Пресбиопия: её причина и лечение

У людей, живущих в условиях цивилизации, в большинстве случаев происходит уменьшение аккомодативной способности глаза до тех пор, пока в возрасте 60-70 лет она не окажется практически утерянной. Человек становится полностью зависим от своих очков для зрения вблизи. Что же касается того, встречалось ли такое нарушение зрения у первобытных людей или есть ли оно у людей, живущих в первобытных условиях, то на этот счёт имеется очень мало информации. Некоторые офтальмологи придерживаются мнения, что аккомодативная способность глаз людей, использующих их, главным образом, на близких расстояниях, снижается, если вообще снижается, менее быстрыми темпами, нежели у крестьян, моряков и других людей, использующих глаза преимущественно для зрения вдаль. Другие же офтальмологи утверждают обратное.

Известно, однако, что люди, не умеющие читать, независимо от своего возраста, потерпят неудачу в зрении вблизи, если попросить их посмотреть на напечатанные буквы, хотя у них может быть отличное зрение в ближней точке для знакомых им объектов. Следовательно, то, что такие люди в возрасте 45-50 лет не могут различить напечатанные буквы, не является основанием для вывода, что их аккомодативная способность снижена. Неграмотный помоложе сделал бы это не лучше. Следует отметить, что при этом у молодого человека, который без труда читает с близкого расстояния латинский шрифт, всегда на первых порах появляются симптомы несовершенного зрения, когда он пытается прочитать староанглийские и греческие буквы.

Когда аккомодативная способность глаза снижается до такой степени, что при чтении и письме испытываются затруднения, человеку говорят, что у него пресбиопия, или, в просторечье, «старческое зрение». Как среди обывателей, так и в научной среде считается, что это состояние представляет собой одно из неизбежных неудобств, связанных со старением.

Падение аккомодативной способности с возрастом обычно приписывается уплотнению тканей хрусталика, влияние чего, как считают, в последующем должно усилиться из-за уплощения хрусталика и ослабления его рефрактивного состояния вместе с ослаблением или атрофией цилиарной мышцы. Это явление настолько распространено, что составляются даже специальные таблицы, отражающие ближнюю точку ясного видения в зависимости от возраста. Считают, что исходя из этой таблицы, можно почти точно подобрать очки без проверки зрения человека или, наоборот, определить возраст человека с точностью до 1-2 лет, исходя изегоочков.

Согласно неутешительным данным, приведённым в одной из таких таблиц, человеку к тридцати годам уготована потеря не менее половины первоначальной аккомодативной способности глаза, к сорока годам – двух третей, а к шестидесяти годам она практически полностью теряется.

Есть, однако, много людей, которые не укладываются в этот график. Многие и в 40 лет способны читать мелкий шрифт с 4 дюймов, хотя, согласно таблице, они должны были утратить эту способность вскоре после достижения двадцатилетнего возраста. Более того, есть люди, которые вообще отказываются становиться пресбиопами.

Один из таких случаев упоминается Оливером Уэнделл Холмсом (Oliver Wendell Holmes) в своей книге «Самодержец стола для завтраков» (The Autocrat of the Breakfast Table»).

«В штате Нью-Йорк, – пишет он, – живёт сейчас старый джентльмен, который, поняв, что зрение его ослабевает, тотчас же принялся упражнять его на мельчайшем шрифте и таким способом в достаточной степени смог компенсировать недостатки природы. Сейчас этот старый джентльмен творит своим пером необычайнейшие вещи, демонстрируя, что глаза его должны быть поистине парой микроскопов. Хочу быть точным и потому боюсь сказать, сколько он вписывает в площадь размером менее половинки десятицентовой монетки – псалмы и евангелие по отдельности илижевсё это вместе».

Есть также люди, к которым вновь возвращается зрение на близком расстоянии после утери его в течение 10, 15 и более лет. Некоторые люди имеют для одних объектов пресбиопическое зрение, а для других – идеально хорошее. Портнихи, например, могут без очков вдеть нитку в иглу. Ретиноскоп при этом показывает, что их глаза точно фокусируются на объекте зрения. Тем не менее, они не могут без очков читать или писать.

