Врач:___

ННЦ| «Інститут кардіології імені академіка Н.Д.Стражеска» НАМН| України

Поліклінічне відділення|відокремлення|

|відокремлення|

ЕХОКАРДІОГРАМА

Дата: " ___ " ____________ 200 _ р. П.І.П_______________________________________________

Структури серця відповідають віковій та конституційній нормі.

Л П (_______ см); Л Ш - (КСР_______см; КДР_______см; КСО______мл; КДО_____ мл;

Інд.КДО___ (М- 60-75) Тмшп______см„Тз.ст._____ см, ПШ-(КДР d -_____ ом.) ПП - (__________ см).

Скоротлива здатність (глобальна) (ФВ гл.________ %)_______________________________________

**_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар _________________________________________

ННЦ| «Інститут кардіології імені академіка Н.Д.Стражеска» НАМН| України

Поліклінічне відділення|відокремлення|

|відокремлення|

ЕХОКАРДІОГРАМА

Дата: " ___ " ____________ 200 _ р. П.І.П_______________________________________________

ВІДМІЧАЄТЬСЯ: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інші структури серця відповідають віковій та конституційній нормі.

Л П (_______ см); Л Ш - (КСР_______см; КДР_______см; КСО______мл; КДО_____ мл;

Інд.КДО___ (М- 60-75) Тмшп______см„Тз.ст._____ см, ПШ-(КДР d -_____ ом.) ПП - (__________ см).

Скоротлива здатність (глобальна) (ФВ гл.________ %)_______________________________________

Лікар _________________________________________

Национальный Научный Центр

“ Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско”

НАМН Украины

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ФИО________________________________________Дата: " ____" _________20___ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач___________________________________________

ННЦ| «Інститут кардіології імені академіка Н.Д.Стражеска» НАМН| України

Поліклінічне відділення|відокремлення|

|відокремлення|

ЕХОКАРДІОГРАМА

Дата: " ___" ______200 _ р. П.І.П._____________________________________________________________

Аорта: (не)ущільнена, (не)розширена: Діаметр__________________ см; Гр.тиску_ВТ_________ мм Нg;

Аортальний клапан: норма; 2-х, 3-х стулковий; (не) потовщений, ущільнений (Са 1, 2, 3 +, фіброз 1, 2, 3 +,); розкриття (не) знижене (S отв._____- см²;); регургітація (І, II, III, IV ст.). Град, тиску__________ммНg,

Град.рег._____ммНg; ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Мітральний клапан норма; (не) потовщений, ущільнений (Са 1, 2, 3 +, фіброз 1, 2, 3 +,); розкриття (не) знижене (S отв.______- см²;); регургітація (І, II, III, IV ст.). Град.тиску_______ммНg; Град.рег.______ммНg;

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Пролапс (І, II, III ст.).(передньої, задньої, обох стулок).______________________________________

Тристулковий клапан: (не) потовщений, ущільнений; розкриття (не) знижене;

регургітація (І, II, III, IV ст.).(Град, тиску________ммНg, Град.рег.__________ммНg)

Клапан легеневої артерії: (не) ущільнений; розкриття (не) знижене; регургітація (І, II, III, IV ст.).

(Град, тиску_ ________ммНgГрад.рег_______________ммНg)

Легенева артерія: (не) ущільнена, (не) розширена: Діаметр_________________ см;

НПВ: (не)розширена (Діаметр_________ см;) Колапс на вдих > 50%; < 50%; < 25%; не кол.

Порожнини: Ліве передсердя (___________м; S______см ², V _____мл, передсердений індекс ______мл/ м ²)

(не) збільшене; помірно, значно; ______________________________________________________________________

Лівий шлуночок (не) збільшений; помірно, значно: (КСР___________ см; КДР___________ см;

КСО___________ мл; КДО____________ мл; Інд.КДО____________ /Н - 60 – 80 мл /м²_)

диастолічна фукція (не) порушена; I, II тип (E/a __________)

Стінки: МШП _____________ см_(не) потовщена (помірно, значно)

Гіпо-, а-, дис-кінезія в сегментах: _________________________________________________________

Задн.ст.: ______________ см; (не) потовщена (помірно, значно)

Гіпо-, а-, дис-кінезія в сегментах: _____________________________________________ _________

Передня ст.: ________ см; (не) потовщена (помірно, значно)____________________________

Гіпо-, а-, дис-кінезія в сегментах: _________________________________________________________

Передньо-бокова ст.: _________ см; (не) потовщена (помірно, значно)

Гіпо-, а-, дис-кінезія в сегментах: _________________________________________________________

Скоротлива здатність (глобальна) (ФВ гл._____________ %) (не) знижена; (помірно, значно)

Регіонарна _____________________________________________________________________________

Правий шлуночок (_____________ см (не) збільшений; помірно, значно

Тиск (систолічний)__________ ____ мм Нg; диастолічна фукція (не) порушена; I, II тип (E/a __________)

Стінка ____________(не) потовщена (помірно, значно)______________________________________

Праве передсердя (__________см; S_______см² V ________мл, передсердений індекс ______мл/ м ²)

(не) збільшене; помірно, значно Тиск _________ мм Нg.

Перікард: листки: (не) ущільнені, сепарація______________ см за стінками_________________________________

наявність рідини: немає; наявна; кількість - невелика, помірна, значна___________________________________

Додаткові структури: Аномальна хорда (и), трабекула(и) (діагональна (і), поздовжня (і), поперечна (і));

Тромб_____________________________________________________________________________________

Спонтанне контрастування_______________________________________________________________

Інші утворення________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Висновки: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________