Допроса потерпевш____

________________________ «____» ____________ 200___ г.

(место составления)

Допрос начат в _____ ч _____ мин.

Допрос окончен в _____ ч _____ мин.

Следователь _____________________________________________________________

(наименование органа предварительного следствия,

_______________________________________________________________________________,

звание, фамилия, инициалы)

в помещении _________________________________________________________

(каком именно)

в соответствии со ст. 189 и 190 (191) УПК РФ допросил по уголовному делу

№ ______________ в качестве потерпевш____ ____________________________.

(фамилия, инициалы)

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________

3. Место рождения ____________________________________________________

4. Место жительства и (или) регистрации _________________________________

______________________________________________телефон _______________

5. Гражданство _______________________________________________________

6. Образование _______________________________________________________

7. Семейное положение, состав семьи ____________________________________

8. Место работы или учебы _____________________________________________

______________________________________________телефон _______________

9. Отношение к воинской обязанности ___________________________________

(где состоит

________________________________________________________________________________

на воинском учете)

10. Наличие судимости ________________________________________________

(когда и каким судом был__ осужден___,

________________________________________________________________________________

по какой статье УК РФ, вид и размер наказания, когда освободил____)

11. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность потерпевш____ ____________________________________________________________________

12. Иные данные о личности потерпевш___ _______________________________

_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потерпевший ____________________________

(подпись)

Иные участвующие лица _________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участвующим лицам объявлено о применении технических средств_____

____________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

____________________________________________________________________

Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности потерпевш____, предусмотренные частью второй ст. 42 УПК РФ.

Согласно ст. 18 УПК РФ мне разъяснено право давать показания на родном языке или на том языке, которым я владею, а также пользоваться помощью переводчика бесплатно.

Мне также разъяснено, что в соответствии со ст. 51 Конституции Российской Федерации я не обязан___ свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определен п. 4 ст. 5 УПК РФ. При согласии дать показания я предупрежден___ о том, что мои показания могут быть использованы в качестве доказательств по уголовному делу, в том числе и в случае моего последующего отказа от этих показаний.

Об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний по ст. 308 УК РФ и за дачу заведомо ложных показаний по ст. 307 УК РФ предупрежден___.

Потерпевш___ ________________________

(подпись)

По существу уголовного дела могу показать следующее:

____________________________________________________________________

(излагаются показания потерпевш____,

________________________________________________________________________________

а также поставленные ему (ей) вопросы и ответы на них)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потерпевший ____________________________

(подпись)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потерпевший ____________________________

(подпись)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потерпевш___ ______________________________

(подпись)

Перед началом, в ходе либо по окончании допроса потерпевш____ от участвующих лиц _____________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

________________________________________________________________________________

заявления ___________________________. Содержание заявлен__: ___________

(поступили, не поступили)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Потерпевш___ ______________________________

(подпись)

Иные участвующие лица: ______________________________

(подпись)

___________________________________

(подпись)

Протокол прочитан ____________________________________________

(лично или вслух следователем)

Замечания к протоколу ___________________________________________

(содержание замечаний либо указание на

________________________________________________________________________________

их отсутствие)

Потерпевш___ ______________________________

(подпись)

Иные участвующие лица: ______________________________

(подпись)

___________________________________

(подпись)

Следователь ____________________________

(подпись)