Насколько я знаю, никто до меня не исследовал последний из упомянутых случаев, другие же известны каждому офтальмологу, имеющему некоторый опыт работы. О них можно услышать на съездах офтальмологических обществ, даже прочитать в медицинских журналах. Но, видимо, сила авторитета столь велика, что когда дело доходит до написания книги, они либо игнорируются, либо от них отделываются поверхностными объяснениями. Поэтому большинство трактатов, впервые выходящих в печати, повторяет старое суеверие, что пресбиопия – это «нормальный результат старения». Сухая рука немецкой науки до сих пор довлеет над нашими умами и мешает поверить в очевидные доказательства наших ощущений. Немецкая офтальмология, по-прежнему, считается неприкосновенной. Никаким фактам не позволено проявлять к ней недоверие.

На радость ортодоксам, защищающим старые теории, миопия оттягивает наступление пресбиопии, а уменьшение зрачка, часто встречающееся в старческом возрасте, приводит к тому же эффекту облегчения зрения в ближней точке. Следовательно, от случаев, когда люди в возрасте старше 50-55 лет читали без очков, можно легко отделаться, предположив, что они, по всей видимости, были миопами или их зрачки чрезвычайно сузились.

Если же подобный случай подвергнуть тщательному исследованию, то обнаружится, что вопрос этот не так прост, поскольку может оказаться, что человек в данном случае был вовсе не миопом, а, например, гиперметропом или эмметропом и имеет нормального размера зрачок. Ортодоксальным теоретикам приходится просто игнорировать такие случаи.

Считается также, что за сохранение ближней точки ясного видения после достижения пресбиопического возраста или за её восстановление после первоначальной утери отвечают аномальные изменения в форме хрусталика. Набухание хрусталика при зарождающейся катаракте даёт возможность весьма правдоподобно объяснить такого рода случаи. При появлении преждевременной пресбиопии предполагается наличие «ускоренного склероза» хрусталика и слабости цилиарной мышцы. Если же взять конкретный случай с портнихами, которые могли вдеть нитку в иголку, хотя не могли уже читать газеты, то нет никакого сомнения, что и для него было бы найдено объяснение, согласующееся с точкой зрения немецкой науки.

Истина же в отношении пресбиопии заключается в том, что это не «нормальный результат старения», поскольку её можно как предотвратить, так и ликвидировать. Она вызывается не уплотнением тканей хрусталика, а усилием увидеть в ближней точке. Появление пресбиопии не связано с возрастом, поскольку она иногда может наступить и в десять лет. В то же время в других случаях она не наступает вообще, хотя человек может давно перешагнуть так называемый пресбиопический возраст. Хрусталик с возрастом действительно меняет структуру своей оболочки, но поскольку хрусталик не является фактором аккомодации, то этот факт несуществен. Кроме того, несмотря на уплощение и потерю рефрактивной мощи хрусталика, отмечены случаи, когда он оставался совершенно чистым и неизменным по форме вплоть до 90 лет. Поскольку цилиарная мышца не является фактором в аккомодации, то её слабость или атрофия никоим образом не могут способствовать снижению аккомодационной мощи.

Пресбиопия на самом деле представляет собой лишь форму гиперметропии, при которой снижается, главным образом, зрение в ближней точке, хотя зрение вдаль также ухудшается, в противовес тому, чему обычно принято верить. Не всегда можно отличить эти два состояния. Может быть и так, что человеку с гиперметропией удастся или не удастся справиться с мелким шрифтом, в то время как человек в пресбиопическом возрасте будет читать его без явного неудобства и всё же иметь плохое зрение для дали. И в том, и в другом состоянии зрение в обеих точках ухудшается, хотя человек может этого и не осознавать.

Было показано, что когда глаза напрягаются, чтобы увидеть в ближней точке, фокус всегда сдвигается вперёд (по сравнению с тем, что был прежде) в одном или во всех меридианах. Посредством ретиноскопии можно показать, что когда человек с пресбиопией пытается прочитать мелкий шрифт и это ему не удаётся, фокус всегда сдвигается вперёд относительно первоначального положения. Это говорит о том, что неудача была вызвана напряжением. Даже сама мысль о таком усилии приводит к напряжению, в результате чего ещё до того, как будет рассматриваться мелкий шрифт, может измениться рефракция и появиться боль, дискомфорт и утомление.

Более того, если человек с пресбиопией даст своим глазам отдохнуть, закрыв их или сделав пальминг, он всегда сможет в течение, по крайней мере, нескольких мгновений читать мелкий шрифт с 6 дюймов, опять-таки демонстрируя, что предыдущая его неудача была связана не с каким-либо недостатком глаз, а с усилием увидеть. Если напряжение удастся снять надолго, то и пресбиопия будет устранена надолго. Такое происходило не один и не два раза, а во множестве случаев и в любом возрасте – вплоть до 60, 70 и 80 лет.

