Психотический и непсихотический уровень психических расстройств.

Понятие " симптом", " симптомокомплекс", " синдром", и " болезнь" и их классификации. Психотический и непсихотический уровень психических расстройств.

Симпто́ м (от греч. σ ύ μ π τ ο μ α — случай, совпадение, признак) — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности, одна отдельная конкретная жалоба больного.

Различают:

· субъективные и объективные;

· специфические и неспецифические;

· явные и скрытые симптомы.

Симптом - начало всех начал в клинической медицине и в психиатрии, в частности. Симптом - это единичный, частный при­знак нарушения функций организма в общем клиническом прояв­лении психического заболевания, неблагополучия в психической сфере человека. В первой классификации психических заболева­ний Ф.Платера (1537-1614) выделяются «мания», «меланхолия», «каталепсия», «ипохондрия». Уже известный немецкий психиатр К. Крафт-Эбинг писал: «Отдельный симптом и его подробный анализ не могут привести нас к желаемой цели - к распознаванию болезни.

Отдельный симптом приобретает значение только в со­вокупности и взаимосвязи с остальными симптомами - в симптомокомплексе». Целостное, качественно новое представление о ха­рактере болезненного процесса может дать только совокупность симптомов (синдромов), базирующихся на единых патогенетиче­ских механизмах.

Психопатологические симптомы делятся на позитивные и не­гативные.

· Позитивные обозначают признаки патологической про­дукции психической деятельности, т.е. появление признаков, ко­торые не встречаются при нормальной психической деятельности сенестопатии, галлюцинации, бред, тревога, страх, тоска, мания, психомоторное возбуждение и т.д.).

· Негативные соответствуют признакам обратимого или стойкого, прогрессирующего или ре­грессирующего ущерба, изъяна, потери, дефекта, утраты того илииного психического процесса из целостной психической деятель­ности, то есгь, минус-симптом (гипомпезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т.н.).

Позитивные и негативные симптомы в кли­нической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее - позитивные (фрагментарнее и бледнее).

Однако интерпретация симптома (синдрома) во многом за­висит от ведущей парадигмы в психиатрии, от взгляда исследова­теля. те или иные переживания пациента семантически проявляются вербальными, чаще - даже невербаль­ными симптомами, а их интерпретация во многом зависит от ведущей парадигмы современной психиатрии.

До настоящего времени идёт дискуссия между психиа­трами о субъективности психопатологических симптомов. И.Н. Осипов и П.В. Копнин полагали, что наиболее правиль­ной и логически оправданной является классификация сим­птомов по способу их обнаружения и достоверности. Авторы выделили субъективные (жалобы пациента, его анамнестиче­ские сведения о болезни и их субъективная интерпретация) и объективные (информация о больном, полученная врачом с помощью объективных методов исследования) симптомы. Субъективные и объективные симптомы, в свою очередь, под­разделили на достоверные и вероятные, а последние - на до­статочно вероятные и маловероятные, считая, что субъектив­ные симптомы в значительной мере должны быть отнесены к категории вероятных, но недостоверных, так как они не мо­гут быть объективно проверены и воспроизведены. Но то, что правильно для соматических болезней (симптомов), верно, но не полностью отражают субъективные симптомы психической болезни. Анализ субъективных симптомов психической болез­ни осуществляется на совершенно другой методологической и теоретической основе.

Психопатологические симптомы не регистрируются с по­мощью существующих методик (что возможно только в отно­шении физиологических, биохимических и других компонентов психопатологических явлений), а также не воспроизводятся экс­периментально. Они субъективны, хотя и являются произво­дным страдающего материального субстрата (головного мозга). Следовательно, в психиатрической практике познающий субъект (врач-психиатр) исследует преимущественно субъективные про­явления (психопатологические симптомы), но, наряду с этим, и объективную (сомато-неврологическую) симптоматику другого субъекта. Психическая болезнь проявляется не единичным симптомом, а их набором. Структура и характеристика симптома зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо- и соматогенное происхож­дение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, ин­токсикация, дегенерация и др.), особенностей нейрогуморальныхмеханизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни, от особенностей личности и её реагирования на отдель­ные симптомы и т. д. За каждым клиническим психопатологическим симптомом, выявляемым клинико-психопатологическим методом, скрывается ряд симптомов другого, более низкого уровня (физиологического, иммунологического, биохимического и др. (табл. 3).

Совокупность симптомов, выявленных в процессе обсле­дования конкретного пациента, образует симптомокомплекс (Синдром).

