Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Боль отсутствует Боль крайне сильная
|
|
О 100
I------------------------------------------------------------------------------- 1--------------
Анкета оценки качества жизни SF-36
Инструкции:
Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
3. Лист пациента
1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:
(обведите одну цифру)
Отличное 1
Очень хорошее 2
Хорошее 3
Посредственное 4
Плохое 5
2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравне
нию с тем, что было год назад?
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад 1
Несколько лучше, чем год назад 2
Примерно такое же, как год назад 3
Несколько хуже, чем год назад 4
Гораздо хуже, чем год назад 5
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с кото
рыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течении своего обыч
ного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в
настоящее время в выполнении перечисленных ниже физи
ческих нагрузок? Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
| Вид физической активности | Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает |
| а. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег. поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | |||
| б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды | |||
| в. Поднять или нести сумку с продуктами | |||
| г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов | |||
| д. Подняться пешком по лестнице на 1 пролет |
Приложения
| Вид физической активности | Да, значительно ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает |
| е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки | |||
| ж. Пройти расстояние более 1 км | |||
| з. Пройти расстояние в несколько кварталов | |||
| и. Пройти расстояние в 1 квартал | |||
| к. Самостоятельно вымыться, одеться |
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
| Да | Нет | |
| а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности | ||
| г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) |
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
| Да | Нет | |
| а. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела | ||
| б. Выполнили меньше, чем хотели | ||
| в. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно |
3. Лист пациента
6. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние
в течении последних 4 недель мешало Вам проводить время
с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало 1
Немного 2
Умеренно 3
Сильно 4
Очень сильно 5
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за по
следние 4 недели?
(обведите одну цифру)
Совсем не испытывал(а) 1
Очень слабую 2
Слабую 3
Умеренную 4
Сильную 5
Очень сильную 6
8. В какой степени боль в течении последних 4 недель мешала
Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу
вне дома и по дому)?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешала 1
Немного 2
Умеренно 3
Сильно 4
Очень сильно 5
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувство
вали и каким было Ваше настроение в течении последних
4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ,
который наиболее соответствует Вашим ощущениям,
(обведите одну цифру в каждой строке)
| Как часто в течение последних 4 недель: | Все время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу |
| а. Вычувствовали себя бодрым(ой)? | ||||||
| б. Вы сильно нервничали? |
Приложения
| Как часто в течение последних 4 недель: | Все время | Большую часть времени | Часто | Иногда | Редко | Ни разу |
| в. Вы чувствовали себя та-ким(ой) подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить? | ||||||
| г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиро-творенным(ой)? | ||||||
| д. Вы чувствовали себя пол-ным(ой) сил и энергии? | ||||||
| е. Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? | ||||||
| ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)? | ||||||
| з. Вы чувствовали себя счастливым(ой)? | ||||||
| и. Вы чувствовали себя уставшим(ей)? |
10. Как часто последние 4 недели Ваше физическое или эмоци
ональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми
(навещать друзей, родственников и т.п.)?
(обведите одну цифру)
Все время 1
Большую часть времени 2
Иногда 3
Редко 4
Ни разу 5
11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по
отношению к Вам каждое из перечисленных ниже утверж
дений?
(обведите одну цифру в каждой строке)
| Определенно верно | В основном верно | Не знаю | В основном не верно | Определенно не верно | |
| а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие |
3. Лист пациента
| Определенно верно | В основном верно | Не знаю | В основном не верно | Определенно не верно | |
| б. Мое здоровье нехуже, чем у большинства моих знакомых | |||||
| в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится | |||||
| г. У меня отличное здоровье |
|
|