Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Головне управління МНС України в Львівській області
|
|
ФОРМУЛЯР № _______
ТРАНСПОРТНОГО ЗАСОБУ ДЕРЖ. №____________
ФОРМУЛЯР№_______
ТРАНСПОРТНОГО ЗАСОБУ держ. № _____________
I. Основна характеристика автомобіля
А. Загальні дані
Тип і марка (пожежного та спеціального) автомобіля __________________________
_______________________________________________________
Завод виробник _______________________________________________________________
Рік випуску заводом _________________________________________________________
Марка шасі __________________________________________________________________
Завод-виробник шасі ___________________________________________________________
Рік випуску шасі заводом ______________________________________________________
Заводський № шасі __________________________________________________________
Заводський № двигуна ________________________________________________________
Технічний паспорт ______________________________________________________________
Балансова вартість автомобіля ___________________________________________________
Габарити автомобіля в мм: _______________________________________________________
Довжина __________________________
Ширина ________________________
Висота __________________________________
Б. Характеристика спеціального обладнання автомобіля
Тип і марка насосу __________________________________________________________________
3 Розташування насосу _________________________________________________________
(переднє, середнє, заднє)
4 Потужність насосу ________________________________________________________
5 Тип і марка відбору потужності ______________________________________________
Ємкіть водобака (цистерни) ______________________________________________літр
Ємкість баку для піноутворювача _______________________________________ літр
Число колін автодрабини ____________________________________________________ шт.
Найбільша довжина повністю висунутої драбини ___________________________ метр
Основний тип приводу механізмів драбини ____________________________________
Максимальна вантажопідйомність кабіни (ліфта) _____________________________ кг
Радіостанція: а) тип ______________________________________________________
Б) спосіб живлення __________________________________________
(від акум. бат. автомобіля, від спец. акум. бат.)
Спеціальне обладнання інших типів автомобілів ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Розділ формуляра заповнив ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(звання, прізвище) _________ (підпис)
„______” __________________ 20 р.
ІІ. Обкатка і випробування автомобіля і агрегатів
| Дата обкатки чи випробування автомобіля | Дата обкатки чи випробування насосу, спеціальних і ходових агрегатів | Об’єм обкатки | Підпис відповідальної особи | |||
| нового | після ремонту | нового | після ремонту | км | год | |
| Дата обкатки чи випробування автомобіля | Дата обкатки чи випробування насосу, спеціальних і ходових агрегатів | Об’єм обкатки | Підпис відповідальної особи | |||
| нового | після ремонту | нового | після ремонту | км | год | |
ІІІ. Постановка автомобіля в експлуатацію, його приналежність
і переміщення автомобіля
| Дата і № наказу про ввід автомобіля в експлуатацію | Найменування підрозділу, за яким числиться автомобіль | Дата і № наказу про переміщення автомобіля | Найменування підрозділу, куди переданий автомобіль |
| 1. | 2. | 3. | 4. |
ІV. Дані про водіїв автомобіля
| Дата і № наказу про закріплення за автомобілем | Прізвище, ініціали водія | Класс кваліфікації | Стаж роботи водія | Підпис водія про прийом автомобіля | |
| загальний | на пожежному чи спец. автомобілі | ||||
V. Зведений облік роботи автомобіля
Автомобіль на „____” _____________________ 200__ р. має пробіг з початку експлуатації __________________ км. Встановлений на автомобілі двигун відпрацював при стаціонарному режимі _________ мотогодин. Загальна робота автомобіля (приведений пробіг) складає _______________________ км.
Підпис ____________________________________________
(посада, прізвище)
Р.
| Рік і місяць | Облік пробігу автомобіля по спідометру в км | Облік стаціонарної роботи двигуна автомобіля в мотогодинах | Облік загальної роботи автомобіля (приведений пробіг) в км | Підпис особи, яка робила запис | |
| 20....р. | |||||
| Січень | |||||
| Лютий | |||||
| Березень | |||||
| Квітень | |||||
| Травень | |||||
| Червень | |||||
| Липень | |||||
| Серпень | |||||
| Вересень | |||||
| Жовтень | |||||
| Листопад | |||||
| Грудень | |||||
| Всього за рік |
VІ. Технічне обслуговування автомобіля
| Дата постановки автомобіля на технічне обслуговування | Робота автомобіля км, мотогод. | Місце виконання технічного обслуговування | Дата закінчення технічного обслуговування | Підпис особи відповідальної за технічне обслуговування | |
| з моменту випуску з заводу | від останнього ТО | ||||
 Підпис особи відповідальної за ремонт
| 8. | |||||||||||||||||||||
| Дата видачі автомобіля (агрегату) з ремонту | 7. | |||||||||||||||||||||
| Найменування агрегатів і основних деталей, замінених, відремонтованих | 6. | |||||||||||||||||||||
| Місце виконання ремонту | 5. | |||||||||||||||||||||
| Вид ремонту | 4. | |||||||||||||||||||||
| Робота автомобіля (агрегата), км, мотогод | від останнього ремонту | 3. | ||||||||||||||||||||
| з моменту випуску з заводу | 2. | |||||||||||||||||||||
| Дата здачі автомобіля чи його агрегата в ремонт | 1. |
VIII. Консервація автомобіля
| Дата постановки автомобіля в консервацію | Підстава (дата і № наказу про консервацію) | Запас моторесурсів до наступного основного чи капітального ремонту | Підпис відповідальної особи про підготовку автомобіля до консервації | Підпис відповідальної особи про прийом автомобіля на консервацію | Дата знаття автомобіля з консервації |
| 1. | |||||
ІХ. Характеристика і облік акумуляторних батарей
| № батареї | ||||||||
| Тип батареї | ||||||||
| Завод-виробник | ||||||||
| Дата виготовлення | ||||||||
| Дата приведення в робочий стан | ||||||||
| Дата встановлення | ||||||||
| Дата проведення контрольно тренувальних циклів | ||||||||
| Дата зняття батареї з автомобіля | ||||||||
| Причина зняття батареї з автомобіля |
Х Облік автопокришок
| Заводський № автопокришки | Розмір | Дата | Пробіг в км з початку експлуатації | Причина зняття з автомобіля | ||
| видачі на автомобіль | зняття з автомобіля | на день видачі на автомобіль | на день зняття з автомобіля | |||
ХІ. Пожежно-технічне обладнання автомобіля
| № з/п | Найменування | Належна кількість | Фактично присутнє на | |||||||||||
| № з/п | Належна кількість | Фактично присутнє на | ||||||||||||
ХІІ. Інструмент, приналежності і запасні частини, які вивозяться на автомобілі
| № з/п | Найменування | Належна кількість | Фактична присутнє на | |||||||||||
|
|