Синдром - это строго формализованное описание симптомов, которые связаны между собой патогенетически, и соотнесенное с определёнными нозологическими единицами. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству сим­птомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких позитивных и негативных синдромов (психопатоло­гических, вегето-висцеральных, неврологических, соматиче­ских). Особенности психопатологического синдрома связаны с характером и уровнем поражения определённых функцио­нальных систем головного мозга, т.е. материального субстра­та, естественно, с нарушением социально выработанных форм адаптации. Особенности психопатологического синдрома представляют собой следствие взаимодействия причинного патогенного фактора с защитными и адаптационными меха­низмами организма и личности, и поэтому должны отражать их особенности и особенности их взаимодействия. Симптомы и синдромы - теоретические понятия - позволяют описать болезнь строго формализованно, что даёт возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще к распознаванию патогенеза и этиологии болезни, т.е. к пониманию её сущности. Для более глубокого понимания структур психопатологических синдромов симпто­мы следует разделять на обязательные (среди них выделяются ведущие), дополнительные и факультативные.

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данно­го психопатологического синдрома к определенной группе. Без этих симптомов не существует данного синдрома, его отнесения к данной классификационной группе. Например, к ведущим от­носят симптом тоски при депрессивных синдромах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ним связаны. Именно они позволяют выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить других сходных состояний. Например, ведущий симптом - витальная тоска - позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы - двигательная и интеллектуальная заторможенность - к классическому варианту депрессивного синдрома. К дополнительным симптомам относят признаки, которые закономерно встречаются в рамках данного синдрома, но могут отсутствовать. Например, при депрессивном синдроме могут присутствовать или отсутствовать депрессивные бредовые идеи самообвинения, виновности, греховности, суицидальные мысли и действия. Факультативные симптомы меньше связаны с базисным патогенезом синдромообразования, но могут отражать патопластические факторы («почвы», личностные осо­бенности и др.). Например, при депрессивном синдроме в качестве факультативных симптомов могут наблюдаться фобии, обсессии, галлюцинации и др.

Следовательно, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные позволяет отнести конкретное синдромальное образование к той или иной классификационной группе, а также выделить его в кон­кретный вид, определить форму, выраженность, типичный или.циничный вариант синдрома.

Психопатологические синдромы - не что-то застывшее, одно­образное, а изменяющиеся структуры, что обозначается как синдромокинез (раздел семиотики). Но, кроме возникновения, ста­новления, развития и регресса психопатологического синдрома, имеется и взаимосвязь синдромов (синдромотаксис). Каждое заболевание имеет свой, предпочтительный синдромотаксис.

Имеется и несколько иной взгляд на семиотику психических расстройств с позиций феноменологии. К.Ясперс под феноменоло­гией и феноменологической диагностикой понимал процесс науч­ного познания сферы психической деятельности человека, заклю­чающийся в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых феноменов, т.е. «фотографирование», «сканирование» первичных феноменов, и только на втором этапе научного познания обозначал их симптомами, т.е. давал им терминологическое обозначение (симптом, слово-образ).

Вопрос о нозологической типизации психопатологических синдромов до настоящего времени не решён. Это особенно ярко проявляется в так называемом сужении или расширении диагно­стики отдельных психозов, например, шизофрении, в отсутствии чётких дифференциально-диагностических критериев понятий «психоз», «непсихотические состояния», «невроз», в возникнове­нии в диагностике взаимоисключающих тенденций - к нозологи­ческому догматизму или единому психозу. Психопатологические синдромы не существуют вне нозологически самостоятельных бо­лезней.

Модель соотношения позитивных и негативных синдромов и нозологических форм А.В. Снежневским представлена в виде девяти кругов (слоев) психопатологических расстройств, вклю­чённых друг в друга:

· позитивных - эмоционально-гиперестетические (в центре - астенический синдром, присущий всем болезням) (I);

· аффективные (депрессивные, маниакальные, сме­шанные) (II);

· невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные, сенестопатически-ипохондрические) (III);

· паранояльные, вербальный галлюциноз (IV);

· галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические (V);

· помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние (VI);

· парамнезии (VII); судорожные припадки (VIII);

· психоорганические расстройства (IX);

· негативные - истощаемость психической деятельности (I),

· субъективно и объективно осознаваемые изменения «Я» (II-III),

· дисгармония личности (IV),

· снижение энергетического потенциа­ла (V),

· снижение уровня и регресс личности (VI-VII),

· амнестические расстройства (VIII),

· тотальное слабоумие и психический маразм (IX).

