Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Prognostic factors for radiographic progression, radiographic damage, and disability in juvenile idiopathic arthritis.




Magni-Manzoni S1, Rossi F, Pistorio A, Temporini F, Viola S, Beluffi G, Martini A, Ravelli A.

Резюме

МЕТА:

Дослідити швидкість та прогностичні фактори радіографічного прогресування, рентгенографічного пошкодження, а також втрати працездатності при ювенільному ідіопатичному артриті (ЮІА).

МЕТОДИ:

Дев'яносто чотири пацієнта з ЮІА із середньою тривалістю захворювання 1,1 року наглядалися у дослідженні всередньому 4,5 роки. На початку дослідження були отримані рентгенограми обох зап'ясть усіх учасників, дослідження повторено через 1 рік та при останньому візиті. Рентгенологічні ознаки пошкодження оцінювали за карпальною довжиною (оцінка за Познанським), а фізичні обмеження по опитувальнику оцінки здоров'я дитини (Childhood Health Assessment Questionnaire (C-HAQ)). Радіографічне прогресування на щорічних/ знімках через рік, оцінка за Познанським при останньому візиті, і рахунок C-HAQ при останньому візиті були використані в якості критеріїв результату. Вихідні параметри включали демографічні, клінічні, лабораторні та рентгенологічні дані.

РЕЗУЛЬТАТИ:

Середнє значення +/- SD балу за Познанським був -1.2 +/- 1.3 на вихідному рівні, -1.7 +/- 1,8 на візиті через рік і -1,9 +/- 2,2 при останньому візиті (P <0,0001). Рентгенологічне прогресування було більше протягом першого року (середнє +/- SD -0.5 +/- 1,1), ніж між візитом через рік і заключним візитом (-0.2 +/- 1.3). Середнє щорічне рентгенографічне прогресування протягом усього періоду дослідження склало -0,1 +/- 0,4. Логістичний регресійний аналіз показав, що рентгенографічне прогресування протягом першого року було єдиним базовим параметром, який був предиктором всіх 3 результатів дослідження. Остаточний рахунок за Познанським також передбачався базовим результатом оцінки за познанським, в той самий час як жіноча стать була захисним проти радіографічних прогресії.

ВИСНОВОК:

Ми визначили прогностичні фактори, які є більш несприятливими при поліартікулярниому перебізі ЮІА. Зміни в ранній оцінці за Познанським можуть бути використані для прогнозування довгострокового ушкодження суглобу та обмеження функції.

 

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) являє собою гетерогенне захворювання, клінічний перебіг якого коливається в широких межах і важко передбачити (1). Незважаючи на те, що раніше вважалося, що хвороба має хороший або відмінний прогноз у більшості випадків, недавні дослідження показали, що у більш високого, ніж очікувалося, відсотку пацієнтів може розвинутися стійка хвороба і що існує значний ризик розвитку руйнування суглобу із значним порушенням його функцій (2). Передбаченя прогресування ЮІА має вирішальне значення для його оптимального клінічного ведення. Бажано вчасно відрізнити пацієнтів з високою ймовірністю тяжкого перебігу хвороби для кращого ведення захворювання і застосування відповідно агресивної терапії уже на ранній стадії. Це стало ще більш важливим, у звязку з тим, що нові методи лікування, які можуть бути ефективними навіть у найважчих і рефрактерних формах ЮІА тепер доступні (3).



Ступінь пошкодження суглобів, викликаного синовітом традиційно оцінюється рентгенологічно. Рентген є важливим клінічним інструментом для оцінки прогресування захворювання (4) і, як правило, розглядається як "золотий стандарт" для визначення хворобо модефікуючого потенціалу противоревматичних препаратів (5). У дорослих пацієнтів з ревматоїдним артритом, послідовні рентгенограми широко використовуються для оцінки прогресування пошкодження суглобів в клінічній практиці, клінічних дослідженнях і терапевтичних дослідженнях. Проте, є мало інформації про використання радіографії при дослідженні захворювання у дітей з ЮІА. Крім того, оцінка радіографічної прогресії ніколи не була включена в контрольовані випробування другого ряду терапервтичних засобів для ЮІА. Це головним чином відображає відсутність встановлених, затверджених рентгенографічних систем оцінки для використання в педіатричній практиці.

