Гематогенно-диссеминированный туберкулез

Гематогенно-диссеминированный туберкулез встречается у 5— 6% всех впервые выявленных больных. Поэтому в настоящее время это не очень частая форма туберкулеза. В тех случаях, когда отмечается высокая частота гематогенно-диссеминированного туберкулеза, по-видимому, надо думать, что на этих территориях не налажено выявление больных туберкулезом и, в частности, их выявление на более ранних этапах болезни. Надо сказать, что выявить больного гематогенно-диссеминированным туберкулезом довольно трудно. Во-первых, если имеется острый диссеминированный туберкулез в виде тифоидной формы, приходится проводить дифференциальную диагностику между туберкулезом и острыми инфекционными заболеваниями. Чаще всего это заболевание типа тифозной или паратифозной инфекции. На первых этапах при остром диссеминированном процессе преобладают явления общей интоксикации: высокая температура тела, резко выраженная слабость, головные боли, развивается адинамия. И, действительно, это больные, которые находятся в тяжелом состоянии. Иногда у таких больных, кроме общих явлений интоксикации, отмечаются менингеальные знаки в виде менингизма или клинических проявлений менингита и менингоэнцефалита.

Менингизм, т. е. легкие менингеальные знаки, могут отмечаться как проявление общей интоксикации в результате отека мозговых оболочек. Однако если имеются специфическое поражение мозговых оболочек и образование бугорков в них, тогда, как правило, развивается картина менингита или менингоэнцефалита. Клиническая картина менингита может быть стертой, что требует целенаправленного обследования больного. Кроме клинической картины, большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, поэтому при подозрении на туберкулезный менингит люмбальная пункция и последующее исследование спинномозговой жидкости обязательны.

Иногда при остром диссеминированном туберкулезе отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности, на первый план в клинической картине выступает одышка, появляется цианоз. Одышка и цианоз развиваются на фоне высокой температуры тела и общего токсикоза, в таком случае выделяют так называемую легочную форму заболевания. Выделение менингеальной, тифоидной, легочной формы острого диссеминированного туберкулеза условно, поскольку, как правило, имеется генерализованный процесс, хотя бывают и локальные диссеминации. Поэтому какие-то формы дифференцировать трудно, это скорее клинические проявления, варианты течения болезни.

Постановку диагноза очень облегчает рентгенологическое исследование, при котором наблюдается характерная рентгенологическая картина. В легких определяются очаговые тени, равномерно распределяющиеся от верхушек до диафрагмы. На рентгенограмме это густая, монотонная, однотипная диссеминация в виде мелких и средней величины мягких очагов.

При остром диссеминированном туберкулезе на рентгенограмме (рис. 6.2) видна диссеминация, но нужно доказать ее этиологию. Иногда у таких больных определяются внелегочные очаги, туберкулез гортани, костей и суставов. А. И. Струков выделяет особую форму острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза — это крупноочаговая диссеминация, проявляющаяся крупными очагами

с размытыми контурами по типу лобулярной казеозной пневмонии. Иногда такую картину называют «снежная буря» — на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега. Такие варианты в настоящее время встречаются редко.

Большое значение для постановки правильного диагноза имеет привлечение разных специалистов для выявления экстраторакальных очагов, которые могли быть источником гематогенной диссеминации. Поэтому у таких больных, кроме обзорной рентгенограммы, важно сделать и томограммы, в частности томограммы на уровне корней для обнаружения увеличенных лимфатических узлов средостения. Подобных пациентов должен обследовать ортопед для выявления поражений суставов, обязательны обследование гортани ларингологом и консультация невропатолога. При тяжелом состоянии, при выраженной интоксикации туберкулиновая реакция может быть отрицательной, что затрудняет диагностику туберкулеза. У таких больных реакция может быть положительной, а если больного с отрицательной туберкулиновой реакцией начинают лечить специфическими средствами, уже через \11г—2 мес отрицательная реакция может стать положительной, т. е. положительная реакция может быть не в первые дни болезни, а спустя некоторое время, когда улучшается состояние больного. Нужно также подчеркнуть, что иногда при остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе одновременно отмечается поражение серозных оболочек. Может быть плеврит костальной или междолевой оболочки. Это симптом, который также в какой-то степени облегчает диагностику.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается более постепенно, но также характеризуется довольно выраженной интоксикацией. У таких больных также может быть гематогенная диссеминация, но возможен и другой генез образования очагов — аденогенный с лимфобронхогенной диссеминацией. Источником последней является, как правило, туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов, из которых микобактерии туберкулеза распространяются с током лимфы. Возможен также интраканаликулярный путь, т. е. бронхолегочное распространение микобактерии (особенно при развитии специфического эндобронхита). Легочная диссеминация, возникающая лимфобронхогенным путем, характеризуется поражением одного легкого и, как правило, локализуется в прикорневых и нижних отделах. В случае гематогенного генеза подострого диссеминированного туберкулеза диссеминация наблюдается в верхних отделах обоих легких. Нужно отметить, что в клинике далеко не всегда удается определить патогенез диссеминированного туберкулеза, так как признаки гематогенной или лимфобронхогенной диссеминации у некоторых больных могут быть выражены нечетко, а иногда отмечается смещенный тип, когда у одного и того же больного имеются признаки гематогенной и лимфобронхогенной диссеминации.

Для подострого диссеминированного туберкулеза характерно наличие уже более крупных мягких очагов, причем очаги сливаются друг с другом. Это очаги с выраженной экссудативно-некротической реакцией, вследствие чего имеется склонность к распаду, быстрому образованию каверны. Полости, образующиеся у таких больных, иногда бывают в одном легком, иногда в обоих на симметричных участках. Вокруг этих полостей может отсутствовать выраженная перифокальная реакция, поэтому такие полости называют штампованными кавернами (это специальное название). Картина болезни при подостром диссеминированном туберкулезе во многом укладывается в картину, которая отмечается при тяжелом течении пневмонии. У некоторых больных она не выражена, это так называемая амбулаторная форма подострого диссеминированного туберкулеза, т. е. вариант, протекающий со слабовыраженной общей интоксикацией. При подостром диссеминированном туберкулезе отмечаются довольно выраженные грудные симптомы. У больных могут быть кашель, выделение мокроты, при выслушивании можно определить хрипы в легком. Нередко отмечается одновременное поражение серозных оболочек в виде костального или междолевого плеврита.

Существенное значение для диагностики подострого диссеминированного туберкулеза имеет сопоставление клинических проявлений заболевания с данными рентгенологического исследования легких и в первую очередь с характером очагов, их локализацией. Особую ценность имеют данные, указывающие на наличие полости распада, увеличение внутригрудных лимфатических узлов и поражение плевры. При этом следует учитывать, что у больных подострим диссеминированным туберкулезом большое диагностическое значение имеет положительная туберкулиновая реакция. У некоторых больных повышается чувствительность к туберкулину, микобактерии туберкулеза в мокроте особенно часто выявляются при формировании полостей распада в легких. При бронхоскопии иногда, в частности при лимфобронхогенных диссеминациях, наблюдаются различные проявления туберкулеза бронхов вплоть до образования свищевых форм. У больных подострым диссеминированным туберкулезом (особенно при гематогенном его генезе) могут быть экстраторакальные поражения: туберкулез глаз, костей, суставов, мочеполовых органов и др.