Задача 94

К больному К., 18 лет, вызван участковый врач. Заболел 5 дней назад, когда отметил недомогание, слабость, заложенность носового дыхания, температура при измерении 37, 5°С. Первые 2 дня к врачу не обращался, лечился домашними средствами по поводу предполагаемой " простуды". Обратился к участковому врачу на 3-й день из-за ухудшения самочувствия, т.к. появилась болезненность в горле при глотании, температура повысилась до 38°С, беспокоила головная боль, ломота в мышцах и костях. Назначено лечение по поводу ОРВИ. В последующие дни температура наросла до 38, 5-39°С, сохранялась заложенность носового дыхания, усилилась боль в горле, со слов матери стал храпеть по ночам. Сегодня утром появилась небольшая припухлость шеи с обеих сторон.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Лицо одутловато, разговаривает с гнусавостью. Носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа скудное, слизистое. Рот открывает свободно. Зев умеренно гиперемирован, миндалины увеличены до 2-й степени, по передней поверхности с обеих сторон участки серовато-белого налета: справа размером 0, 5 см в виде 3 островков, слева сплошные, покрывающие поверхность миндалины на 2\3. Налет шпателем снимается с трудом. Рельеф миндалины сохранен. Тонзиллярные л\у умеренно болезненные, плотно-эластичные, размером 2 см. Имеется увеличение заднешейных л\у в виде цепочки р-ром 1-1, 5, см, л\у слабо болезненные, не спаянные между собой, плотно-эластичные. Остальные л\у не увеличены. Сердечные тоны ритмичные, ясные, в легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени выстоит на 1 см, в боковом положении отчетливо пальпируется селезенка. Поставлен диагноз лакунарной ангины, на фоне приема ампициллина на следующий день появилась довольно обильная пятнисто-папуллезная сыпь на коже лица и груди. В этот же день при исследовании периферической крови выявлено: Эр - 4, 4*1012/л, гемоглобин - 136 г/л, лейк - 10, 8*10 /л, э-1, п-2, с-43, лф-43, м-4, атипичные мононуклеары 7%, тромбоциты -247*109/л, СОЭ 17 мм/ч.

Возбудитель — вирус Эпстайна-Барра — представляет собой В- лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство — Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

Инфекционный мононуклеоз (атипичные мононуклеары 7% в анализе крови, увеличение заднешейных л\у в виде цепочки р-ром 1-1, 5, см, л\у слабо болезненные, не спаянные между собой, плотно-эластичные, миндалины увеличены до 2-й степени, по передней поверхности с обеих сторон участки серовато-белого налета: справа размером 0, 5 см в виде 3 островков, слева сплошные, покрывающие поверхность миндалины на 2\3, пятнисто-папулезная сыпь на коже лица и груди, гепатоспленомегалия).

Критерии диагноза. Диагноз инфекционного мононуклеоза основы­вается на следующих признаках:

– боль в горле (возможна ангина);

– лихорадка;

– генерализованная лимфаденопатия;

– увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умереннымповышением активности ферментов);

– спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепатомегалия)

– характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и атипичных мононуклеаров более 10%. Этот признак следует оценивать особенно внимательно, так как небольшое число таких атипичных клеток иногда обнаруживается и при других инфекционных заболеваниях (грипп, корь, вирусный гепатит А и др.)

2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Дифференциальный диагноз с ангиной, дифтерией, краснухой, острые респират заб (аденовир инф) псевдотуберкулезом, туляремией, вирусным гепатитом, острым лейкозом, лимфомами (лимфогранулематоз).

Дифференциальная диагностика. Острые респираторные вирусные инфекции могут иметь симптомы, сходные с клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза. У больных ОРВИ, как правило, более выражен катаральный синдром (кашель, обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит); не характерны гепатоспленомегалия и шейный лимфаденит. В анализе крови атипичные мононуклеары определяются редко и в незначительном количестве (до 10%); гетеросерологические реакции отрицательные, специфические антитела к вирусу Эпштейна—Барр отсутствуют.

При стрептококковой ангине лихорадка менее длительная, носовое дыхание не нарушено, гепатоспленомегалия отсутствует; отмечается быстрый эффект от антибактериальной терапии. В анализе крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, атипичные мононуклеары не обнаруживаются.

При дифтерии зева фибринозная пленка на небных миндалинах плотная, беловато-желтого цвета, гладкая, блестящая, трудно снимается, может распространяться на дужки и мягкое небо. При токсической дифтерии зева выявляют сладковато-приторный запах изо рта, отек зева и подкожной клетчатки шеи.более длительная лихорадка; наблюдается гепатоспленомегалия; в периферической крови увеличено количество атипичных мононуклеаров. У больных эпидемическим паротитом отмечается увеличение околоушных слюнных желез! возможно поражение поджелудочной железы, ЦНС, других органов и систем.

