Туберкульоз кісток і суглобів черепа й обличчя.

Найчастіше уражаються лобова, тім'яна, вилична кістки і верхня щелепа. При туберкульозному ураженні кісток черепа спостерігається обмежена і розлита форми деструкції з переважним ураженням внутрішньої платівки.

Туберкульоз щелепних кісток.

При ураженні кісток розрізняють дві клінічні форми ураження: 1) захворювання щелепи туберкульозом у дітей та підлітків, що уражені первинним туберкульозним комплексом; 2) ураження щелепи у дорослих з активним специфічним процесом у легенях.

Перша форма. В результаті розповсюдження інфекції з первинно­го туберкульозного комплексу у щелепній кістці звичайно розвива­ється поодиноке вогнище. Якщо уражається верхня щелепа, то про­цес локалізується на передній поверхні її, в зоні нижнього краю очни­ці1 або на боковій поверхні — відростку вилиці, або на альве­олярному відростку. На нижній щелепі туберкульоз локалізується звичайно в зоні гілки щелепи або альвеолярного відростку.

Клініка. Перебіг туберкульозу щелеп у дітей і підлітків у більшо­сті випадків доброякісний, млявий. Як правило, захворювання пере­бігає без суттєвих больових відчуттів, але з чітким хронічним лімфа­денітом. Піднижньощелепні лімфовузли, а пізніше шкірні і розташо­вані в шийному трикутнику лімфовузли збільшуються, стають щіль­ними, нагадують метастаз при злоякісних пухлинах. Уражені ту­беркульозом вузли спаюються один з одним і утворюють малорухли­ві пакети. В майбутньому можливий казеозний розпад центральних відділів, які стають розм'якшеними. Поряд з ураженою ділянкою кіст­ки виникає інфільтрація прилеглих м'яких тканин, спаювання їх з ураженою кісткою. Якщо процес локалізується в зоні кута щелепи, інфільтрується жувальний м'яз і виникає тризм.

Інфільтрат поступово розм'якшується, шкіра в його зоні черво­ніє, потім набуває синюшного забарвлення. На місці розм'якшення інфільтрату м'яких тканин, під синюшною шкірою, утворюється " холодний абсцес", який може самочинно відкриватися через декіль­ка нориць. Якщо цього не виникає, то абсцес необхідно розкрити.

З нориць виступають мляві грануляції і виділяється білувато-зе­ленуватий гній водянистої консистенції з домішками казеозних грудочок. При зондуванні нориць, що утворились після самочинного відкривання чи розтину, вдається виявити кістковий дефект або по­рожнину, стінки якої вкриті грануляціями, а в середині розташову­ються дуже щільні, склеротичні шматочки кістки — секвестри. Часом нориці закриваються, рубцюються, але потім поруч виникають нові. Рубці, що лишаються — втягнуті, атрофічні, спотворюють обличчя та шию.

Діагностика. Рентгенограми щелеп початкового періоду захво­рювання виявляють поступовий розпад кістки у вигляді круглястого вогнища, що не має чітких меж. Інколи в такій порожнині видно невеличкий секвестр. В майбутньому, коли процес затихає, навколо туберкульозного вогнища видно зону ущільнення — склероз кістко­вої тканини.

Диференційний діагноз. В деяких випадках розм'якшення інфільтратів можна прийняти за актиномікотичне вогнище. Для уточнення необхідно провести серологічні та патогістологічні дослідження. Збільшення лімфовузлів може бути і при хронічному гнійному одонтогенному запальному процесі щелепи. Для уточнення діагнозу слід врахувати всі дані анамнезу, наявність або відсутність гангренозного зуба в зоні ураження, характер рентгенографічних даних.

Рак щелепи в поєднанні з утворенням пакету щільних лімфовуз­лів відрізняється більш вираженим руйнуванням кістки, розпадом підщелепних тканин, кахексією.

