Діагноз

Діагноз (від грецьк.— diagnosis — розпізнавання, визначен­ня) — короткий висновок про суть хвороби та стан хворої твари­ни, виражений у нозологічних термінах (від грецьк. слова nosos — хвороба). Постановка діагнозу хвороби — відповідальне й складне завдання у практичній діяльності лікаря ветеринарної медицини, тому що «...пізнання хвороби є вже половина лікування» (Муд-ров М. Я.). Діагноз не є щось закінчене, оскільки захворювання не стан, а процес, тому і діагноз динамічний — розвивається разом із розвитком хворобливого процесу, з ходом і перебігом захво­рювання.

Діагноз у своєму історичному розвитку був спочатку симпто­матичним (кашель, блювота, діарея і т. д.). У XVIII ст. разом з успіхами анатомії з'явилося прагнення встановити анатомічний діагноз, локалізацію патологічного процесу (гастрит, метрит, мас­тит і т. д.). У середині XIX ст. переважаючим стає патологоанато-мічний діагноз.

Однак і анатомічний, і патологоанатомічний діагнози не могли задовольнити практику, тому що тут не враховували ні етіології, ні функціональних змін. Наприклад, гастрит, але який? Гіпоацид-ний, гіперацидний чи анацидний?

Другій половині XIX ст. характерний бурхливий розвиток мік­робіології. Варто лише згадати знамениті відкриття Р. Кохом збуд­ників сибірки, туберкульозу, холери, щоб зрозуміти ті революційні зміни, які були внесені в діагностику хвороб. У практику медици­ни і ветеринарії почали інтенсивно впроваджувати етіологічний діагноз (aetiologia, від грецьк. aitia; aetia — причина), який ши­роко застосовують у ветеринарній медицині й донині, особливо

при встановленні інфекційних та паразитарних хвороб. У цей же період бурхливо розвивається фізіологія, і в практику впроваджу­ють функціональний діагноз (наприклад, гіпоацидний гастрит).

Так поступово в клініці дотримують та обґрунтовують вимоги повного або розгорнутого діагнозу хвороби, який повинен грунту­ватися на встановленні: а) причини хвороби; б) морфологічному елементі, тобто визначенні локалізації процесу, характері та сту­пені морфологічних змін; в) функціональному елементі, тобто ви­значенні ступеня і характеру функціональних розладів, що супро­воджують хворобу; г) патогенетичному елементі — урахуванні механізму розвитку хвороби та специфіки її перебігу залежно від індивідуальних особливостей хворої тварини. Якщо поставлений діа­гноз не відповідає таким елементам і в ньому знайшли втілення лише один або кілька елементів, його називають неповним, його ще прийнято називати діагнозом хвороби (diagnosis morbi), оскільки він поставлений на основі об'єктивних симптомів хвороби, які в більшій чи меншій мірі характерні усім хворим тваринам (наприклад, катаральна бронхопневмонія).

Діагноз хвороби — це важливий, але лише перший етап у ро­боті лікаря, тому що в результаті його встановлення ще не відомі усі особливості даного хворого пацієнта, а щоб ус" пішно лікувати, необхідно мати про нього повне уявлення. «Я маю намір подати Вам нову істину, якій багато хто не повірить і яку, можливо, не всі з Вас збагнуть. Терапія полягає ні в лікуванні хвороби, ні в лікуванні причин її... терапія полягає в лікуванні самого хворого» (Мудров М. Я.). Ці мудрі слова, висловлені понад 170 років тому великим російським терапевтом, актуальні й понині. Минуть роки, століття, але людство буде вічно вдячним йому, оскільки лікар зо­бов'язаний ураховувати всі індивідуальні особливості свого паці­єнта, тобто перейти від діагнозу хвороби до діагнозу хворого па­цієнта, до індивідуального діагнозу (diagnosis aegroti). Це мож­ливо лише тоді, коли лікар детально дослідить усі системи орга­нізму, проаналізує взаємозв'язок і взаємозумовленість одержаних симптомів, встановить причини хвороби і фактори, що призвели до її розвитку. При подібному аналізі може з'ясуватися, що у хворого пацієнта, крім діагнозу основної хвороби, є ще супровідна (супут-на) хвороба і ускладнення. Основна хвороба — це та, що відіграє вирішальну роль у житті та продуктивності тварини, а супутня хвороба має другорядне значення, вона, як правило, виникає рані­ше основної, знижує резистентність організму й сприяє виникнен­ню основної. Ускладнення — це порушення, які патогенетичне по­в'язані з основною хворобою, а інколи супутною і впливають на перебіг основної хвороби, й іноді є вирішальними для подальшого прогнозу. Наприклад, уже при народженні у телят знаходять оз­наки А-вітамінної недостатності у вигляді рогової дистрофії епіте­лію слизових оболонок дихальних шляхів, органів травлення. А-гі-

повітаміноз поряд з іншими факторами призводить до виникнення і розвитку гострих респіраторних хвороб (парагрипу, інфекційного ринотрахеїту), які потім ускладнюються різними сапрофітними мікроорганізмами з виникненням пневмонії. Респіраторний синд­ром є основним діагнозом. У своєму перебігу він в більшості ви­падків ускладнюється міокардозом, який значною мірою впливає на подальший перебіг хвороби, а іноді призводить до загибелі тварин.