Прийнято вважати, що традиційні методи оцінки дорослого ревматоїдного артриту (6, 7), які засновані на оцінці звуження суглобової щілини і наявності ерозій, не можуть бути придатні для оцінки суглобів у педіатрії. На відміну від дорослих, важко достовірно визначити потонщення хряща і ерозії у дітей шляхом простого вивчення рентгенограм, оскільки окостеніння у них зе не завершене і ширина суглобового простору змінюється в залежності від віку (8). У 1978 році, Познанський та ін (9) опублікували стандарти нормальної карпальної довжини у зростаючих дітей, дозволяючи оцінку розміру кисті незалежно від ступеня окостеніння. Карпальна довжина відображає скорочення в суглобовому просторі зап'ястя, а не ерозивне пошкодження, і може бути хорошим методом для виявлення пошкоджень хряща на ранніх стадіях захворювань суглобів. Попередні дослідження показали, що оцінка кистьової довжини є рентгенографичним інструментом для дослідження ефективності другої лінії лікарської терапії при ЮІА (10, 11).



Мета цього дослідження полягала в тому, щоб визначити швидкість радіографічного прогресування, визначаючи карпальну довжину, у пацієнтів з поліартікулярною формою ЮІА. Ми також спробували визначити прогностичні фактори для передбачення прогресування рентгенографічного пошкодження і фізичної інвалідизації.

 

Пацієнти і методи

Відбір пацієнтів.

 

Починаючи з грудня 1986 року всі пацієнти, які спостерігалися на кафедрі педіатрії, Istituto ді Ricovero е Cura Carattere Scientifico Поліклініка С. Маттео в Павії і задовільняни усі з переглянутих критеріїв ЮІА згідно Міжнародної ліги асоціацій ревматології (International League of Associations for Rheumatology ) (12) і мали двосторонній поліартрит з залученням обох зап'ясть пройшли два рази в рік клінічне обстеження і щорічну рентген зап'ястя. Для того, щоб брати участь у данному дослідженні, кожен учасник мав мати якнайменше 3 рентгенологічні знімки зап'ястя доступні для огляду до грудня 2001 року: Перша рентгенограма, отримана на момент початку дослідження (вихідний рівень), друга через 1 рік, а третій при останньому візиті (заключна).

 

Клінічна оцінка.

Характеристики пацієнтів на вихідному рівні включали: вік початку хвороби, стать, тривалість захворювання, і підтип ЮІА. Наступні оцінки були зроблені на початку дослідження і через кожні 6 місяців до закінчення дослідження: загальна глобальна лікарська оцінка активності захворювання, виміряна на 10-см візуальної аналогової шкалою (VAS) (0 = немає активності; 10 = максимальна активність); Глобальна батьківська оцінка загального благополуччя дитини, виміряна на 10-см VAS (0 = дуже добре; 10 = дуже погано); опитувальнику оцінки здоров'я дитини (Childhood Health Assessment Questionnaire (C-HAQ)), Італійська версія (13), (0 = краще; 3 = найгірше); кількість суглобів з болем при русі / підвищенна чутливість; кількість припухлих суглобів; кількість суглобів з обмеженим діапазоном руху; кількість суглобів з активним артритом (визначається як кількість суглобів з припухлістю або, якщо набряклості не було, з обмеженням руху, або з болем при русі / підвищенною чутливість); швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ; метод Вестергрена); і рівень С-реактивного білку (CРБ) (по нефелометрія).

У перші роки дослідження, функціональну здатність вимірювали за допомогою модифікованого індексу Лии (Modified Lee Index )(14) або згідно звіту функціональної оцінки ювенільного артриту Juvenile Arthritis Functional Assessment Report (JAFAR) (Джафар) (15). Для того, щоб стандартизувати оцінки від всіх функціональних інструментів, оцінка Джафар і модифікований Лі індекс були пропорційно перетворені в школу 0-3 за C-HAQ. Тому що ми раніше спостерігали дуже високу кореляцію між трьома інструментами при веденні того ж пацієнта в той же день (16), ми вважаємо, що об'єднання оцінки від різних інструментів для цілей аналізу є достовірним. Суглобові індекси були оцінені у 67 суглобів (включених в звичайне клінічне обсеження) і були оцінені у кожного пацієнта і тим же дослідником (AR або SV) протягом усього дослідження.

Рентгенографічна оцінка.

Стандартні рентгенограми обох зап'ясть в заднепередній проекції були зроблені на першому візиті, через один рік, а також при останньому візиті з використанням 3М XDA плівки і 3M Trimax T16 касета (3M Company, St. Paul, MN), з настройками 50 мА, 0,03 секунди і 43-47 кВ. Рентгенографічне пошкодження було оцінене відповідно до методу Познанскі (9) двома незалежними дослідниками (FR і FT), які не знали клінічних даних пацієнтів. Цей метод заснований на вимірюванні променевопястної (ПП) ширини, яка є відстанню від основи третьої п'ясткової кістки до серединнної точки дистальної пластинки росту променевої кістки і максимальна довжина другої п'ясткової кістки (П2).