Слюнные железы умеренно болезненные при пальпации, тестоватой консистенции, в отличие от плотных, мало болезненных, множественных, резко увеличенных передних и задних лимфатических узлов шеи при инфекционном мононуклеозе. При эпидемическом паротите отсутствуют воспалительные явления в рта и носоглотке, гепатоспленомегалия, а также характерные изменения в периферической крови. У больных инфекционным мононуклеозом отсутствует соответствие между выраженностью поражения ротоглотки и степенью увеличения лимфатических узлов (при слабых изменениях в ротоглотке возможно значительное увеличение лимфоузлов);

Инфекционный мононуклеоз следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися мононуклеозоподобным синдромом (ВИЧ-инфекция, псевдотуберкулез, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции), гепатоспленомегалией (вирусные гепатиты, малярия, лейкоз, лимфогранулематоз), а в ряде случаев — с инфекционными экзантемами. Правильной диагностике помогает учет клинических особенностей заболеваний и отсутствие характерных для инфекционного мононуклеоза гематологических данных, а также результаты серологического и вирусологического обследования больных.

3. Ваш план диагностических и лечебных мероприятий.

Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:

реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1: 32 и выше (часто дает неспецифические результаты); реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу—Дейхера— Пауля—Бунне-ля—Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;

«реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой — эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;

реакция Гоффа и Бауера — агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;

реакция Ли—Дэвидсона — агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.

Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1—2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна—Барра появляются лишь через 3—6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна—Барра и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.

Общеклинические методы исследования. Наибольшее диагностическое значение имеет общий анализ крови. Для инфекционного мононуклеоза характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз (хотя в отдельных случаях возможны как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения). Наиболее постоянный признак – абсолютный и относительный лимфоцитоз, появляющийся с 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно у лиц пожилого возраста) может и запаздывать. Изменения в гемограмме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохраняться недели или даже месяцы после клинического выздоровления. Четкой корреляции между тяжестью течения и выраженностью изменений в лейкоцитограмме нет. Количество атипичных мононуклеаров (вироцитов) в периферической крови колеблется от 10–15% до 70–80%. Для мононуклеоза характерной считается триада гематологических изменений: наличие атипичных мононуклеаров (не менее 10 %), лимфомоноцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. В первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут отсутствовать. Особенно отчетливо выражена мононуклеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4–5-й неделе болезни. СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответствующих осложнений количество эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным.

На высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единичные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становятся положительными реакции на уробилин и желчные пигменты. При наличии менингеального синдрома вспинномозговой жидкости обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз. Объем биохимических исследований определяется особенностями течения заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое (в 2–3 раза) повышение активности АлАТ и АсАТ, а нередко и щелочной фосфатазы. При появлении желтухи повышается уровень билирубина, более значительно увеличена активность ферментов цитолиза. Обычно преобладает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитиче­кой анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно вызывать тревогу у врача.

Специфические методы диагностики. Серологические методы применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител к антигенам вируса (ЕА, МА, VСА, NА), самих антигенов или титров гетерофильных антител. Используют определение IgМ к VСА (вирусному капсидному антигену) и IgG к ЕВNА (раннему антигену) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). О перенесенной инфекции говорит обнаружение иммуноглобулинов G к ядерному антигену (IgG к ЕВNА), которые появляются через 3-6 недель от начала заболевания. Трактовка полученных результатов представлена в таблице 1.

Одновременное определение высокого титра антител ко всем перечисленным антигенам свидетельствует в пользу активации латентной или хронической инфекции. Антитела к ЕА обнаруживают у 80% больных инфекционным мононуклеозом, а также лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Они появляются через несколько недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления. Эти антитела являются маркерами тяжелого течения инфекционного мононуклеоза. Антитела к VСА появляются рано (уже в первые дни болезни), но нарастание титров идет очень медленно.

При первичном инфицировании выявляют антитела класса IgМ, которые быстро (через 1–2 месяца) исчезают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохраняются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процесса. Антитела к МА появляются поздно (после 3–4-й недели), уже в период выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное их выявление свидетельствует о персистенции вируса.

Однако, примерно у 20% детей раннего возраста в острый период болезни отсутствует сероконверсия. Поэтому в настоящее время для диагностики инфекционного мононуклеоза все шире используются методы молекулярной биологии и, в частности, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Наиболее высокий уровень верификации диагноза отмечается при одновременном использовании как серологических методов, так и ПЦР.

Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать эритроциты некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.), также используется для диагностики.

У 85–90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе бывает положительной даже при отсутствии четкой клинической симптоматики. Однако отрицательная реакция этот диагноз не исключает; при оценке результатов исследования следует помнить, что у детей отрицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что связано с несовершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже диагностические возможности метода. Кроме того, необходимо учитывать сроки постановки реакции, так как возможно позднее появление антител.

Чаще всего ставится реакция Пауля–Буннелля–Давидсона, в качестве антигена используют эритроциты барана. При инфекционном мононуклеозе антитела выявляют в высоких титрах (до 1: 1024). У здоровых реакция также может быть положительной, но титры не превышают 1: 16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой специфичностью, она может быть положительной и при других заболеваниях – краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают ее в совокупности с клиническими проявлениями.

Существуют различные варианты серологических реакций по определению титров гетерофильных антител (реакции: Ловрика–Волнера, Томчика, Гоффа–Бауэра и др.).

Реакцию Гоффа–Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувствительности и специфичности эта реакция превосходит другие методы.

Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного соответствующих антигенов: мембранный (МА) и капсидный (VСА) антигены – свидетели давнего инфицирования и латентной инфекции, тогда как ранний (ЕА) и ядерный (NА) антигены – показатели острой инфекции. С учетом того, что появление специфических антител нередко запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобретает именно выявление антигенов ЕВV.

Вирус, содержащийся в слюне, отделяемом из носоглотки, крови, спинномозговой жидкости, можно выделить на культуре В-лимфоцитов. Метод трудоемкий и доступен лишь специальным лабораториям.

Дополнительные методы. При обследовании больных часто приходится прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селезенки, а иногда и обнаружить лимфатические узлы различной локализации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При возможности производят иммунологические исследования (наличие ИК, аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необ­ходимость в исследовании пунктатов лимфатических желез, печени и костного мозга (преимущественно при затянувшемся течении и в диагностически сложных случаях).

Специфическая терапия не разработана. Лечение симптоматическое, общеукрепляющее. Из-за риска разрыва селезенки рекомендовано ограничение физической нагрузки в первые 1-1, 5 месяца. Для снижения температуры лучше использовать парацетамол.

Противовирусное лечение — ацикловир 0, 2 — 5 раз в день,

Или циклоферон по схеме

Лечение. Госпитализация больных необязательна. Основные показания к госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникновения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной иммунодепрессии.

Не обязателен и постельный режим. Он рекомендован в случаях, когда имеются неврологические осложнения, резко увеличена селезенка.

Назначают диету №5а или №5 с учетом вовлечения в патологический процесс печени.

Специфическое лечение не разработано. Опыт применения противовирусных препаратов (ацикловир, аденин, арабинозид, интерферон, ДНК-аза) пока не позволяет сделать четкое заключение об их эффективности при мононуклеозе.

Антибиотики на вирус действия не оказывают. Их целесообразно назначать лишь при наличии бактериальных осложнений или при применении глюкокортикостероидов.

Препаратом выбора в этих случаях является пенициллин Абсолютно противопоказан ампициллин, который усиливает аллергические проявления, способствует появлению высыпаний (см. «Патогенез»]. Не следует назначать сульфаниламиды, левомицетин, угнетающие лейкопоэз.

Глюкокортикостероиды – важный компонент лечебных мероприятий при инфекционном мононуклеозе. При тяжелом течении болезни назначают преднизолон в суточной дозе до 0, 7-1 мг/кг с постепенным снижением дозы со 2-й недели, При назначении глюкокортикостероидов следует, учитывая возможность усиления иммунодепрессии и активации вторичной флоры, «прикрыть» их антибиотиками. Общая длительность курса гормональной терапии до 10–14 дней. Глюкокортикостероиды абсолютно показаны также при развитии таких аутоиммунных состояний, как гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, фаринготонзиллярный отек. Менее эффективны глюкокортикостероиды при возникновении неврологических осложнений, но в отдельных случаях они оказывают отчетливое положительное действие.

При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без осложнений, назначение глюкокортикостероидов не показано, можно ограничиться такими десенсибилизирующими средствами, как тавегил, диазолин.

Явления гранулезного фарингита, мононуклеозной ангины, фаринготонзиллярного отека можно облегчить, назначая больным горячее питье, паровые ингаляции, горячие полоскания (настой ромашки, раствор фурацилина).

При возникновении осложнений проводят мероприятия, соответствующие характеру и тяжести осложнений.

При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть максимально щадящей, так как наблюдается наклонность больных к аллергическим реакциям из-за большого количества ауто- и гетерофильных антител.