У великих спеціалізованих господарствах часто виникають ма­сові захворювання з охопленням 70—100 % поголів'я. У таких ви­падках лікар повинен ставити груповий діагнозі проводити на основі нього групову терапію. Проте навіть у цих випадках він зобов'язаний звертати увагу на окремих тварин, у яких захворю­вання перебігає тяжче (з ускладненнями), ставити індивідуальний діагноз і додатково здійснювати індивідуальну терапію.

За часом розпізнавання хвороби розрізняють ранній і пізній діагноз. Ранній діагноз, поставлений на початку розвитку патоло­гічного процесу, особливо на передклінічній (субклінічній) стадії, забезпечує своєчасне проведення лікувальних і профілактичних заходів. Пізній діагноз ставлять у період найбільшого розвитку патологічного процесу або коли захворювання розпізнаються лише на розтині (секційний діагноз).

За ступенем обгрунтованості діагноз може бути: орієнтовним, коли його встановлюють у ході дослідження хворого пацієнта як робочу гіпотезу; попереднім — ставлять після початкового дослі­дження пацієнта, яке обмежується застосуванням загальноклініч-них методів дослідження, він є вихідним для розробки плану по­дальшого обстеження; заключний — встановлюють після всебічно­го обстеження хворого пацієнта, в тому числі із застосуванням спеціальних методів дослідження. За ступенем достовірності діаг­ноз буває точним, помилковим і сумнівним або діагноз під знаком запитання — ставлять у тяжких для розпізнавання випадках, коли немає впевненості в правильності розпізнавання хвороби. Якщо хвороба закінчилася летально, то для лікаря корисно порівняти прижиттєвий діагноз з патологоанатомічним.

Побудова діагнозу. Лікарська думка при побудові діагнозу про­ходить три етапи: дослідження хворої тварини, тобто збирання симптомів хвороби; аналіз одержаних симптомів, вивчення їх по­ходження і взаємозв'язку, з'ясування характеру змін в тих чи інших органах і системах, що призвели до виникнення даних симп­томів, вивчення причин, що зумовили розвиток симптомів; виснов­ки, тобто постановка діагнозу.

Таким чином, лікарське клінічне мислення взагалі й діагностич­не зокрема відбувається за загальним діалектичним шляхом пі­знання істини. Цей шлях можна характеризувати такими словами: «Від живого споглядання до абстрактного мислення і від нього —

до практики — такий є діалектичний шлях пізнання істини, пізнан­ня об'єктивної реальності» (Ленін В. І. «Философские тетради»).

Однак дослідження хворої тварини не є пасивним, механічним процесом спокійного систематичного нагромадження якоїсь суми фактів для наступного в певний момент їх аналізу та синтезу. І діагноз далеко не завжди формується з теоретичної формули: спо­чатку всебічне загальне дослідження хворої тварини, потім все­бічний аналіз одержаних даних, а потім уже в результаті синте­зу — діагноз. «Було б помилкою думати, — говорив Г. А. Захар'-їн, — що розпізнавання робиться лише після дослідження... Остан­нє не механічне заняття, а дуже діяльний, допитливий душевний стан... Розпізнавання робиться поступово вже під час самого до­слідження».

Дійсно, вже на ранніх стадіях обстеження хворої тварини, іноді при першому погляді, в ході збирання анамнезу хвороби або життя, при одержанні тих чи інших даних об'єктивного дослі­дження лікар робить діагностичні припущення або робочі діагно­стичні гіпотези. Ці орієнтовні діагнози відіграють роль тієї керів­ної ідеї, яка на певний період дає напрям і лікарському розпиту­ванню, і об'єктивному дослідженню, і лікарському мисленню. «Збирання фактів або дослідження хворого, — висловлювався С. П. Боткін, — повинне проводитися з певною керівною ідеєю, без якої легко зробити помилки, недогляди і, втративши масу часу, прийти до неправильних висновків... Ця керівна ідея є по суті пер­ша гіпотеза, яку лікар робить більш або менш свідомо на підставі перших прийомів дослідження».

Отже, перший етап побудови діагнозу — збирання симптомів, дослідження хворої тварини — це дуже активний, живий, творчий процес, в ході якого кожний виявлений симптом, кожний новий факт або результат дослідження зараз же зважується й оцінюєть­ся і сам по собі, і з точки зору робочої гіпотези даного моменту.

В ході подальшого дослідження, в міру виявлення нових симп­томів керівну, робочу діагностичну гіпотезу або підтверджують, або спростовують. В останньому випадку створюється нова гіпоте­за, якою лікар і керується в подальшому дослідженні. Завдяки тому, що лікар при своєму дослідженні керується тією чи іншою діагностичною ідеєю, його дослідження у кожний даний момент має до певної міри плановий, цілеспрямований характер, і внаслі­док цього значно полегшується вибір необхідних методів дослі­дження.