Перед проведенням вимірів, обидва спостерігача були навчені техніці визначення ПП та П2 досвідченим рентгенологом (GB), який контролював усі рентгенографічні оцінки. У тих випадках, коли через значні карпометакарпальні ерозії було важко визначити кінці кістки, було дозволено використовувати останній знімок, на якому можливо достовірно провести оцінку, в якості остаточної рентгенограми. Якщо значні руйнування розвивалися протягом перших 2 років, то пацієнт був виключений з дослідження. Так як метод Познанські не може бути використаний, коли є радіографічне закриття зони росту другої п'ясткової, у пацієнтів,які мали видиме рентгенографічне закриття зони росту другої п'ясткової кістки протягом перших 2-х років спостереження, були виключені. У пацієнтів, у яких зони росту закрились після двох років спостереження рентгенограма зап'ястя виконана безпосередньо перед закриттям була використана в якості остаточної рентгенограми. Вимірювання ПП і П2 були зроблені з точністю до 0,1 мм за допомогою точного манометра (DialMax; швейцарська точність, Золотурн, Швейцарія). Бали, присвоєні першим дослідником (FR), були використані для аналізу; бали, призначені другим дослідником (FT) були використані для перевірки достовірності оцінки першого дослідника.

Виміри, отримані для ПП і П2 у розміщенні у залежності один від одного, використовуючи нормативні діаграми Познанскі і ін (9). Для кожного зап'ястя, підраховували число стандартних відхилень між очікуваною і спостерігаємою шириною ПП для виміряної довжини М2 вираховувались за формулами представленими Познанскі і ін (9).

 

Відношення ПП/П2, яке представляє собою кистьову довжину і є оцнкою за Познаські, відображає рентгенографічне пошкодження в зап'ясті. Чим більш негативне значення бала за Познанські, тим сильніше рентгенографічне пошкодження. Із кожної пари зап'ясть в подальному аналізі оцінювалась більш пошкодженна сторона. Ми зробили такий вибір, тому що ми вважаємо, що окремі оцінки правого і лівого зап'ястя є менш значущими клінічно і що використання арифметичної суми або середнє значення з двох зап'ясть може вплинути на достовірність оцінки дійсного розміру шкоди у пацієнтів з помітною відмінністю в вираженості рентгенологічних змін між двома зап'ястями (тобто з позитивним в порівнянні з негативним оцінками Познанські).

 

Рентгенографічне прогресування протягом першого року і рентгенографічне прогресування протягом усього періоду дослідження, були потім визначені шляхом розрахунку зміни в оцінці за Познанські між рентгенограмами, отриманими на початковому рівні і результатами, отриманими протягом 1 року, а також результатами, отриманими при останньому візиті, відповідно. Оскільки тривалість періоду спостереження варіювали серед пацієнтів, рентгенографічні зміни між вихідними і кінцевими рентгенограмами ділили на число років періоду спостереження для кожного пацієнта, отримуючи щорічні радіографічні прогресії. Позитивне значення рентгенологічного прогресування вказує на поліпшення, в той час як від'ємне значення вказує на погіршення.

 

Для дослідження відтворюваності методу радіографічного підрахунку балів, ми оцінювали внутрішньоклассовий коефіцієнт кореляції декількох дослідників шляхом порівняння значень, отриманих для ширини ПП і довжини П2 у двох дослідників для всіх рентгенограм. Ми оцінювали внутрішньоклассовий коефіцієнт кореляції одного дослідника, даючи завдання одному з двох екзаменаторів (FR) інтерпретувати деякі рентгенограми вдруге сліпим методом, через 3 місяці після попереднього огляду. Внутрикласові коєфіціенти кореляції одного або декількох дослідників для ПП та П2 були дуже високими, в межах від 0,97 до 0,99. Оцінка зміщення і 95% довірчий інтервал (ДІ 95%) між 2 спостерігачами, розрахована за методом Бланда та Алтмана(17), для оцінки за Познанські були -0,041 і -1,72, 1,72 відповідно, в менш ушкодження зап'ястя і -0.071 і -3.72, 3.57, відповідно, в більш пошкоджених зап'ястях. Оцінка зміщення і 95% ДІ між 2 спостерігачами у оцінці прогресуванні від першої до останньої рентгенограми розраховувались відповідно до того ж способу, були 0,009 і - 0,32, 0,34, відповідно (рисунок 1).