С ними же сопоставлены укрупнённые позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями.

Рис. 2. Соотношение тяжести пожгивных психопатгогическихсющромов

Они могут встречаться при всех психических болезнях.

В рам­ках I уровня рассматриваются наиболее общие позитивные син­дромы с наименьшей нозологической предпочтительностью и свойственные всем психическим и многим соматическим заболе­ваниям.

Синдромы I-IIIуровней соответствуют клинике типично­го маниакально-депрессивного психоза;

I-IV— сложного (атипич­ного) маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией);

I-V - шизофрении, I-VI - экзогенным психозам, I- VII - клинике заболеваний, занимающих промежуточное положе­ние между экзогенными и органическими психозами,

I-VIII - эпи­лептической болезни,

I-IX уровни соответствуют синдромальному спектру динамики психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией головного мозга.

Таким образом, А.В. Снежневский весьма схематично (на уровне семиотики) представил современные взгляды на соотно­шение психопатологических симптомов и синдромов в структуре различных нозологических единиц. Это в значительной мере облегчило понимание проблемы синдромологии и нозологии в психиатрии, но только на уровне психопатологических расстройств. Что же касается сомато-неврологической и другой симптоматики, которая входит в клиническую картину каждой психической 6олезни, то автором она лишь подразумевается, но не учитывается. А ведь в качестве этиологических фактора психических болезней могут выступать инфекции, интоксикации, механические и психические травмы, соматические заболевания, а также наследственная предрасположенность при провоцирующей роли экзогенных и соматогенных воздействий. За ними скрываются, помимо синдромокинеза и синдромотаксиса, индивидуально-личностные особенности, биохимические, иммунологические, патоморфологические, физиологические и другие звенья патогенеза.

Рис. 3. Соотношение тяжесш негативных психоидтшогических сщдромов

В основе патогенеза психических заболеваний часто лежат механизмы, действующие по принципу саморазвития и самодвижения: возникновения, формирования, существования и динамики патологических систем (Крыжановский Г. Н., 1997). Именно функционирование патологических систем и проявляется определенными синдромами и закономерностями их смены.

На каждого больного в течение жизни действуют различные патогенные факторы.

Патогенез конкретного заболевания запускается и поддерживается только закономерными для него причинами, выступающими в качестве этиологических. Примерами могут служить механическое повреждение мозга при травматической болезни, мутация гена при фенилкетонурии, психотравма при неврозе, и т. д. Механизмы патокинеза (стереотипа развития патобиологического процесса во времени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне закономерным синдромотаксисом и синдромокинезом.

Любой этап болезни является продуктом предшествующего ее развития. В то же время в нем потенциально содержатся возможности дальнейшего течения заболевания. Именно в этом отражается единство статики и динамики последнего.

Важнейшие методологические положения теории диагноза применительно к психическим заболеваниям сводятся к следующим:

1.Ведущий симптом в рамках определенного синдрома обрастает «созвездием» других симптомов (обязательных, дополнительных, факультативных), характерных для данного случая заболевания или его варианта, что отражает особенности патогенеза и патокинеза болезни. Так, мизофобия (навязчивый страх заражения) довольно быстро «обрастает» навязчивыми влечениями, сложными ритуалами мытья рук, предохранения от заражения и подавленным настроением.

2.Любой нозологической форме присущи определенные синдромы и основные закономерности их смены, что характеризует психопатологический стереотип развития заболевания. Каждой самостоятельной нозологической единице присущ свой синдромотаксис. Так, для неврозов характерен набор невротических синдромов и исключаются бред и галлюцинации. Последние могут быть при шизофрении, при которой не наблюдается судорожного синдрома.

3.Каждый синдром при конкретной болезни имеет некоторую специфичность клинической структуры и течения, связанную с ее патогенетическими особенностями. Так, депрессия при маниакально-депрессивном психозе характеризуется суточными колебаниями настроения с улучшением к вечеру, витальной тоской и т. д., тогда как для депрессии при неврозах характерны ситуационные колебания настроения, кататимность переживаний, и т. д.

4.Структура и течение синдромов модифицируются индивидуальными особенностями больного при сохранении общего стереотипа синдромокинеза и синдромотаксиса. Даже при делирии на начальных этапах храбрый человек пытается бороться с галлюцинаторными образами.

Такой подход позволяет диагностировать конкретную психическую болезнь у конкретного больного, ее форму и тип течения, строить прогноз, формировать адекватные лечебные, реадаптационно-реабилитационные программы, и т. д.