Одонтогенна підшкірна гранульома багато в чому нагадує ту­беркульозне вогнище: у підшкірній основі щоки утворюється інфільт­рат, над яким шкіра набуває синцевого кольору. Згодом інфільтрат нагноюється і абсцес відкривається, утворюючи норицю з мізерним відділюваним. Однак, одонтогенна підшкірна гранульома завжди по­в'язана з хронічним периодонтитом або хронічним остеомієлітом. Зв'язок гранульоми з запальним процесом у периодонті зуба визна­чається наявністю тяжу від зуба до гранульоми.

Друга форма. Туберкульоз щелепи спостерігається у хворих з ак­тивним туберкульозом легень і виникає в зв'язку з ураженням кістко­вої тканини щелеп туберкульозною інфекцією за одним із наступних шляхів: за продовженням (з слизової оболонки ясен, язика, під­небіння), через канали гангренозних зубів або ясенну кишеню.

Клініка. В результаті розпаду туберкульозних інфільтратів та горбочків на слизовій оболонці ясен утворюються поверхневі, різко болючі виразки з підритими краями. Жовтувате дно виразки має зер­нистий вигляд, вкрите дрібними рожевими грануляціями. Виразка поступово збільшується за рахунок розпаду сусідніх горбочків на слизовій оболонці. Шийки зубів при цьому оголюються; процес по­ступово переходить у товщу кістки та периодонт зубів; зуби розхиту­ються й випадають, а на їх місці залишаються незагоювані кісткові виразково-некротичні дефекти лунок. Вони заміщуються грануляція­ми, що містять туберкульозні горбочки.

При ураженні кістки туберкульозною інфекцією через канали гангренозних зубів або через дно ясенної кишені специфічне захво­рювання спочатку важко діагностувати, бо забарвлення ясен при цьому довго лишається незмінним. Тільки після руйнування значних ділянок губчастої та кортикальної речовини слизова оболонка починає червоніти, пухнути, а потім на ній з'являється одна або кілька нориць, з яких виділяється рідкий гній з включеннями казеозних грудочок. Навколо зубів, що розташовані у зоні туберку­льозного ураження, ще до виникнення нориць розвиваються симпто­ми туберкульозного периодонтиту (нерізко виражений та поступово наростаючий біль, розхитаність зубів, що прогресує), інколи — осифікуючий периостит, що проявляється у вигляді деякого потовщення периосту альвеолярного відростку. При прогресуванні туберкульозу щелепи та приєднанні вторинного, банального, з млявим перебігом остеомієлітичного процесу відділяються секвестри, з'являються нові нориці. На верхній щелепі може виникнути зв'язок між порожниною рота та верхньощелепною пазухою або порожниною носа. На ниж­ній щелепі описаний одонтогенно-каналікулярний туберкульозний процес альвеолярного відростка та тіла щелепи може перейти на кут, а згодом на її гілку, викликаючи тут спонтанний (патологічний) пе­релом. Регіонарні лімфовузли збільшуються, спаюються в пакети, ущільнюються.

Діагностика. Рентгенологічні дані. При туберкульозному ура­женні альвеолярного відростка виникає вогнище деструкції кісткової тканини в зоні кількох зубів. Часто це вогнище має круглясті кон­тури з нерівними краями та інколи напівкруглими заглибленнями на­вкруги. Поряд з цим можуть бути і дрібні секвестри. Якщо процес ак­тивний і прогресує, навколо яскраво вираженого обмеженого вогнища деструкції видно смугу остеопорозу. При верхівковому туберкульоз­ному периодонтиті рентгенограма не матиме жодних специфічних особливостей. Вона схожа з типовою картиною гранулюючого пери­одонтиту. На серії знімків видно прогресування вогнища деструкції. При маргинальному туберкульозному периодонтиті за допомогою серії рентгенограм виявляється поступове зникнення компактної кісткової речовини по краю лунки, розсмоктування кісткових перекладин (трабекул) у зоні міжлуночкових перегородок, остеопороз прилеглих відділів кістки.

Для уточнення діагнозу проводять мікроскопічне дослідження мазків гною, вмісту виразок та кісткових порожнин на предмет вияв­лення МБТ; мікроскопічне дослідження біопсійованого шматочка прилеглих м'яких або кісткових тканин.