Малюнок 1. Прогрессия оцінки побудовані за методом Бланда і Альтмана. Пунктирні лінії показують 95% довірчі інтервали.

 

Для того, щоб перевірити, чи розвинулось у наших пацієнтів аномальне скорочення П2 в порівнянні з погіршенням висоти пацієнта, який часто зустрічається при ЮІА, ми порівняли довжину П2 зап'ястя з «гіршої» сторони з опублікованими нормами і оцінювали взаємозв'язок між укороченням П2 довжини і зменшенням висоти (в порівнянні з нормами) як при базовій оцінці так в остаточній оцінці. Крім того, ми оцінили, чи є скорочення довжини П2 пов'язаним з віком початку захворювання, статью, тривалістю захворювання, кількістю рентгенографічного пошкодження і швидкістю рентгенографічної прогресії. Для цих цілей, Z бали (одиниці стандартного відхилення вище або нижче нормального середнього значення для кожного вимірювання) були отримані для довжини П2 (18) і зросту пацієнта (19) шляхом інтерполяції опублікованих норм.

 

Статистичний аналіз.

Порівняння клінічних ознак між пацієнтами, які були включені і ті, які були виключені з дослідження, було зроблено за допомогою тесту Манна-Уїтні U, в разі кількісних змінних, а також за допомогою тесту хі-квадрат, в разі якісних змінних. Порівняння радіографічним прогресії в різні проміжки часу проводили за допомогою тесту непараметрического Фрідмана для повторних вимірів. Відносини між Z балів по довжині М2 і зростання пацієнта, а також між М2 довжиною Z бала і безперервними змінними оцінювали за допомогою методу кореляції. Залежність між довжиною M2 Z бала і статі оцінювали за допомогою тесту Манна-Уїтні U.

 

Одномірні аналізи взаємозв'язку між вихідними змінними і 3 результатів дослідження були проведені з використанням тесту Манна-Уїтні U для порівняння 2-х груп (наприклад, самці в порівнянні з самками), дисперсійний аналіз (критерій Круськала-Уолліса) для порівняння більш ніж 2 групи (наприклад, різні підтипи цзя), або метод кореляції для безперервних змінних.

Множинний логістична регресія була використана, щоб знайти відповідні незалежні прогностичні змінні для 3 результатів дослідження. Перед застосуванням логістичних процедур регресії, результати дослідження були дихотомії на бінарні результати. Щорічно рентгенографическое прогресування дихотомії як відсутність або в присутності прогресії, причому відсутність представлені позитивними значеннями і присутністю негативними значеннями. Вирізати точки для остаточної оцінки Poznański були -2 SD або більше (кращий результат), і менше, ніж -2 SD (біднішими результат). Вирізати точки для остаточної оцінки C-HAQ були ≤0.5 (кращий результат) і> 0,5 (біднішими результат) (20). Прогнозні змінні були обрані за допомогою однофакторного аналізу (P <0,05 для будь-якого результату). Незважаючи на те, що вони не були статистично значущими в однофакторного аналізу тривалість захворювання і оцінка довжини Z M2 на вихідному рівні були також введені в багатовимірні моделі, оскільки вони вважаються апріорі бути першорядне клінічне значення для результатів дослідження. Для кожної моделі логістичної регресії, чутливість і специфічність в прогнозуванні результату і відсоток пацієнтів, правильно класифікованих були розраховані. Програмний пакет Statistica (StatSoft, Tulsa, OK) був використаний для однофакторного аналізу, а також пакет програмного забезпечення Stata (Stata, College Station, TX) був використаний для багатовимірний аналіз.

 

РЕЗУЛЬТАТИ

Всього було виявлено 110 хворих, що згідно встановлених правил підлягають дослідженню. Шістнадцять з них були виключені з наступних причин: рентгенографічне закриття зони росту другої п'ясткової пластини протягом перших 2 років після спостереження (9 пацієнтів), відсутність клінічних даних (4 хворих), втрата рентгенограм (2 хворих), а також значні зміни у кістках, що робить визначення ПП та П2 ненадійними, протягом перших 2 років спостереження (1 пацієнт). Ці 16 пацієнтів були порівнянні з рештою 94 пацієнтів щодо співвідношення статей, підтипу ЮІА, тривалістю захворювання при першому спостереженні, і часом між початком захворювання і початком другої лінії лікування. Проте, група виключених мала значно старший вік початку захворювання, частково відображаючи той факт, що більше ніж у половини з них (9 з 16) вже розвинулись закриття зони росту другої п'ясткової пластини на ранній стадії дослідження (дані не показані). 110 потенційних пацієнтів були частиною групи хворих на ЮІА ~ 350, які були помічені в протягом періоду дослідження. Не включені у дослідження пацієнти або не мали двобічного ураження зап'ястя або не мали усіх необхідних рентгенограм.

