Сестринская карта наблюдения за пациентом

Учебная

Отделение………………………….………………….…………. Палата …………………………

Ф.И.О…………………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………………………

Пол…………………… Возраст (полных лет)………………………………………………………

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

…………………………………………………………………………………………………………

(вписать адрес)

Место работы, профессия или должность …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(для учащихся место учебы и курс, для инвалидов – группа инвалидности)

Кем направлен больной ………………………………………………..……………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через ….…. часов после заболевания; нет, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Рост ………………..…… Вес …..…………… ИМТ ……..……….

Аллергия Да Нет

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(при наличии аллергии указать на что именно и как проявляется)

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.

Врачебный диагноз ………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….……………………….…………………………………………………………………………………………………………..

Жалобы пациента в данный момент …………………………………………………….……….

…………………………………………………………………………………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…………………………………..……………………………………………………….………………………………………………..………………………………………….……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..…

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха ………………………………….………………………………………..

………………………………………………………………..……………………………………….

2. Условия проживания ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Характер питания …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..……………………………..

…………………………………………………………………………..……………………………..

4. Вредные привычки

Курение: Нет Да стаж курильщика ……. количество выкуриваемых сигарет в сутки …….

Употребление алкоголя: Нет Да в каких количествах ………………………………….….

5. Производственные вредности …………………………………………………………..………..

…………………………………………………………………………………………………………

6. Хронические заболевания …………………………………………………….…………………

……………………………………………………………………………………..…………………

…………………………………………………………………………………………..……………

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов ……………………………………………………………..

Высыпания Нет Да Локализация ………………………………………………..

Характер высыпаний ………………………………………………………………..

Выраженность подкожно-жирового слоя …………………………………………

Оценка ИМТ …………………………………………………………………………

Отеки Нет Да Локализация ………………………………………………………

Дополнение ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..……………………………….

…………………………………………………………………………………………

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений……….мин.

Кашель: Да Нет

Мокрота: Да Нет

Характер мокроты при ее наличии: ………………………………..………………………………

………………………………………………………………………………………….

Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность): ………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………….

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука ……….… правая рука …….…..

Дополнение: …………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)

Глотание: нормальное, затруднительное (подчеркнуть)

Соблюдение назначенной диеты: Да Нет

Метеоризм: Да Нет

Дополнение: ………………………………………………………………….………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено (подчеркнуть)

Частота мочеиспускания: днем ………… ночью ……….

Недержание: Да Нет

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота:

Стул оформлен, запор, понос, недержание (подчеркнуть)

Дополнение: ………………………………………………………………….………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Двигательная активность

Зависимость: полная, частичная, отсутствует

Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да Нет

Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): …………………….…………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна ………………………………………………..…………………………

…………………………………………………………………………………………

Длительность дневного сна ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): …………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования: ………………...………………………………………

Дополнение: ………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Имеются ли нарушения слуха: Да Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Имеется ли риск падения: Да Нет

Дополнение: ………………….………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента (выделяются на основании жалоб пациента, оценки физиологических данных)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Приоритетная проблема ……………………………..………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

11. Потенциальные проблемы ……………………………….……………………………….........

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Лист дополнительных исследований

Лист фармакотерапии

Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара

(указываются необходимые пациенту профилактические мероприятия с учетом имеющегося заболевания, факторов риска, особенностей образа жизни)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента ………………………………………………………… Дата...................................

Проблема пациента …………………………………………………………………………………………………………….

Цель краткосрочная ………………………………………………………………………………. срок……………………..

Цель долгосрочная ……………………………………………………………………………….. срок ……………………..