ЛЕКЦИЯ №7

Смерть и умирание. Моральные проблемы трансплантации органов и тканей.

П Л А Н:

1. Биоэтические проблемы установления врачом факта смерти. Биоэтические проблемы проведения и прекращения жизнеподдерживающего лечения.

2. Общая характеристика эвтаназии как актуальной биоэтической проблемы. История формирования взглядов на проблему. Биоэтический анализ основных доводов в пользу и против использования активной эвтаназии.

3. Биоэтические проблемы периода умирания и роль паллиативной помощи в их решении.

4. Современные биоэтические подходы к трансплантации органов и тканей. Биоэтические проблемы трансплантации органов и тканей от живых доноров.

5. Биоэтические проблемы трансплантации органов и тканей от трупа и трансплантации фетальных органов и тканей.

В предыдущих лекциях мы изложили то, что можно назвать общими положениями биоэтики, общей биоэтикой. Настоящая и все последующие лекции будут посвящены тому, что следует назвать специальной биоэтикой: биоэтическому анализу методов, направлений и сфер врачебной деятельности наиболее проблемных в морально-этическом плане.

В предыдущих лекциях неоднократно подчеркивалось, что главной целью профессиональной врачебной деятельности является избавление пациентов от болезней, в частности, и охрана здоровья пациентов, в целом. Однако люди смертны, а врачи, даже самые квалифицированные и добросовестные, не всемогущи. Большинство врачей в своей практической деятельности неминуемо сталкиваются с умиранием и смертью пациентов. В работе представителей одних врачебных специальностей подобные ситуации относительно редки. Реаниматологи, онкологи, гематологи, специалисты по ВИЧ-инфекции, нейрохирурги, представители некоторых иных специальностей сталкиваются с умиранием и смертью настолько часто, что последние становятся трагическим атрибутом данных врачебных профессий. Что же касается патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, то для них изучение посмертных изменений, анализ связей между состоянием органов и тканей умершего и предполагаемой причиной смерти вообще является одним из основных предметов профессиональной деятельности.

Крайний трагизм ситуаций умирания пациента, смерти пациента порождает, пожалуй, самые острые этические проблемы из тех, что в принципе возможны в во врачебной практике. Решение этих проблем также представляется особенно трудным по ряду причин. Умирающий пациент испытывает тяжелые физические, психические и нравственные страдания, его страдания тяжело переживаются близкими, в результате чего и сам пациент, и его близкие переполнены отрицательными эмоциями, зачастую настроены против лечащего врача как неспособного помочь пациенту. Пациент ради своего спасения и, в особенности, близкие ради спасения пациента готовы пойти на все, но, не имея представления о том, что нужно делать (тем более что сделать уже, в общем-то, ничего нельзя), способны на продиктованные отчаянием далеко не самые нравственные и разумные поступки. При этом нравственная, психологическая позиция врача является слабой, поскольку он, невзирая на все свои умения и старания, все-таки безнадежно проигрывает или уже проиграл «схватку со смертью» за жизнь пациента. Очевидно, насколько все это резко осложняет построение между врачом, и умирающим, между врачом и близкими умирающего этически и психологически грамотных отношений. Когда же пациент умирает врач оказывается в эпицентре еще более острых не только морально-этических и психологических, но и нередко юридических коллизий.

Все это свидетельствует об особой значимости биоэтических проблем, связанных с умиранием и смертью пациента, и объясняет, что побудило нас начать рассмотрение частной биоэтики именно с этой проблематики.

Одной из наиболее этически и юридически ответственных обязанностей, современного врача является профессиональная констатация факта смерти человека. С морально-психологических позиций заключение, которое дает по этому поводу врач, представляет признанием того, что родным и близким больше уже не на что надеяться. С правовой точки зрения такое заключение выступает прежде всего как необходимый юридический документ, существенно изменяющий права и обязанности близких родственников и некоторых других лиц из окружения умершего.

Многие считают, что обязанность определения смерти извечно выполнялась врачами. На самом деле это не так. Данная обязанность вменена врачам относительно недавно, примерно в середине 19 века. До этого врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Поэтому наступление смерти констатировалось священнником, родственниками умершего, но никак не врачом.

Функции установления факта смерти были возложены обществом на врачей в целях пресечения широко распространившихся в 17-19 веках в Европе панических опасений быть похороненным заживо, в виду произошедшего в последние полтора столетия резкого увеличения доли лиц, умирающих в условиях медицинского учреждения, а также в силу некоторых других социальных обстоятельств.

Сейчас понимание определения факта смерти как чисто врачебной обязанности прочно утвердилось в сознании как широких масс населения, так и элиты общества. Когда в 1957 г. Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти, обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя грани между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточить определение смерти - дело не церкви, а врачей.

Казалось бы технически не самая сложная процедура - установления врачом смерти человека – в настоящее время является источником немалых биоэтических проблем. Это во многом связано с прогрессом медицинской науки и активным внедрением достижений последней в повседневную врачебную практику. Так, традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс современной медицины (прежде всего - успехи реаниматологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких как аппараты искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Однако данные научно-технические достижения привели, одновременно, и к появлению трудностей морально-этического, а также юридического характера. Если дыхание и кровообращение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того и другого, либо и того, и другого четким и однозначным критерием смерти.