Первым пациентом, которого я вылечил от пресбиопии, был я сам. Убедившись с помощью экспериментов на глазах животных, что хрусталик не является фактором аккомодации, я понял, что пресбиопия должна быть излечима. Но я осознавал, что не могу ожидать всеобщего признания поистине революционных выводов, к которым я пришёл, пока сам ношу очки из-за состояния, вызванного, предположительно, потерей аккомодативной способности хрусталика.

В то время я страдал максимальной степенью пресбиопии. У меня не было никакой аккомодативной способности вообще, поэтому я вынужден был держать целый комплект очков, поскольку с очками, которые давали мне возможность читать мелкий шрифт, например, с 13 дюймов, я не мог прочитать его с 12 или 14 дюймов. Ретиноскоп показывал, что когда я старался без очков увидеть что-либо вблизи, мои глаза фокусировались для зрения вдаль и, наоборот, когда я старался увидеть что-либо вдали, они фокусировались для зрения в ближней точке.

Тогда возникла проблема поиска способа изменить на противоположное это состояние и заставить глаза фокусироваться на точке, которую мне надо увидеть тогда, когда я этого хочу. Я консультировался у различных окулистов, но моё обращение к ним было, подобно обращению святого Павла к грекам – глупостью. «Ваш хрусталик, – говорили они, – твёрд как камень. Никто ничего не сможет сделать для вас».

Тогда я пошёл к невропатологу. Он обследовал меня с помощью ретиноскопа и согласился с результатами моих наблюдений относительно парадоксального характера моей аккомодации. Но никаких идей, что же с ней делать, у него не было. Врач сказал, что посоветуется со своими коллегами, и попросил меня вновь зайти к нему через месяц, что я и сделал. Тогда он сказал мне, что пришёл к выводу, что есть лишь один человек, который мог бы вылечить меня, и этот человек – доктор Уильям Г. Бэйтс из Нью-Йорка. «Почему вы так решили?» – спросил я. «Потому, что вы, кажется, единственный человек, который знает об этом вопросе всё», – прозвучал ответ.

Таким образом, будучи обращённым к собственной изобретательности, я был достаточно везуч, чтобы найти одного джентльмена, не имеющего медицинского образования, но готового сделать для меня всё, что в его силах. После долгих часов утомительного обучения он всё же научился свободно пользоваться ретиноскопом. Я тем временем был занят изучением своего случая, стараясь обнаружить хоть какой-нибудь способ осуществления аккомодации в момент, когда я хочу читать, а не когда хочу увидеть что-то на расстоянии.

Однажды, глядя на изображение Гибралтара, висевшее на стене, я заметил на его поверхности несколько чёрных пятнышек. Я представил, что эти пятнышки – входы в пещеры, а в них туда-сюда снуют люди. Когда я сделал это, мои глаза сфокусировались на дистанцию чтения. Тогда я посмотрел на то же изображение с дистанции чтения, продолжая представлять, что пятнышки были входами в пещеры, а в них находятся люди. В это время ретиноскоп показал, что я осуществил аккомодацию. Одновременно мне удалось прочитать надпись рядом с картиной. Таким образом, использование своего воображения мне действительно помогло на некоторое время.

Позже я обнаружил, что когда представляю себе буквы чёрными, я могу их увидеть такими, а когда вижу их чёрными, могу различить их форму. Мой прогресс после этого нельзя назвать быстрым. Прошло 6 месяцев, прежде чем я смог прочитать газету с достаточным для этого комфортом, и год, прежде чем я достиг своей нынешней области осуществления аккомодации протяженностью в 14 дюймов (от 4-х дюймов до 18). Но этот опыт был крайне ценен, поскольку в последующем у других пресбиопов я смог наблюдать каждый симптом в ярко выраженной форме.

К счастью для моих пациентов, их излечение редко отнимало у меня столько времени, сколько заняло моё собственное. В ряде случаев полное и постоянное излечение было достигнуто за несколько минут. Один пациент, носивший очки от пресбиопии около двадцати лет, излечился менее чем за 15 минут, используя своё мысленное представление.