 

Вихідні демографічні та клінічні характеристики 94 пацієнтів, які були доступні для рентгенографічного аналізу представлені в таблиці 1. Тридцять п'ять пацієнтів мали системний артрит, у 30 був поліартрит, 24 розширений олігоартрит, 2 мали ентез- пов'язаний артрит і 3 мали псоріатичний артрит. Всі характеристики активності захворювання значно відрізнялись,проте вцілому у всіеї группи пацієнтів відмічалось досить активна стадія хвороби на момент початку дослідження. Середня тривалість спостереження від базової лінії до кінцевої рентгенографічної оцінки склав 4,5 років (діапазон 2-13.5 років). За досліджуваний період, всі, крім 5 пацієнтів отримали 1 або більше препаратів другого ряду: 87 пацієнтів приймали метотрексат, 24 циклоспорин А, 13 - сульфасалазин, 3 - етанерцепт, 3 приймали циклофосфамід, 2 - азатіоприн і 2 отримували гідроксихлорокін.

 

Таблиця 1. Основні клінічні особливості 94 пацієнтів на початку дослідження

 

В цілому по групі, кількість рентгенографічного пошкодження значно збільшилася з плином часу (рисунок 2). Середнє ± SD Познанський оцінка була -1,2 ± 1,3 початково, -1,7 ± 1,8 на 1-літнього візиту, і -1,9 ± 2,2 при останньому візиті (P <0,0001). Середнє рентгенографическое прогресування протягом першого року (-0,5 ± 1,1) було більше, ніж середнє радіографічним прогресії протягом решти періоду (Наступні -0,2 ± 1,3). Середнє щорічне рентгенографическое прогресування протягом всього періоду спостереження був -0,1 ± 0,4. Середні бали Z для довжини M2 і для висоти були -0.3 ± 1.5 і -0.2 ± 1,6, відповідно, в початковому стані, і -0.7 ± 1.9 і -1.0 ± 1,8, відповідно, при останньому візиті. Рахунок Z для довжини M2 і для висоти були сильно корелюють, як на базовому візит (г = 0,84, р <0,0001) і при останньому візиті (г = 0,82, р <0,0001), що свідчить про те, що не було невідповідним запізнювання зростання М2 в порівнянні з погіршенням висоти протягом усього перебігу захворювання. Рахунок Z для довжини M2 корелює з чоловічою статтю і з тривалістю захворювання, але не з віком початку захворювання (дані не показані).

Малюнок 2. Poznański бали протягом періоду дослідження. Кількість рентгенографічного пошкодження значно збільшилася протягом довгого часу (P <0,0001).

Результати, отримані за допомогою однофакторного аналізу взаємозв'язку між вихідними змінними і щорічно рентгенографічного прогресії, остаточний рахунок Poznański, а остаточний рахунок C-HAQ представлені в таблиці 2. радіографічного прогресії в перший рік був послідовно найсильнішим корелятом для всіх 3 результати. Чоловіча стать була єдиною іншої змінної, яка була пов'язана з усіма 3-х випадків, в той час як системний підтипом ЮІА була пов'язана з щорічної рентгенографічній прогресії і остаточний рахунок Poznański, але не остаточний рахунок C-Хак. Інші значущі зв'язку були ті, між базовим і остаточної оцінки Poznański, між базовим і остаточної оцінки C-Хак, і між кількістю суглобів з активним захворюванням на вихідному рівні та остаточний рахунок Poznański. Слід зазначити, що базова лінія M2 оцінка довжини Z не був пов'язаний з будь-якої з 3 результатів. Базова лінія M2 оцінка довжини Z не був пов'язаний з базовим Poznański бала, в той час як його остаточний рівень був пов'язаний як з щорічної рентгенографічній прогресії і остаточний рахунок Poznański, припускаючи, що пацієнти з більшою рентгенографічного прогресування розробили більш важке уповільнення зростання М2 кістки (дані не показані).