Это обусловило необходимость разработки нового критерия наступления смерти человека, который соответствовал следующим требованиям, каждое из которых имеет большее или меньшее биоэтическое звучание: а) был бы обоснованным с научно-медицинской точки зрения, то есть позволяющим надежно и с высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, от того, за чью жизнь еще можно бороться, б) являлся бы доступным с практической точки зрения, не требующим чрезвычайных усилий множества специалистов и чересчур много времени, в) был бы объективным, то есть таким, который будет одинаково пониматься и применяться любым достаточно квалифицированным специалистом, а также правильность применения которого в каждом конкретном случае может быть проверена, что важно с юридической точки зрения, г) являлся бы приемлемым с точки зрения господствующих не только среди медиков или юристов, но и в обществе в целом культурных и этических норм.

Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде (США). Для этого быласоздана комиссия специалистов, предложившая критерий смерти, основывающийся на необратимом прекращении деятельности не сердца и легких, а мозга. Основные причины, обусловившие необходимость создания нового критерия, были сформулированы гарвардской комиссией так: " Усовершенствования в средствах оживления и полдержания жизни породили многочисленные попытки спасти людей с безнадежными повреждениями. Иногда эти попытки ведут только к частичному успеху, так что в результате сердце индивида продолжает биться, но мозг необратимо разрушен. Тяжелое бремя ложится на пациентов, которые навсегда теряют разум, на их семьи и на тех, кому необходимы больничные койки, уже занятые этими коматозными пациентами. Кроме того устаревшие критерии для определения смерти могут вести к спорам в отношении получения органов для трансплантации".

Впоследствии этот новый критерий смерти был узаконен в США, основанием для чего послужили выводы Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследований. В 1981 г. эта комиссия предложила формулировку так называемой " полной мозговой смерти". Были указаны два критерия смерти: 1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Первый из названных критериев, как очевидно, является традиционным, второй - новым.

В последующем этот новый критерий смерти мозга был узаконен в большинстве стран мира. В России он был законодательно утвержден в 1992 г. в " Законе Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека" (статья 9). Следует иметь в виду, что диагноз смерти мозга ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.

Однако дискуссии вокруг нового критерия смерти с утверждением этого критерия отнюдь не закончились - он подвергается критике с двух противоположных позиций. Одну из них можно назвать традиционной, другую - радикальной. В чем же суть этих позиции/

С традиционной точки зрения новый критерий отвергается на основании религиозных и социально-психологических соображений. Основным религиозным аргументом является понимание сердца как сосредоточия некой духовной, высшей энергетики человека. Исходя из этого, трудно признать умершим человека, сердце которого продолжает биться. Что касается социально-психологических аргументов, то в них обращается внимание на то, что у человеческого существа, у которого констатирована смерть мозга, в течение некоторого времени (исчисляемого обычно сутками) может сохраняться дыхание и сердцебиение. Ведь умершего принято хоронить; но можно ли хоронить того, кто продолжает дышать? Даже сегодня, когда критерий полной мозговой смерти принят, захоронение человека, продолжающего дышать, было бы воспринято как святотатство.

Надо сказать, что в некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием. Такая норма установлена, в частности, в Дании, а также в американских штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси.

Радикальная критика критерия полной мозговой смерти, признавая его недостаточным, требует идти дальше, в сторону узаконения критерия смерти высшего мозга. Если критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функционирования организма как целого, то критерий смерти высшего мозга - смерть личности, иначе говоря - необратимую утрату сознания. Точка зрения радикальных критиков, хотя и содержит немало здравого смысла, сейчас навряд ли может найти практический выход, поскольку тестов, позволяющих надежно и однозначно констатировать смерть высшего мозга в настоящее время не существует.

Приведенное выше обоснование необходимости выработки нового критерия смерти со всей очевидностью свидетельствует о том, что когда у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма, перед ними встали совершенно новые и этически острые вопросы: до каких пор надо бороться за продление жизни, когда следует прекратить жизнеподдерживающее лечение?

Дело в том, что коль скоро констатируется смерть, тем самым признается, что дальнейшее лечение бесполезно. Вследствие этого становится возможным высвободить и персонал, который его проводит - а это, как правило, персонал очень высокой квалификации, и используемые препараты и оборудование - весьма дорогостоящее и обычно дефицитное, такое, с помощью которого другие пациенты могут быть возвращены к полноценной жизни.

Кроме того констатация наступления смерти позволяет предотвратить ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается для врачей в самоцель. Такое вполне возможно, и мотивом для этого может быть либо исследовательский интерес врачей, изучающих процесс умирания человеческого организма и возможности его приостановки или даже обращения вспять, либо - если лечение оплачивается родственниками пациента или страховой компанией - интерес чисто коммерческий.

В связи с возможностью подобной недобросовестности со стороны врачей необходимо обратить внимание на то, что родственникам, как несущим расходы по оплате жизнеподдерживающего лечения, так и ненесущим таковых бывает безмерно тяжело видеть больного в безнадежном и беспомощном состоянии. Описано немало случаев, когда родственники просили и даже требовали (в том числе и через суд) прекратить жизнеподдерживающее лечение и дать возможность умереть близкому человеку.

