Классификация ампутаций

Циркулярные (круговые) ампу­тации — одно-, двух- и трехмоментные — применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями. При круговом рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции разрез имеет форму не круга, а эллипса, в котором дистальнее проводят разрез на по­верхности с большей сократимостью кожи. Только при учете степени сократимости кожи на сгибательной и разгибательной поверхностях бедра и плеча может быть выполнен круговой разрез.

При послойном круговом сечении мягких тканей применяют следующие приемы. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают прокси­мально. Это выполняется при тяжелом состо­янии больного, когда он не сможет перенести более сложные методы ампутации. Одномомент­ный способ, при котором все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предва­рительного оттягивания кожи, носит название гильотинного способа. Он применя­ется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей и культя остается широко открытой для аэрации тканей. Открытый способ лечения при­водит к формированию патологической кониче­ской культи с выступающей над мягкими тка­нями костью, но вместе с тем позволяет при соответствующем лечении сыворотками и анти­биотиками сохранить жизнь раненого.

Двух- и трехмоментные методы предусматривают проведение ампутации в сле­дующем порядке: сначала рассекают кожу, под­кожную клетчатку и поверхностную фасцию (первый момент); затем по краю сократившейся кожи рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (вто­рой момент). Наконец, рассекают глубоко рас­положенные мышцы, прикрепляющиеся на кос­ти и неспособные сократиться на большое рас­стояние (третий момент). Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. Этот метод дает возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких таней: после распила кости по краю сократившихся мышц глубокого слоя кость ока­зывается в окружении наиболее коротко усечен­ных глубоких мышц, дистальнее которых нахо­дятся поверхностные мышцы, прикрытые соб­ственной фасцией, подкожной клетчаткой и ко­жей. При таком конусно-круговом способе ам­путации рубец кожи располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.

Лоскутные способы ампутации в на­стоящее время применяют преимущественно при ампутации голени и предплечья. В зависимости от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название фасциопластических, миопла-стических или костно-пластических. Длина лос­кутов в каждом конкретном случае зависит от уровня повреждения мягких тканей. В большин­стве случаев длинный лоскут, которым в основ­ном прикрывается культя, должен быть равен по длине /₃, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет '/з диаметра, т. е. половину длины более длинного лоскута. Таким образом, кожный шов культи будет располагаться на месте перехода нижней поверхности культи в переднюю (при длинном заднем лоскуте) или заднюю (при длинном переднем лоскуте) по­верхность.

При первичной ампутации лоскуты образу­ются на любой поверхности, где сохранилась неповрежденная кожа, что дает возможность создать более длинную культю. При потере кожи для укрытия культи применяется пере­садка аутокожи.

Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод ампутации, когда костная культя прикрывается собственной фас­цией. Фасция служит местом фиксации для мышц и препятствует сращению кожи с костью. Для нижней конечности хорошие результаты — получение опороспособной культи — дают кост-

но-пластические ампутации. При лоскутных ампутациях костную культю и ее костномоз­говую полость закрывают фасцией или костным аутотрансплантатом, что предупреждает образо­вание остеофитов и сращение с костью мягких тканей, ведущее к развитию контрактур.

Н. И. Пирогов впервые сформировал опор­ную культю голени за счет лоскута пяточной кости, положив начало костно-пластическим ампутациям. Позднее этот принцип был исполь­зован при ампутации голени (Бир), бедра (Гритти).

Классификация ампутаций конечностей по способу обработки костной культи. Существуют периостальный, апериостальный и костно-пла-стический способы ампутации.

При периостальном или с у б п е-риостальном способе надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, что­бы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. Субпериостальный способ ампутации имел целью создать опорную культю путем сохранения ободка надкостницы на 3 — 4 см дистальнее опила кости. Однако при ушивании такого надкостничного футляра обычно разрастаются костные шипы (остео­фиты), делающие культю неопорной. Другое обоснование субпериостального способа — пре­дохранить от инфицирования костно-мозговую полость, однако для защиты от инфицирования костно-мозговой полости более надежны другие методы.

Апериостальный способ применя­ется в настоящее время часто, но не в перво­начальном его виде, когда не только удаляли надкостницу с конца костной культи, но и вы­черпывали костный мозг, а в современной моди­фикации: во избежание развития остеомиелита костный мозг не вычерпывают, камбиальный слой эндоста не нарушают. Во избежание раз­вития остеофитов достаточно с конца костного опила удалить надкостницу в виде пояска ши­риной 3 — 5 мм.

Обработка сосудов и нервов культи при ампутации. После отпиливания кости произво­дят усечение нервов и перевязку сосудов в мяг­ких тканях культи. Методы обработки нервов в культе претерпели значительные изменения и до сих пор являются предметом изучения. Н. Н. Бурденко по важности этого момента ампутации называл данное хирургическое вме­шательство нейрохирургической операцией.