В описанном выше случае, когда пациента просили прочитать шрифт диамант, он говорил, что не может этого сделать, так как все буквы казались ему серыми и совершенно одинаковыми. Я напомнил ему, что шрифт напечатан типографской краской и что нет ничего чернее, чем она. Я спросил его, видел ли он когда-либо типографскую краску. Ответ был утвёрдительный. Помнит ли он, в какой степени она была черна? Да. Верит ли он, что эти буквы также черны, как и краска, которую он вспомнил? И опять он ответил утвёрдительно. Вот тогда он, наконец, прочитал буквы, а поскольку улучшение в его зрении было постоянным, он сказал, что я просто загипнотизировал его.

В другом случае также быстро и тем же методом была излечена пресбиопия десятилетней давности. Когда пресбиопу напомнили, что буквы, которые он не может прочитать, имеют чёрный цвет, он ответил, чтознает это, но они всё равно кажутся ему серыми. «Если вы знаете, что они чёрные, и, тем не менее, видите их серыми, – сказал ему я, – значит вы, должно быть, представляете их такими. Представьте себе, что они чёрные. Можете ли вы это сделать?» «Да, – ответил он. – Я могу представить их чёрными». И вот тогда он смог приступить к их чтению.

Подобные случаи чрезвычайно быстрого восстановления зрения редки. В девяти случаях из десяти прогресс шёл гораздо медленнее. При этом приходилось прибегать ко всем методам достижения расслабления, применяемым при лечении других аномалий рефракции. В более трудных случаях пресбиопии люди, когда они стараются прочитать мелкий шрифт, нередко страдают теми же иллюзиями цвета, размера, формы и количества, что и люди с гиперметропией, астигматизмом и миопией, когда они стараются издали прочитать буквы на проверочной таблице. Когда они стараются увидеть что-либо в ближней точке, они не могут вспомнить или представить даже такую простую вещь, как маленькая чёрная точка, но могут сделать это идеально, если не будут прикладывать каких-либо усилий увидеть. Их зрение для дá ли часто весьма несовершенно и всегда ниже нормального, хотя они могут думать, что оно прекрасно. Так же как и в случае с другими аномалиями рефракции, улучшение зрения вдаль улучшает и зрение в ближней точке. Несмотря, однако, на трудность этого случая и возраст человека, всегда можно достичь определённого прогресса. При этом, если лечение продолжается достаточно долго, зрение восстанавливается полностью.

Мысль о том, что пресбиопия является естественным результатом старения, несёт на себе ответственность за множество случаев плохого зрения. Когда люди, достигшие пресбиопического возраста, испытывают затруднения в чтении, они, весьма вероятно, тотчас прибегнут к помощи очков, по совету специалистов или без него. В некоторых случаях такие люди действительно могут быть пресбиопами. В других же случаях затруднения могут быть временными, о которых они мало задумывались бы, будь они моложе, и которые прошли бы сами собой, позволь они природе действовать самостоятельно. Но уж если они однажды воспользовались очками, то в подавляющем большинстве случаев они влекут за собой появление состояния, которое призваны были устранить. Если же оно уже существовало, то очки делают его ещё хуже, иногда, как это знает любой офтальмолог, очень быстро.

Иногда уже через несколько недель человек обнаруживает, как отмечалось выше, что крупный шрифт, который он мог без труда читать перед тем, как стал носить очки, нельзя более читать без их помощи. Через 5-10 лет аккомодативная способность глаза обычно полностью пропадает и, если от этого состояния человек не переходит к катаракте, глаукоме или воспалению сетчатки, он может считать себя счастливчиком.

Лишь в редких случаях глаза отказываются подчиниться навязанным искусственным условиям. В таких случаях они могут продолжать борьбу против очков в течение длительного времени. Одна женщина семидесяти лет, двадцать из которых она носила очки, все ещё могла читать шрифт диамант и имела хорошее зрение для дали без очков. Она говорила, что очки утомляют её глаза и размывают её зрение. Тем не менее, несмотря на длительное искушение отказаться от очков, она упорно продолжала их носить, поскольку ей сказали, что делать это для неё необходимо.

Если люди, обнаружив у себя пресбиопию или достигнув пресбиопического возраста, вместо того, чтобы прибегнуть к помощи очков, последуют примеру джентльмена, о котором писал доктор Холмс, и будут тренироваться в чтении мельчайшего шрифта, то идея о том, что снижение способности глаза к аккомодации является «нормальным результатом старения», скорее всего, отомрёт сама собой.