Таким образом, в современной медицине складывается такое положение, когда в силу совершенно объективных причин, а не чьего-то умысла или недобросовестности, заповедь " Бороться за жизнь больного до последнего вздоха" утрачивает универсальную применимость.

В ситуациях, когда борьба за продление жизни пациента требует от врачей сверх усилий, а исход этой борьбы предопределен либо в лучшем случае может быть лишь отсрочен, одним из наиболее широко признанных подходов к решению возникающих при этом морально-этических и юридических проблем является различение ординарных и экстраординарных (иногда их называют еще " героическими") методов лечения. Согласно этому подходу, предполагается, что если для продления жизнеподдерживающего лечения достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости продлевать лечение нет. Подобное различение впервые было выработано католическими богословами еще до появления современных средств реанимации в связи с другой проблемой -проблемой того, как оценить отказ пациента от хирургического вмешательства, которое необходимо для спасения его жизни. Отказ от ординарных методов расценивался при этом как тяжкий грех - самоубийство, тогда как отказавшийся от экстраординарных методов не считался самоубийцей.

В уже упоминавшемся ответе врачам папы Пия XII это различение было использовано и для обоснования возможности прекращения жизнеподдерживающего лечения (например, искусственной вентиляции легких или кардиостимуляции). В обращении отмечалась допустимость прекращения требующего экстраординарных усилий лечения, если ясно, что больной безнадежен. Казалось бы, это противоречит христианскому представлению о том, что жизнь человека есть дар божий - Бог дал, Бог и взял, - которым не имеют права распоряжаться ни сам человек, ни кто-либо другой из людей. Однако вышеприведенное допущение в данном случае не исключает тот смысл, что те, кто предпринимают экстраординарные, героические усилия по продлению жизни, как раз и нарушают волю Божью.

В 1973 г. съезд Американской медицинской ассоциации принял заявление, в котором, запретив " убийство из сострадания", или " намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим", в то же время счел морально оправданным прекращение лечения в случае, если пациент или его ближайшие родственники, посоветовавшись с врачом, решают не начинать или прекратить использование " экстраординарных средств продления жизни тела, когда существуют неопровержимые свидетельства того, что биологическая смерть близка".

Различение " ординарного" и " экстраординарного", однако, вовсе не является самоочевидным. Под " ординарным" иногда понимается обычное, привычное лечение; под экстраординарным же, соответственно, - необычное, отходящее от принятой практики. Речь при этом может идти о том, что принято или, напротив, не принято среди врачей. Так, применение в качестве жизнеподдерживающего средства аппарата ИВЛ, некоторое время назад бывшее экстраординарным методом, сейчас можно считать ординарным. В других случаях ординарное истолковывается как простое, а экстраординарное - как сложное, либо, соответственно, как естественное или искусственное, неинвазивное или инвазивное, недорогое или дорогое.

Некоторые специалисты предлагают в связи с этим понимать ординарное как морально обязательное необходимое для применения, а экстраординарное - как то, что может делаться или не делаться в зависимости от выбора либо связано с неоправданно высоким риском. При этом обязательность может быть определена профессиональным медицинским стандартом. Однако в некоторых конкретных случаях стандарт не может применяться автоматически. Например, лечение воспаления легких антибиотиками - вполне стандартная, ординарная процедура; однако, если пациент неизлечимо болен раком и притом его смерть близка, то использование или не использование антибиотикотерапии будет зависеть от морального выбора, то есть явится экстраординарным решением.

Необходимо особо подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, который осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. Аналогичная норма, позволяющая пациенту отказаться от лечения, в том числе и жизнеподдерживающего, содержится в законодательстве многих стран, включая российское законодательство. В статье 31 " Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" указывается, что " гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения"; при этом гражданину или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия отказа, а сам отказ должен быть документально оформлен. И если учесть, что, согласно тому же закону, пациент имеет право получать информацию даже в случае неблагоприятного прогноза его заболевания, нетрудно сделать вывод о том, что пациент вправе выбирать, - соглашаться ли ему на жизнеподдерживающее лечение либо отказаться от него.

Глубокое понимание биоэтических сложностей, связанных с определением факта смерти и прекращением жизнеподдерживающего лечения, важно для врача не только само по себе, но и как основа для осмысления проблемы эвтаназии. Проблема эвтаназии без преувеличения относится к числу самых острых и противоречивых проблем не только биоэтики, но и медицины, и общества в целом. «Эвтаназия» - слово греческого происхождения, где «еy» обозначает - благой, хороший, а «thanatos» - смерть. Эвтаназия представляет сознательное действие, целью которого является прекращение боли и страданий безнадежно больного и страдающего человека путем относительно быстрого и безболезненного умерщвления этого человека.

История развития человечества показывает, что взгляды на эвтаназию, ее этическая оценка динамично менялись от эпохи к эпохе, были весьма различны в разных обществах и культурах. Для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных или, как поступали кочевые племена, не забирать их с собой при смене места стоянки. В Древних Греции и Риме положительное отношение к эвтаназии было весьма распространенным. Хорошо известен обычай древнегреческой Спарты, где слабых, болезненных мальчиков (а иногда и девочек) сбрасывали в пропасть. В древнегреческих государствах поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 лет. Многие выдающиеся древнегреческие и древнеримские философы (Сократ, Платон, Зенон, Сенека и др.) оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия.