 

Таблиця 2. Співвідношення між вихідними змінними і щорічно рентгенографічного прогресії, остаточний рахунок Poznański, а остаточний рахунок на C-Хак

У таблиці 3 представлені вихідні параметри, певні багатовимірні моделі логістичної регресії, які мали в якості залежних змінних щорічно радіографічних прогресії, остаточний рахунок Poznański, а остаточний рахунок C-Хак, а також чутливість і специфічність кожної моделі в прогнозуванні результатів дослідження і відсоток пацієнтів, класифікованих належним чином. Рентгенографическое прогресування в перший рік увійшов в регрес у всіх 3-х моделей, з відношенням шансів (ОШ) в 14.32 для щорічної рентгенографічній прогресії, 6,49 для отримання остаточної оцінки Poznański і 8,42 для отримання остаточної оцінки C-Хак. Жіноча стать була захисним проти щорічно радіографічним прогресії, з OR 0,14, а базова оцінка Познанський вплинуло на остаточний рахунок Poznański з ОШ 9,28. Інші вихідні змінні, такі як JIA підтипу, вік початку захворювання, тривалість захворювання, а також заходи активності хвороби та інвалідності, не мали суттєвого самий корінь сили, не була Z оцінка для довжини M2, пов'язаної з рентгенографічній результатом. Що стосується тривалості захворювання, розподіл був подібним в системних (в середньому 0,9 року), поліартрит (в середньому 0,8 років), і розширений олігоартікулярная (медіана 1,6 року) підтипи (P = 0,19), припускаючи, що видима предсказательная сила раннього радіографічних прогресування може застосовуватися до всіх підтипів ЮІА.

 

Таблиця 3. моделі логістичної регресії вихідних змінних як предиктори 3 дослідження результатів *

 

Результати логістичного регресійного аналізу (який припускаються діхотомізація дослідження результатів в бінарні результати) можна було порівняти з результатами, отриманими з декількома регресійного аналізу (тобто обробки результатів у вигляді безперервних змінних) (дані не показані). Слід зазначити, що щорічно рентгенографическое прогресування сильно корелює зі ступенем пошкодження суглобів при останньому візиті, як виміряно рахунком Poznański (P <0,0001), а також з рівнем фізичної інвалідності при останньому візиті, як виміряно C- ХАК оцінка (Р = 0,0004), а кількість стиків з обмеженим діапазоном руху (Р = 0,0003). Серед клінічних показників активності захворювання при остаточній оцінці, річний рентгенографическое прогресування корелювало з кількістю суглобів з активним захворюванням (P <0,0001), але не з лікаря або глобальних оцінок батьків, ШОЕ або ДОС ( Таблиця 4).

 

ОБГОВОРЕННЯ

Ми досліджували швидкість рентгенографічного прогресування у 94 пацієнтів з ЮІА, всі з яких мали поліартрит з симетричним залученням зап'ястя. Лучезапястного суглоба впливає на ~ 60% хворих на ЮІА, поступаючись тільки частоті коліна спільної участі (21), але ця частота значно вище, якщо тільки Polyarticular форми ЮІА розглядаються. Зап'ясті, разом з стегна, є місцем найбільш вразливою до змін, помічених на рентгенограмах у хворих з ЮІА (22, 23). Крім того, захворювання зап'ясті було пов'язано з більш тяжким перебігом артриту (24, 25), біднішими функціональний результат (23), а також більш низька ймовірність короткострокового терапевтичної відповіді (26). Примітно, що всі, але 5 пацієнтів мали стійку захворювання, яке було визнано досить серйозним, щоб гарантувати лікування другої лінії лікарського засобу, як правило, метотрексат. Таким чином, наша когорта пацієнт мав більшість клінічних ознак, які ідентифікують підмножина хворих на ЮІА, які знаходяться під загрозою руйнування суглобів і поганого функціонального результату (2).

Потенціал для виходу з ладу під час процесу хвороби додатково свідчить той факт, що пацієнти відчували, в середньому, значне збільшення рентгенографічного пошкодження з плином часу. Рентгенографическое прогресування, проте, був більш виражений протягом першого року спостереження, ніж протягом періоду подальше спостереження. Ці дані підтверджують думку про те, що в полиартикулярное ЮІА, рентгенографічні пошкодження зустрічається часто і відбувається на ранній стадії (2). Точно так же, рентгенографічні пошкодження було показано розвиток на ранніх стадіях захворювання у дорослих з ревматоїдним артритом (27-29), з темпом прогресування знижувалася протягом наступних років хвороби (30, 31). Слід зазначити, що, так як оцінка Познанський є мірою втрати хряща, його чутливість може бути зменшена при попередній хрящової проріджування. Тому ми не можемо виключити можливість того, що ефект стелі може частково пояснити спостережуване скорочення радіографічним прогресії після першого року періоду спостереження. Проте, збільшення числа пацієнтів, які покращилися за роки навчання могли б також зіграли свою роль. Добре відомо, що здатність до регенерації суглобового хряща краще в зростаючих дітей, ніж у дорослих (10). Крім того, більшість пацієнтів в дослідженні отримували терапію другої лінії з метотрексатом, яке було показано, що ефект "модифікують захворювання" в ЮІА (10, 11).