Дуже важливим при цьому є правильне, об'єктивне й критичне ставлення лікаря до своїх робочих гіпотез, спокійний, уважний їх перегляд та сувора перевірка при перших же фактах, що їм су­перечать. Якщо гіпотеза не витримує перевірки, слід негайно від­мовитися від неї і побудувати нову гіпотезу. Надмірне захоплення початковою гіпотезою й іноді мимовільне намагання підігнати під

зо

неї досліджувані факти — одна з частих причин діагностичних по­милок (Черноруцький М. В., 1954).

Після закінчення повного дослідження хворого пацієнта всі одержані дані піддають систематичному і старанному аналізу, гру­пують і зіставляють, незалежно від того, встановлений вже діаг­ноз чи ні, в першому випадку для перевірки діагнозу, в другому — для його побудови. А тому, що діагноз є безпосередньою метою дослідження, то цілком природним є наполегливі й постійні спроби лікарської думки якнайшвидше наблизитися до цієї мети. Тому діагностичні робочі гіпотези в ході дослідження виникають, якщо в цьому є потреба, дуже часто, змінюючи одна одну доти, поки, нарешті, остання з них, витримавши цілий ряд перевірок, не стане остаточним і обгрунтованим діагнозом, який уже дає змогу лікарю діяти, тобто переходити до лікування.

Яким же чином на цьому останньому етапі лікар будує діагноз? За способом побудови й обгрунтування діагноз буває:

а) прямий, коли розпізнавання відбувається прямим шляхом — від симптомів до хвороби; картину даної хвороби зіставляють з типовою картиною відповідної нозологічної одиниці. Постановка прямого діагнозу дуже спрощується і полегшується, якщо є пато-гномічні або специфічні симптоми;

б) диференціальний (diagnosis differentialis), коли доводиться зіставляти, виважувати й вибирати між кількома більш або менш ймовірними захворюваннями, шукати різницю між даним діагно­зом і всіма іншими подібними хворобами, і лише після усунення ряду менш ймовірних припущень зупинитися на найбільш ймовір­ному, тобто це постановка діагнозу шляхом усунення (diagnosis per exclusionet);

в) діагноз шляхом спостереження (diagnosis ex observations) встановлюють після більш-менш тривалого спостереження за па­цієнтом, коли з'являються нові, більш важливі й вирішальні симп­томи, нові дані, одержані за допомогою додаткових інструменталь­них чи лабораторних (бактеріологічних, серологічних, біохімічних, мікроскопічних, гістологічних і т. д.) досліджень;

г) діагноз по лікувальному ефекту (diagnosis ex juvantibus) встановлюють на підставі позитивних результатів специфічного для даної патології лікування, наприклад, застосування специфіч­ної гіперімунної сироватки при лікуванні хворих бешихою чи спе­цифічного анатоксину для лікування стовбняку (правцю), колі-фа-гу — при колібактеріозі, натрію сірчистокислого — при отруєнні синильною кислотою (ціанідами).

Таким чином, діагноз — це творчий процес, у якому головною дійовою особою є лікар, його знання, досвід, цілеспрямована і по­стійна робота над своїм удосконаленням, тому що «...в лікарсько­му мистецтві немає лікарів, які закінчили свою науку» (Муд-ров М. Я.).

Діагностичні помилки. Джерела діагностичних помилок дуже різноманітні, але, узагальнюючи, їх можна систематизувати в три основні групи. Перша — це об'єктивні причини, пов'язані з недо­статньою вивченістю хвороби, незначною кількістю симптомів, не­достатньо розробленими методами діагностики хвороби, великою подібністю даного захворювання з іншими, особливою складністю об'єкта дослідження. Однак об'єктивні труднощі лише створюють можливості помилок, а перетворення цієї можливості в дійсність залежить від суб'єктивних факторів, тобто від лікаря. Недостатні знання, неуважність, поспішне поверхневе і непослідовне дослі­дження, зайва самовпевненість лікаря, коли він, надіючись на свій досвід і знання, ігнорує можливість застосування лабораторних методів дослідження, не критичне відношення до анамнестичних даних, упередженість у клінічному мисленні, коли лікар висуває яку-небудь діагностичну гіпотезу, а в подальшому прагне пристосу­вати патогенетичне не пов'язані між собою симптоми під даний діагноз — ось основне джерело діагностичних помилок. Третя гру­па діагностичних помилок—це зовнішні фактори: погані умови для дослідження, неможливість провести додаткові дослідження.

І все-таки лікар, який постійно працює над своїм удосконален­ням у методиці та методології дослідження пацієнтів, систематич­но підвищуючи свій теоретичний рівень, може правильно поєдну­вати результати загальноклінічних і додаткових методів дослі­дження, давати об'єктивну оцінку одержаним симптомам, логічно мислити й робити правильні висновки.