Христианство, рассматривавшее жизнь человека как божий дар, с самого начала выступило против самоубийства, как проявления недопустимой слабости перед лицом ниспосланных богом страданий, а эвтаназии тяжелобольных, как нарушения суверенного права Бога распоряжаться человеческой жизнью. В европейской, по преимуществу христианской культуре такая бескомпромиссная позиция по отношению к самоубийству и эвтаназии в целом сохранялась на протяжении столетий вплоть до конца прошлого века. Лишь около ста лет назад, в условиях падения религиозности и развития правового, гражданского общества, в Великобритании, США, а затем и в ряде других стран получают распространение представления о добровольной эвтаназии как о праве автономной личности окончить свою жизнь, когда смертельная болезнь превращает жизнь в страдание. Одновременно в обществе дискутируются вопросы о праве безнадежно и мучительно страдающего пациента обратиться к врачу с просьбой ускорить смерть, о праве и обязанности врача выполнить такую просьбу.

В конце 19 - начале 20 века дебаты о допустимости эвтаназии разгораются в России. В это время возникают " тайные общества", которые, по договоренности с родственниками с помощью медикаментозных средств ускоряли смерть безнадежных больных. Выдающийся русский адвокат А.Ф. Кони считал эвтаназию допустимой при наличии следующих условий: а) сознательной и настойчивой просьбы больного; б) невозможности облегчить страдания больного известными средствами; в) несомненных доказательств невозможности спасения жизни, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; а) предварительного уведомления прокуратуры. Примечательно, что в тех странах, где активная эвтаназия сегодня узаконена, она разрешается при соблюдении именно этих условий. В СССР в 1922 г. Уголовным Кодексом было узаконено умерщвление больного из сострадания, однако вскоре эта правовая норма была ликвидирована.

В первой половине нашего столетия нацистская Германия была страной, где эвтаназия осуществлялась в преступных целях и в массовых масштабах. Проводилась государственная политика насильственной эвтаназии, направленная против тех, кто был экономическим «бременем для общества» (детей и взрослых с пониженным интеллектом, с психотическими расстройствами, с иными психическими нарушениями, детей с врожденными уродствами и др.). После того как нацизм был повержен. Всемирная Медицинская Ассоциация осудила проводившееся нацистами насильственное умерщвление больных детей и взрослых. Общественное мнение во всем мире стало резко отвергать эвтаназию. Однако прошло пятнадцать-двадцать лет, и ситуация начала меняться. Развитие новых технологий жизнеподдерживающего лечения, утверждение в медицинской практике такой ценности, как право пациента на автономный выбор, а также появление общественных движений, отстаивающих " право на достойную смерть", привело к тому, что проблема эвтаназии вновь оказалась в центре внимания.

Переходя к детальному обсуждению современного состояния проблемы эвтаназии, необходимо дать определение двум ее основным видам (формам): пассивной и активной эвтаназии.

Пассивная эвтаназия - это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще, не начинается. Активная эвтаназия - это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента.

Активная эвтаназия в свою очередь подразделяется на три формы: 1) убийство (или умерщвление) из сострадания, 2) добровольную активную эвтаназию, 3) самоубийство при помощи врача (или ассистированное самоубийство). Убийство из сострадания заключается в том, что жизнь, являющаяся мучением для пациента прерывается другим человеком, например врачом; причем не имеет значения, делается ли это с согласия страдающего пациента или без такого согласия (как правило это такие ситуации, когда пациент находится в столь тяжелом состоянии, что просто не может выразить согласие). В отличие от убийства из сострадания добровольная активная эвтаназия и самоубийство при помощи врача совершаются исключительно при наличии согласия пациента. Разница же между этими двумя формами активной эвтаназии заключается в следующем: при добровольной активной эвтаназии сам врач выполняет смертельную процедуру (например, делает пациенту летальную инъекцию), при ассистированном самоубийстве врач передает в руки пациента средство, позволяющее пациенту самостоятельно покончить с собой.

Характеризуя биоэтические аспекты пассивной эвтаназии, необходимо обратить внимание на то, что пассивной эвтаназией будет не только отказ пациента от лечения в ситуации, когда болезнь несет непосредственную угрозу его жизни, но и выписка пациента из больницы домой тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима. Ведь независимо оттого, делается это по желанию пациента или по самостоятельному решению медицинского персонала, тем самым прекращается либо уменьшается до минимума процесс лечения. Очевидно, что такая форма пассивной эвтаназии достаточно часто встречается в медицинской практике.

Рассматривая отказ от жизнеподдерживающего лечения как совершение пассивной эвтаназии, с биоэтических позиций важно учесть разницу между двумя ситуациями: когда принимается решение не начинать лечение и когда прекращается уже начатое лечение. В первом случае врачом может быть нарушена обязанность спасти или не дать умереть (нарушен принцип «делай благо), а во втором – нарушена обязанность не умерщвлять (нарушен принцип «не навреди»). Вам уже известно, что принцип «не навреди» является более фундаментальным и в целом более приоритетным, чем принцип «делай благо». В соответствие с этим обязанность не умерщвлять более сильна, чем обязанность спасти. От врача не требуются какие-то специальные усилия, чтобы не прекращать жизнеподдерживающее лечение, убивая тем самым пациента. Напротив, для того чтобы спасти пациента, от врача могут потребоваться сверх усилия на грани возможного. Поэтому необходимость прекратить жизнеподдерживающее лечение является для врача значительно более морально тяжелой, чем необходимость не начинать такое лечение. В то же время очевидно, что врач не имеет никакого морального права отказываться начинать жизнеподдерживающее лечение, только чтобы избежать возможного выполнения в последствии морально тяжелой обязанности отключения пациента от средств жизнеобеспечения. Подобное поведение врача способно нанести еще больший вред, поскольку жизнеподдерживающее лечение вполне вероятно может эффективно помочь пациенту.