Применяется несколько способов обработки нервов: 1) перевязка конца нервного ствола кетгутовой лигатурой после предварительного раздавливания нерва на месте лигатуры или без него; перевязка ствола вместе с загнутым кон­цом нерва; 2) введение в культю нерва абсо лютного спирта или какого-либо склерози-рующего вещества; 3) высокое усечение нерва с целью выведения развивающейся на централь­ном конце нерва невромы за пределы рубцу­ющихся тканей культи. Прежде усечение вы­полнялось посредством вытягивания нервных стволов в операционную рану, что сопровож­далось отрывом сосудов и образованием внутри-ствольных гематом.

В настоящее время к уровню усечения нерва подходят, распрепаровывая ткани, окружающие нерв, без вытягивания его.

Все эти и многие другие способы не могут помешать разрастанию нервных волокон на конце усеченного нерва. Образование невромы и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань сопровождаются сильными болями. Нередко боли носят каузальгический характер и не сти­хают под влиянием болеутоляющих средств. Иногда образование невромы вызывает так на­зываемые фантомные боли, т. е. ощущение болей в ампутированных, удаленных областях.

При обработке нервов необходимо самое бе­режное обращение с ними. Никоим образом нельзя их вытягивать. Важно выбрать уровень усечения: при слишком высоком отсечении может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр. При

слишком низком отсечении нервов невромы окажутся втянутыми в рубец.

Если нет противопоказаний (заболевания со­судов, опасность анаэробной инфекции, злока­чественные новообразования — саркомы, лим-фосаркомы и пр.), ампутации производят под жгутом.

Техника наложения жгута или эластического бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху; место наложения жгута обертывают полотен­цем; жгут сильно растягивают, обводят вокруг конечности и завязывают простым узлом так, чтобы во время операции потягиванием за ко­нец жгута его можно было бы расслабить.

Еще до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязы­вают шелком изолированно от вен. Концы лига­тур отрезают только после снятия жгута и об­работки нервов. На более мелкие сосуды кетгу-товые лигатуры накладывают после снятия жгута — их легко обнаружить по кровотечению. Иногда сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей. Это особенно важно при лигировании ветвей перфорирующих артерий на бедре, как как эти ветви, будучи связаны с сухожилиями приводящих мышц, зияют, и ли­гатуры, наложенные на них без прошивания, легко соскальзывают.

Стернотомия. Для операций на сердце, маги­стральных сосудах и органах переднего средо­стения широко применяется доступ путем рас­сечения грудины — стернотомия. В зависимости от варианта рассечения грудины различают пол­ную продольную стернотомию, частичную про­дольную стернотомию, продольно-поперечную и поперечную стернотомию.

При полной продольной стернотомии мягкие ткани: кожу, фасцию и надкостницу — рассе­кают по срединной линии вдоль всей грудины. Со стороны рукоятки и мечевидного отростка позади грудины пальцем и марлевым шариком на изогнутом корнцанге делают туннель. Гру­дину рассекают стернотомом, пилой Джильи, долотом или распиливают электрической цирку­лярной пилой. Кровотечение из краев надкост­ницы останавливают электрокоагуляцией, а из губчатого вещества — втиранием воска с пара­фином. Удобно рассечение грудины с помощью ультразвука. Кровотечения при этом методе почти не бывает. Края грудины разводят рас­ширителем и получают хороший доступ к пе­реднему средостению.

При частичной продольной стернотомии рас­секают рукоятку грудины и ее тело до уровня третьего межреберья. После введения расшири­теля получают доступ к верхним отделам пе­реднего средостения. Этот доступ бывает зна­чительно лучше, если частичную продольную стернотомию сочетают с поперечным пересече­нием грудины на уровне третьего — четвертого межреберья (продольно-поперечная стернотомия).

Поперечную стернотомию обычно сочетают со вскрытием обеих плевральных полостей по соответствующим межреберьям. Этот доступ называют чрездвухплевральным. При таком до­ступе всегда необходимо перевязать и пересечь внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевральный доступ позволяет получить очень широкое поле операционного действия, но применяется редко вследствие травматичности.

Сопоставление и скрепление частей грудины после всех вариантов стернотомии достигается швами, которые проводят через кость или во­круг грудины Для лучшей фиксации в грудину можно ввести металлические штифты. Отверстия в кости делают шилом, специаль­ным перфоратором, сверлом. В качестве шов­ного материала применяют стальную, серебря­ную или танталовую проволоку, синтетические нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеются также специальные аппараты, сшивающие гру­дину танталовыми скобками.