­ное,  искусственное с _____мес.,  смешанное)

19.4. Начало прорез. первых временных зубов: ________мес.

19.5. Начало смены передних зубов: ________лет.

19.6. Наличие вредных привычек ( да,  нет):  сосание пальцев,  верхней губы,

 нижней губы,  языка,  предметов

19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

 у родителей,  братьев,  сестер,  др. родственников,  нет

19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания ( нет):

19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):

19.9.1. Длительность лечения _______лет;

19.9.2. Вид аппаратуры ( съемная,  несъемная).