Таким образом, с отказом от лечения, ведущим к смерти пациента, то есть с тем, что можно расценить как пассивную эвтаназию, современным обществу и медицине нередко приходится мириться как с неизбежным злом. Что же касается активной эвтаназии, то против нее в настоящее время выдвигаются весьма сильные аргументы морального характера. Более того, в подавляющем большинстве стран, включая Россию, активная эвтаназия запрещена законом. Бурные дискуссии вызывает практика активной эвтаназии, узаконенная в 90-х годах в Нидерландах, в отдельных административных образованиях США, Австралии, некоторых других стран. В Нидерландах эвтаназия выполнена более чем 16 тысячам пациентов. И хотя в связи с этим во многих странах мира усилили свою деятельность общественные движения, требующие узаконить активную эвтаназию, пока что они не добились заметных успехов.

Так, в США действует общество " Хэмлок" (Цикута), агитирующее в разных штатах страны за изменение законодательства с целью разрешить врачам ассистировать при самоубийстве. Несколько лет назад, после ряда неудач, на инициированном сторонниками этого общества референдуме в штате Орегон им удалось одержать победу. Долгое время, однако, принятый в результате закон не удавалось применить. Препятствий здесь два - позиция Американской Медицинской Ассоциации, категорически запрещающей врачам помогать в осуществлении самоубийства («врачи не должны быть палачами»), и аналогичная позиция Американской Психиатрической Ассоциации (так как согласно принятому закону психиатр необходим для освидетельствования на.предмет того, позволяет ли психическое состояние пациента принять осознанное решение). Действующие в США нормы таковы, что нарушение запрета данных ассоциаций ведет к невозможности продолжать практику. Лишь в 1998 г. в Орегоне была проведена первая эвтаназия в соответствии с этим законом.

Изложенная выше информация хорошо согласуется с данными социологических опросов, проводившихся в разных странах, в том числе и в России. Результаты опросов показывают, что врачи намного более негативно относятся к эвтаназии, чем население в целом. Впрочем по данным опроса, проведенного среди московских врачей, более молодые врачи чаше считают эвтаназию допустимой, чем врачи более старших возрастных групп. Это может быть доводом в пользу того, что в будущем отношение врачей к эвтаназии может стать более терпимым.

Приведенная в предыдущем разделе лекции характеристика эвтаназии как крайне актуальной и значимой биоэтической и общесоциальной проблемы достаточно наглядно отражает невозможность какой-либо простой и тем более однозначной оценки такого сложного и противоречивого явления. Поэтому попытаемся теперь обобщить и критически оценить доводы как сторонников, так и противников эвтаназии. В защиту эвтаназии, обычно выдвигаются следующие основные аргументы:

1. Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии так или иначе предполагает участие врача. Врач же тоже имеет право выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью и в моральном, и в психологическом смысле.

2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения.

Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать и такой выход, как эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только плохого состояния пациента, но и качества работы медицинского персонала?

3. Человек имеет право быть альтруистом. Мучения больного приносят его близким моральные, психические и физические страдания, значительные финансовые и иные материальные издержки. Посредством эвтаназии обреченный пациент сможет сберечь душевные, физические, финансовые и другие ресурсы близких людей. Кроме того понимающий безнадежность своего положения пациент может захотеть, чтобы усилия и ресурсы, которых требует его лечение, были направлены другому пациенту, которому действительно можно помочь. Контрдовод: человек, безусловно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве другим - близким, медперсоналу и т.д.

4. Лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало финансовых и других материальных ресурсов. Узаконивание эвтаназии позволяет сберечь значительную часть этих ресурсов и использовать сэкономленные средства с большей пользой для общества. В качестве контраргумента необходимо сказать, что экономические соображения далеко не всегда являются приемлемым доводом при обсуждении моральных проблем. Такого рода аргументация находится в опасной близости к тем соображениям, которыми руководствовались нацисты, осуществляя свои бесчеловечные программы " оздоровления нации". К тому же данные некоторых научно обоснованных подсчетов показали, что реальная экономия средств при широком введении активной эвтаназии оказалась бы крайне малой.

Основные доводы противников активной эвтаназии следующие:

1. Активная эвтаназия суть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Не только в христианстве, но и во всех других религиозных конфессиях в качестве одной из высших ценностей выступает святость человеческой жизни, а потому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли. Конечно, для нерелигиозных людей этот аргумент не будет представляться убедительным. Однако фактически данная ценность глубоко укоренена в культуре и является очень и очень сильным моральным требованием, в том числе и для атеистов, так что если в каком-то обществе такое требование нарушается в массовом порядке, это есть свидетельство его глубокой моральной деградации. Определенным контрдоводом на это является то, что в современном цивилизованном обществе каждый человек вправе претендовать на то, чтобы общепринятые ценности не становились препятствием на пути реализации им такого неотъемлемого личного права как права распоряжаться своей жизнью.

2. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Перед нами достаточно веский аргумент. Поэтому там, где активная эвтаназия в той или иной форме узаконена, ее осуществление и каждом случае требует независимого подтверждения первоначально установленного диагноза и прогноза. Контраргумент: возможности современной медицины позволяют достаточно точно спрогнозировать есть ли у данного конкретного пациента с данным конкретным заболеванием шансы на излечение или нет, насколько глубокие страдания принесет пациенту терминальная стадия заболевания.

3. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Порой надежда на такое новое средство граничит с верой в чудо и едва ли разумно подвергать моральному осуждению смертельно больного человека или его близких, которые верят в возможность чуда. В то же время возможность чуда по определению исчезающе мала.

4. Наличие эффективных болеутоляющих средств. На это можно возразить, что применение таких средств, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов. Кроме того, в лучшем случае они снимают физическую боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели, от мучительной постоянной зависимости от окружающих.

5. Аргументы " наклонной плоскости" и риска злоупотреблений со стороны медицинского персонала. Суть аргумента «наклонной плоскости» выражается в следующем: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то, даже если в законе будут прописаны жесткие требования к ее практическому осуществлению, в реальной жизни постоянно будут возникать ситуации " на грани" узаконенных требований. Постепенные незначительные отступления будут размывать строгость закона и в конечном счете приведут к тому, что начнутся неконтролируемые процессы, так что эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя совсем других целей. Аргумент злоупотреблений со стороны персонала по своей сути близок к предыдущему (либо может быть рассмотрен как важный отдельный фрагмент аргумента «наклонной плоскости»). Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не столько исходя из интересов и желания пациента, сколько из собственных преступных соображений. Однако существуют реальные юридические, организационные и медицинские механизмы, позволяющие так регламентировать и осуществлять активную эвтаназию, чтобы свести к минимуму возможность злоупотребления ей. Можно, например, ограничить практику активной эвтаназии исключительно ассистированным самоубийством.

В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, то есть не об одном лишь медикаментозном воздействии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки.

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умирающих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово «pallium» означает «оболочка, покрытие». Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов. Целью паллиативного лечения является не излечение, не сохранение жизни, а облегчение умирания.

Понятие " паллиативное лечение" не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем и, если угодно, новую философию медицинского дела". Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба (" скорая помощь") и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве.

Боль часто является самой насущной и неотложной проблемой умирающего. Умирающие пациенты имеют законное право на максимально возможное облегчение их болей имеющимися в распоряжении врача или другого медицинского работника обезболивающими средствами. Однако по мере ухудшения состояния умирающего эффективное обезболивание рано или поздно требует от врача назначения таких доз лекарственных средств, которые сами по себе могут влиять на сокращение жизни пациента. Назначая такие дозы обезболивающих лекарств, врач исходит из того, что более важным для такого пациента является качество, а не продолжительность его жизни. Иногда, с целью облегчения страданий умирающего, бывает разумнее отказаться от каких-то методов лечения, которые будут продлевать не столько жизнь, сколько процесс умирания.

Проблема боли, страдания традиционно занимает очень важное место и различных религиозных системах (например, в буддизме считается, что затуманенное обезболивающими препаратами сознание не способно предаваться благотворным рассуждениям, что насущно важно для умирающего). Поэтому Комитет экспертов ВОЗ, рассматривавший проблемы паллиативного лечения на одном из своих заседаний в 1989 г., пришел к выводу о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания.

Как вам наверно уже стало понятно проблема боли является наиболее важной составляющей более общей проблемы периода умирания – проблемы снижения качества о жизни умирающего.

Улучшение качества жизни умирающего пациента достигается не только решением чисто клинических проблем (в первую очередь снижением интенсивности боли и других соматопсихических страданий), но и созданием для него возможно более комфортных условий существования в целом. Для обеспечения таких условий врачи, медицинские сестры, другие обслуживающие умирающих медицинские и немедицинские работники должны: а) поощрять любые проявления пациентами нормальной человеческой активности (чтение, прием посетителей и др.), б) всячески способствовать общению пациентов с семьей и друзьями, что как правило положительно влияет на моральное самочувствие не только самих умирающих, но и их близких, в) проявлять в отношении пациентов максимальную деликатность и заботу, невзирая на капризы, злость, другие негативные проявления с их стороны, г) стремиться к расширению возможностей пациентов в плане самообслуживания, что важно и само по себе (с практических позиций), и как способ повысить самоуважение и укрепить моральный дух умирающих.

Когда развивается клиническая картина рака, СПИДа или иного неизлечимого заболевания, практически все больные не сомневаются в своей обреченности. Врач, как и все, кто оказывает помощь и психосоциальную поддержку таким больным, должен помнить о возможности возникновения у них суицидальных мыслей и намерении. Успешное паллиативное лечение должно существенно снизить вероятность суицида для пациента. И дело не только в избавлении умирающего от страха перед болью и в возникновении у него ощущения защищенности. Паллиативное лечение - это еще и средство, противостоящее чувству одиночества, отчуждения от мира людей, которые испытывают все умирающие.

