Главная страница
Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Рекомендуемое лечение
| 17.1. Санаторно-курортное
|
|
|
|
|
| 17.2. Амбулаторно-курортное
|
|
|
|
|
| (отметить “ 3” рекомендуемый вид лечения)
18. Предпочтительное место лечения
| Местный санаторий
|
|
|
|
|
|
| или
|
| (отметить “ 3”, если предпочтительно лечение в местном санатории)
| курорт(ы):
|
| (необязательно для заполнения)
| (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
|
| 19. Рекомендуемые сезоны лечения:
| Зима
|
| Весна
|
| Лето
|
| Осень
|
|
| | |
|
|
|
|
| | |
|
| | | (необязательно для заполнения)
| (отметить символом “ 3” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)
| | 20. Лечащий врач
|
| 21. Заведующий отделением
|
| М.П.
| |
| (подпись)
| или председатель ВК
| (подпись)
|
| Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
| Приложение № 2 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н)
|
| (наименование лечебно-профилактического учреждения)
| Медицинская документация
|
| Форма № 070/у-04
| (адрес)
|
| ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Справка для получения путевки *
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение
| 1. Выдана
|
|
|
|
|
| |
| Заполняется полностью
| (фамилия)
|
| (имя)
|
| (отчество)
| |
| 2. Пол
| 2.1. Мужской
|
| 2.2. Женский
|
| 3. Дата рождения
|
|
| .
|
|
| .
|
|
|
|
| |
|
| |
|
| | (отметить нужное символом “ 3”)
| число
| месяц
| год
| |
| 4. Адрес
|
| |
|
| (адрес постоянного места проживания, телефон)
| |
| 5. Идентификационный номер в системе ОМС
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг
| 6. Регион проживания
|
| 7. Ближайший регион
|
|
| |
| (код см. на обороте)
| (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)
| |
| | 8. Климат в месте проживания
|
|
| 9. Климатические факторы в месте проживания
|
|
|
| |
| (код см. на обороте)
| (код см. на обороте)
| | 10. Код льготы
|
|
|
|
| | 13. Сопровождение **
|
|
| |
|
| |
|
| | (отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения)
| | 11. Документ, удостоверяющий право на получение набора
| | социальных услуг
| Номер
|
| Серия
|
| Дата выдачи
|
|
| .
|
|
| .
|
|
|
|
| |
|
| | 12. СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Страховой номер индивидуального лицевого счета
| |
| 14. № истории болезни или амбулаторной карты
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 15. Диагноз
| Коды МКБ-10
|
| 15.1.
| Заболевание, для лечения которого
|
|
|
| .
|
| |
| направляется в санаторий
| | | | | | | | | |
| 15.1.1.
| Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга
|
| |
| (отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)
|
| 15.2.
| Основное заболевание или
|
|
|
| .
|
| |
| заболевание, являющееся причиной инвалидности
|
| 15.3.
| Сопутствующие заболевания
|
|
|
| .
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
| .
|
| Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют
| 16. Лечащий врач
|
|
| (подпись)
|
|
|
|
|