Кілька досліджень вивчали фактори, які можуть вплинути на результат рентгенографическое в ЮІА. Однак результати цих досліджень не так легко в порівнянні з нашим, бо розвиток рентгенографічного пошкодження рідко оцінювали серійних рентгенограм і стандартизованої системи підрахунку очок в ЮІА. Повідомлення про кореляти рентгенографічного деструкції суглобів включають ранній початок, ранні рентгенологічні аномалії, наявність IgM ревматоїдного фактора, наявність HLA-B27, симетричною або важчим артритом, тривалість активного захворювання, а також у хворих з системними захворюваннями, наполегливі системні симптоми і тромбоцитоз на і за 6 місяців (2, 21, 32-34). Ми виявили, що рентгенографическое прогресування протягом першого року спостереження склав незалежно один від одного пов'язано як зі щорічною рентгенографічній прогресії протягом усього періоду дослідження і кількість рентгенографічного пошкодження при останньому візиті. Ступінь пошкодження початково був також пов'язаний зі збільшенням загального збитку. Оскільки пацієнти мали різні захворювання при тривалості включення в дослідження, однак, цілком ймовірно, що кількість рентгенографічного пошкодження на вихідному рівні буде відрізнятися. Чи є наявність рентгенографічного пошкодження на вихідному рівні відображає швидке погіршення або щодо пізня діагностика не може бути визначена з наших даних. Проте, можна зробити висновок про те, що або наявність раннього пошкодження або ранній розвиток ушкоджень прогнозує подальше погіршення. Тому що часто може бути чимало часу затримки між клінічними проявами та виникненням рентгенологічних змін і оскільки втрата хряща може розвиватися раніше, ніж очікувалося, у хворих на ЮІА, початкова рентгенографические оцінка для цілей клінічних пророкувань має бути зроблено на початку перебігу захворювання ( тобто, протягом 6-12 місяців після початкового появи симптомів).

Наші пацієнти жіночої статі, як видається, захищені від довгострокового рентгенографічного прогресування в порівнянні з пацієнтами чоловічої статі. Зв'язок між чоловічою статтю і гіршим результатом рентгенографічного раніше повідомлялося (11, 35). Проте, інші дослідження показали, що жіноча стать є найсильнішим чинником ризику для тривалої непрацездатності (23, 33, 36), або вони не змогли визначити стать в якості одного із значущих предикторів будь-якого результату (20). У нашому дослідженні, відносно велика ймовірність просвічування прогресування серед пацієнтів чоловічої статі можна частково пояснити тим фактом, що були пацієнти чоловічої статі більш в системній підтипу захворювання (43%), ніж в інших підтипів хвороби

 

(28% у всіх інших групах). Дійсно, було виявлено, що системне підтипу (в порівнянні з іншими підтипами) будуть сильно корелюють як з довгостроковою рентгенографічного прогресування захворювання і пошкодження суглобів за допомогою однофакторного аналізу, хоча він не входив будь-якої з моделей логістичної регресії. Серед ЮІА когорт пацієнтів спостерігалися протягом медіанного інтервалів 6-9 років, частота деструктивних змін, як повідомляється, що в системному підтипу вище, ніж в інших підтипів, для ревматоїдного фактора позитивних полиартикулярное підтипу (23) за винятком того. Цей останній підтип доводилося тільки 3 пацієнтів в нашій серії.

У тих небагатьох досліджень, які вивчали взаємозв'язок між рентгенографічного пошкодження і втрати працездатності в ЮІА, значимі кореляції між спільними змінами і більш високим рівнем інвалідності, за оцінкою критеріїв Steinbrocker або C-Хак, було зареєстровано (для огляду див. 23). Ми виявили, що раннє прогресування пошкодження передбачав тривалої інвалідності, за оцінкою С-Хак. Це спостереження було посилено сильної кореляції між щорічної рентгенографічній прогресії і як оцінка C-Хак і кількості стиків з обмеженим діапазоном руху при останньому візиті. Ці результати вказують на те, що існує тісний зв'язок між структурних пошкоджень і функціональних порушень протягом ЮІА і припускають, що раннє прогресування пошкодження може допомогти виявити на ранній стадії тих пацієнтів, які піддаються більшому ризику поганого функціонального результату.