Завершая изложение материалов по биоэтике паллиативной помощи, необходимо подчеркнуть, что ее оказание сопряжено с мучительными переживаниями неизбежной утраты тех, кому отдана масса душевных и физических сил; с чувством неуспеха медицинского лечения; с участием в неизбежных в такой ситуации конфликтах и с другими неблагоприятными психоэмоциональными факторами. Все это предъявляет повышенные требования к психоэмоциональной устойчивости и к морально-этическим качествам врачей и иных специалистов, оказывающих такую помощь.

Моральные проблемы трансплантологии

Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармаколо­гии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий.

Начало развития трансплаитологии как практического на­правления медицины можно датировать 1954 годом, когда аме­риканскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пере­садку почки от живого донора произвел в 1965 г. академик Б.В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа. До начала 60-х годов трансплантология оставалась, по сути, областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общест­венности.

Ситуация изменилась после 3 декабря 1967 года, когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард, проходивший, отметим, перед этим стажировку в Советском Союзе, произвел первую пересадку сердца от погибшего человека пациенту, на­ходившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного че­ловека к другому вызвала огромный общественный резонанс. С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения боль­ных, ранее считавшихся обреченными. С другой, однако, воз­ник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в об­ласти медицины, права, этики, богословия, психологии и дру­гих дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и ре­комендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.

В Советском Союзе деятельность в сфере пересадки орга­нов и тканей регулировалась сугубо ведомственными средствами - приказами и инструкциями Министерства здравоохране­ния. В начале 90-х годов в нашей стране в ряде выступлений средств массовой информации была поставлена под сомнение правомочность деятельности по трансплантации, особенно в ситуациях, касающихся забора органов для пересадки от паци­ентов с диагнозом смерти мозга.

Принятый в 1992 г. " Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека" явился важ­ным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологии. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти, а врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. За­кон также установил правило презумпции согласия потенциаль­ных доноров и их родственников, что в целом аналогично пра­вовым нормам большинства европейских стран. Был введен за­прет на куплю-продажу органов для трансплантации. Вместе с тем закон регламентирует лишь самые общие правила взаимо­отношений врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Остается значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.

Моральные проблемы получения органов от живых доноров

Этические проблемы трансплантологии существенно раз­личаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым на­правлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно разви­вающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни ты­сяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях также является спа­сающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском аля последнего. Во-первых, это риск, связанный с про­ведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей сте­пени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в от­ношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - " не навреди". Хирург, забирающий ор­ган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законода­тельно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикамен­тозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с про­веденной операцией.

Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления " бесплатных" услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными изъятием органа или его части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: " делай благо" и " не навреди".

Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предус­мотреть возможности усиления зашиты интересов донора по­средством медицинского страхования. Необходимо также учи­тывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределе­нием ответственности и обязательств сторон.

С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа " не навреди" обстоятельством является признавае­мое право потенциального донора из чувств сострадания, люб­ви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органон или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пе­ресадка органа, если априорно известно, что она нанесет нео­братимое расстройство здоровью донора. Любящие своего боль­ного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать соб­ственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный ор­ган. В литературе имеются сообщения, что администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, получа­ла подобного рода предложения от родителей больных детей.

Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомя­нутыми выше ограничениями- достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совер­шения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной воли. Помощь ближнему в форме определен­ной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального пори­цания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих лиц пра­вом на принуждение в этом отношении.

С этической точки зрения донорство должно быть добро­вольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистической) жертвой. Рассмотрим те условия, при которых эти принципы выполняются. Добровольность возможна при отсут­ствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость (пря­мую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполага­ет исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предо­ставляемой врачом о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) по­тенциального донора, а также о шансах на успех для предпола­гаемого реципиента.

С этой точки зрения донорами не могут выступать недее­способные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять реше­ние сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу своего близкого. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от несо­вершеннолетнего больного ребенка его психически здоровому брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему тогда, когда родители уже будут не в состоянии сде­лать этого.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только липам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспе­чить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и нерод­ственникам, но под наблюдением уполномоченных независи­мых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет к себе серьезную угрозу его ком­мерциализации, даже вымогательства органов и тканей, - опас­ности, справиться с которой будет очень и очень непросто.

Но и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так, при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного со­гласия. В отечественной медицине вместо осознан­ного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение пись­менного разрешения донора. Этот документ не содержит разменного разрешения донора. Этот документ не содержит раз­вернутой информации о риске неблагоприятных последствий -как медицинских, так и социальных (например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации), а также о вероятности благоприятного исхода для данного кон­кретного реципиента. Поэтому имеется возможность, " дози­руя" характер устно предоставляемой информации, фактичес­ки манипулировать решением потенциального донора. В каче­стве причин возможного интереса в манипуляции информаци­ей в пользу склонения к донорству может выступать финансо­вая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения.

В обоих случаях существует отмеченная ранее опасность, что медики осознанно или неосознанно будут предоставлять потенциальному донору лишь благоприятную информацию, умалчивая, к примеру, о имевших место неудачах, оканчивав­шихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных для реципиента методов лечения. Вероятностный характер меди­цинских -прогнозов эффективности того или иного метода ле­чения объективно создает возможности для влияния субъек­тивных интересов участвующих сторон на оценку их предпоч­тительности. Устный характер информирования исключает объективную оценку со стороны незаинтересованных в пере­садке специалистов и контроль от субъективных искажений. Аналогичные проблемы имеют место и при получении согла­сия реципиента. Многие моральные затруднения можно разре­шить путем их обсуждения на заседаниях уже упоминавшихся нами " этических комитетов". В " Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (ст. 16) заложен правовой базис для деятельности подобных комитетов и комиссий в учреждениях системы здравоохранения.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получе­нии согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается доброволь­ность. В отечественном здравоохранении медицинская инфор­мация о пациентах традиционно передается членам семьи. По­этому существует вероятность откровенного семейного давле­ния и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуалированного психологического или морального воздействия. Особенное внимание должно уделяться пациентам, относя­щимся к этническим группам, в которых традиционно женщи­ны рассматриваются как имеющие меньшую социальную цен­ность, чем мужчины, так что они более зависимы, следователь­но, более несвободны и в большей степени подвержены при­нуждению со стороны родственников. В связи с этим можно считать оправданной практику rex трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потен­циальном доноре (или реципиенте) передается даже родствен­никам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспе­чивается конфиденциальность.

Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенден­ция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуж­дающий больных к поиску неординарных источников получе­ния донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску зара­ботка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирова­ния по линии обязательного медицинского страхования по­буждает медицинские учреждения к борьбе за выживание пу­тем коммерциализации своей деятельности.

В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через механизм купли-продажи к про­чим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус. Через телесность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личностные потенции и устремления. Поэтому манипуляции с телом являются ни чем иным, как формами воздействия наличность. Превращение те­ла в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему мо­ральный ущерб.

Разрешение торговли усилит социальную не­справедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать об­щественную жизнь. Следует отметить, что фактически коммерциализация человеческого чела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить ре­ально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциали­зации при наличии объективных интересов и слабости право­вого контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит крими­нальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, так как они лишаются легальных механизмов защиты своих ин­тересов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качест­во " товара", плохое медицинское обслуживание, несвоевре­менная или неполная выплата вознаграждения и т.п.). Отрица­тельно это скажется и на медиках, поскольку приведет к криминализании части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать за­прет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения.

В качестве " третьего" пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом мате­риальной компенсации за донорство органа. Действие подоб­ной модели можно представить следующим образом. Незави­симая в финансовом и административном отношении от трансплантологических центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достоя­ния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денеж­ной выплаты, предоставления медицинской страховки на слу­чай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своей организации эта система может напоминать действовав­шую в СССР систему заготовки и переливания крови.

Компенсационная модель смягчает некоторые негативные и моральном отношении аспекты прямой коммерциализации, учитывает объективно складывающиеся мотивации к донорству, предоставляет определенные гарантии качества как для до­норов, так и для реципиентов. Вместе с тем некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в мораль­ном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих об­щественные ресурсы, коррупции.

Моральные проблемы пересадки органов от трупа

Использование трупа человека в качестве источника орга­нов для пересадки вызывает целый спектр непростых мораль­ных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение по­вреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Со светской, секулярной точ­ки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представ­ляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы про­длевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбля­ющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым мо­ральным статусом и предполагает определенные нормы, регу­лирующие обращение с ним. Целесообразно выделить не­сколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

- моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);

- проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей)трансплантологии;

- этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике.

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозго­вой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критериев смерти. Не случайно поэтому, что именно в связи с разви­тием трансплаптоло! ии эта проблема подверглась всесторонне­му обсуждению с этической и правовой позиций.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежно­сти диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рам­ки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверии на­селения к достоверности и качеству практического использова­ния этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации.

Неинформированность населения о мерах, осуществляе­мых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, со­здает благоприятную почву для необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области трансплантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов " заготовителей" органов и тем самым обеспечивает их надеж­ность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждений, осуществляющих диагностику и за­бор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по ана­логии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоящее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной " пе­редиагностики" при постановке диагноза смерти мозга вслед­ствие наличия серьезного материального интереса.

4. Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; за­бор, основанный па презумпции согласия; забор, осуществля­ющийся через механизмы информированного согласия.

Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически нередко осуществляется и в современной России. Его основани­ем является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для науч­ных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умерше­го человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общест­венных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка ути­литаристской этики, согласно которой действие мо­рально оправдано, если оно производит наибольшее количест­во блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права кон­тролировать судьбу уже бесполезных для него останков, пере­вешивается очевидным благом для общества в лице потенци­альных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в ре­зультате пересадки.

Подобная практика и подобное отношение, однако, мо­рально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозя­ином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредст­венно - через механизм завещания или опосредованно - через волеизъявление своих родственников. Моральная заповедь " не укради! " предостерегает не только против нарушения уголовно­го закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Отноше­ние к чужой собственности характеризует развитость морально­го самосознания граждан. Как справедливо утверждает амери­канский философ Р. Витч, " в обществе, которое ценит досто­инство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходит с нашими телами не только при жизни, но и, в разумных пределах, после ее окончания".

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качест­ве морального долга его достойное погребение. При этом не­прикосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телам покой­ного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морального ущерба.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согла­сия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и, следовательно, па пути улучшения моральных стандартов отечественной тран