В зависимости от рода заболевания, определяемого их этиологической принадлежностью, выделяют следующие группы:

1. Эндогенны е — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные) болезни, патогенез которых обусловлен в основном изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.

2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней материальный среды, при взаимодействии с организмом вызывает его повреждения, которые и формируют патогенез болезни и ее клинику.

3. Психогенные, при которых этиологическим фактором выступает микросоциальный конфликт, психотравма — взаимодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе отношений.

4. Соматогенные (симптоматические), при которых причиной психического расстройства является первично нецеребральное соматическое страдание, изменяющее внутреннюю среду организма так, что уже эта измененная среда становится патогенной для функционирующего мозга и вызывает разнообразные нарушения его деятельности. Например, гипогликемия при сахарном диабете приводит к оглушенности.

Вид болезни — отдельная нозологическая форма в пределах того или иного рода заболеваний. Видами эндогенных болезней являются шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Травматическая болезнь мозга, энцефалит и другие относятся к экзогенным; неврозы, реактивные психозы — к психогенным расстройствам; деменции и прочие психические нарушения при эндокринопатиях и иных соматических заболеваниях — к соматогенным.

Тип заболевания — разновидность конкретной нозологической формы, выделяемая по форме течения болезни гли особенностям структуры ее ведущего синдрома. В частности, при маниакально-депрессивном психозе существует униполярный (депрессивный или маниакальный) и биполярный, или циркулярный, типы (по структуре фаз) и тип непрерывного, континуального течения.

В психиатрической практике встречаются два наиболее универсальных типа течения заболеваний — непрерывное и приступообразное.

В свою очередь, первое может иметь:

· регредиентный;

· стационарный;

· прогредиентный (прогрессирующий) характер.

Второе:

· фазный;

· рецидивирующий;

· рекуррентный;

·; приступообразно-прогредиентный.

При регредиентном течении наблюдается обратное развитие симптоматики:

· регресс;

· упрощение;

· облегчение.

В одних случаях отмечается практически полное восстановление психического здоровья и трудоспособности без склонности к возврату болезни, как это бывает при ряде острых психогенных расстройств, острых интоксикационных и инфекционных психозах, при неосложненных черепно-мозговых травмах, и т.п.

В других случаях регресс симптоматики останавливается, стабилизируется на уровне той или иной остаточной психопатологической симптоматики, носящей в этом случае название резидуальной.

Психотический и непсихотический уровень психических расстройств.

Биосоциальная сущность человека придает психической болезни признаки биосоциальности. В связи с биосоциальной сутью психических расстройств возникает необходимость разделения их по степени тяжести (о тяжести психического расстройства свидетельствует степень нарушения критериев психического здоровья). В этой связи все психические расстройства делятся на психотические и непсихотические.

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

грубой дезинтеграцией психики — неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам явлениям, событиям, ситуациям; наиболее грубой дезинтеграции психической деятельности соответствует ряд симптомов — так называемые формальные признаки психоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психотический и непсихотический уровень в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию — параноидный, онейроидный и иные синдромы;

исчезновением критики (некритичностью) — невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого гебя.

Непсихотические расстройства характеризуются:

адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие по силе, частоте, и т. д. ситуации;

сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно заостренной;

ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.

К непсихотическим расстройствам относятся:

1. Позитивные синдромы:

• синдромы с I по III уровень (за исключением развернутых «психотических» вариантов маниакальных и депрессивных);

• психоорганический синдром — IX уровень.

2. Негативные синдромы:

• дебильность;

• синдромы приобретенного психического дефекта с I по IV—V уровень.

Психотические расстройства включают:

1. Позитивные синдромы:

• психотические варианты маниакальных и депрессивных синдромов III уровня;

• синдромы с IV по VIII уровень (за исключением психоорганического синдрома — IX уровень);

2. Негативные синдромы:

• имбецильность и идиотия;

• синдромы приобретенного психического дефекта с V—VI по X уровень.

Все психические расстройства, являясь биосоциальными, обусловливают определенные медицинские задачи и имеют социальные последствия. Как при психотических, так и при непсихотических расстройствах медицинские задачи совпадают. Это выявление, диагностика, обследование, динамическое наблюдение, разработка тактики и реализация лечения, реабилитация, реадаптация, их профилактика. Социальными последствиями психотические и непсихотические расстройства различаются. В частности, психотический уровень расстройств делает возможным применение недобровольного освидетельствования и госпитализации, диспансеризации, вынесение заключения о невменяемости и недееспособности, признании сделки, совершенной в психотическом состоянии, недействительной, и т. п.