Серед заходів активності захворювання при останньому візиті, ні суб'єктивних оцінок, зроблених лікарями або батьками дітей, ні ESR або CRP цінностей були пов'язані з щорічною рентгенографічній прогресії. Проте, щорічно рентгенографическое прогресування тісно пов'язана з кількістю суглобів з активним захворюванням, яке наводить на думку, що більшої шкоди суглобового був пов'язаний з триваючим запаленням суглобів. Дослідження у дорослих пацієнтів показали, що кумулятивне запалення суглобів збільшує ризик прогресування пошкодження суглобів (37). Таким чином, терапія, спрямована на придушення запалення суглобів на початку курсу ЮІА може запобігти прогресуванню ушкодження суглобів.

Наше дослідження показує, що метод Познанський є надійним і чутливим інструментом для оцінки прогресування рентгенографічного пошкодження у пацієнтів з ЮІА. Він має переваги бути простим, швидким і відтвореним, і це вимагає спеціальної підготовки мало. Таким чином, він може бути легко використаний не тільки в терапевтичних дослідженнях, а й у клінічних умовах. Наявність стандартів для нормальної довжини кистьового є ще однією перевагою при вивченні зростаючих дітей. Крім того, оскільки ширина RM не залежить від ступеня осифікації кістки зап'ястя, її вимір допомагає подолати проблему розширеному скелетного дозрівання, яке часто зустрічається в ЮІА (38).

Метод Познанський має деякі недоліки, проте; він може бути використаний тільки у пацієнтів з ураженням зап'ястя, вона ненадійна при попередній carpometacarpal ерозій, що робить його важко визначити кінці кісток, і він не може бути використаний тільки один раз є радіографічний закриття зростання пластин другий п'ясткової кістки. Щодо

ця остання точка, Zerin і ін (39) повідомили, що ні в одному зі своїх пацієнтів з ЮІА очевидною рентгенографічного закриття зростання пластин другий п'ясткових кісток і можна говорити про завчасно в порівнянні з літературними нормами. Іншою потенційною проблемою з методом Poznański є, чи представляє ізольований вимір зап'ястя хорошою сурогатної міру тяжкості ерозивного захворювань суглобів в інших суглобах по всьому тілу. Використовуючи іншу систему підрахунку очок, ван Россум і ін (34) виявили, що аномалії видно на рентгенограмі руки так добре не корелюють з рентгенологічними аномаліями інших спільних груп.

Оскільки пацієнти ЮІА часто малі для їх віку та їх кістки відповідно малі, стандарти, пов'язані з віком, не є надійними. У методі Poznański, отже, кистьовий ширина (РМ) порівнюється з довжиною суміжній кісткою (M2), а не з віком. Дійсно, вважають, що ширина Р.М. більш тісно корелює з ростом, ніж з віком, і зростання добре корелює з М2 (10). Такий підхід дозволяє міру спільного розміру, відносно не залежить від розміру дитини. Zerin і ін (39), тим не менш, повідомлялося, що у пацієнтів з полиартикулярное ЮІА може розвинутися на ранній запізнювання росту кістки М2, який непропорційно серйознішими, а також більш швидке в її прогресії з плином часу, ніж зміна висоти пацієнта , Вони також виявили, що ця диспропорція зростає зі збільшенням тривалості захворювання. Ми не підтвердили ці результати, тому що у наших пацієнтів, то Z бали по довжині М2 і висота були сильно корелюють протягом усього перебігу захворювання, що свідчить про те, що не було непропорційне уповільнення зростання кістки М2 в порівнянні з висотою пацієнта. Наш висновок про взаємозв'язок між уповільнення зростання кістки М2 і тривалості захворювання і рентгенографічного прогресування не дивно, бо як добре відомо, що пацієнти з важкою, давня полиартикулярное ЮІА, особливо системного початку захворювання, найбільш часто відчувають порушену зростання з точки зору загальної висоти (і, отже, з точки зору довжини М2) (1).

Таким чином, наші пацієнти з поліартікулярний курсом ЮІА досвідчений, в середньому, значне рентгенографическое прогресування з плином часу, як виміряно рахунком Poznański. Рентгенографічний прогресія був більш виражений протягом першого року спостереження. Зміни в ранньому рахунку Poznański були послідовно прогнозувати річний радіографічним прогресії, довгостроковий збиток спільному і фізичної інвалідності. Ці дані показують, що оцінка Познанський є значущим критерієм оцінки в ЮІА і що його вимір на початку перебігу захворювання може допомогти виявити тих пацієнтів, які піддаються більшому ризику руйнування суглобів і поганого функціонального результату.


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2019 год. (0.015 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал