Клинические проявления. · Все чаще первым признаком опухоли почки служит объемное образование, случайно обнаруженное во время лучевого исследования по другому поводу.

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

· Все чаще первым признаком опухоли почки служит объемное образование, случайно обнаруженное во время лучевого исследования по другому поводу.

· «Классическая триада». Только в 11 % случаев имеется триада симптомов: гематурия, боль в пояснице и пальпируемое объемное образование. Данные симптомы возникают на поздней стадии заболевания.

· Общие симптомы. Часто встречаются похудание (33 %), лихорадка (15 %), анемия (33 %) и ночная потливость (7 %). Иногда первым проявлением служат метастазы. Прорастание вдоль левой полой вены или нижней полой вены иногда приводит к окклюзии яичковой вены и развитию варикоцеле. Внезапное появление правостороннего варикоцеле или варикоцеле у мужчины старше 40 лет (особенно если это образование не исчезает в положении лежа на спине) служит показанием к визуализации почек и забрюшинного пространства.

· Паранеопластические синдромы. В 5 % случаев развивается гиперкальциемия, причиной которой служат выделение опухолью паратгормоноподобного вещества или метастатическое поражение костей. При синдроме Штофера (14 %) имеется гепатомегалия (метастазы отсутствуют), повышена активность щелочной фосфатазы, удлинено протромбиновое время, снижено количество альбумина и повышен уровень альфа2-глобулинов. У большинства больных (88 %) после нефрэктомии данные симптомы исчезают. Повторное или постоянное ухудшение функции печени указывает на рецидив опухоли или сопутствующее заболевание печени. Реже наблюдаеются энтеропатия с потерей белка, эритроцитоз, нейромиопатия и секреция опухолью гонадотропинов. Примерно у 2 % больных развивается амилоидоз.

· Большинство объемных образований почек (90 %) - кисты. Кисты имеются примерно у 5 % всех больных старше 55 лет. Если структура объемного образования не отвечает ультразвуковым критериям простой кисты, показана КТ или МРТ с использованием тонких слоев. Контрастирование улучшает четкость изображения.

· а) Экскреторная урография. Обычно с экскреторной урографии начинают обследование больного с гематурией, чтобы исключить объемные образования почечной паренхимы, а также патологию почечных чашечек, лоханки и мочеточника. О существовании объемного образования свидетельствуют следующие признаки: увеличение почки, удлинение и смещение почечной лоханки, неровность и деформация контуров почки или изменение плотности коркового вещества почки.

· б) УЗИ почек. УЗИ используют для дифференциальной диагностики кистозных и солидных объемных образований почек. Типичная киста имеет гладкие, очень тонкие, хорошо очерченные края, без внутренних эхоструктур, тогда как за кистой отмечается усиление ультразвукового сигнала. Кисту можно пунктировать под ультразвуковым контролем.

· в) КТ с в/в контрастированием и без него. КТ позволяет точно определить стадию новообразования и обнаружить увеличенные лимфоузлы, прорастание опухоли в соседние ткани, почечную или нижнюю полую вену. КТ наиболее точный метод диагностики объемных образований почек, особенно ангиомиолипом, благодаря присутствию в последних жировой ткани (отрицательной плотности в единицах Хаунсфильда).

· Классификация кистозных объемных образований, предложенная Bosniak:

· Крайне редко озлокачествляющиеся, хирургическое лечение обычно не требуется.
П. Киста высокой плотности, лечение обычно неоперативное.

· Толстые узловатые стенки, наличие крупных кальцинатов и перегородок — в 40 % рак почки.

· Узловой или солидный компонент — в 90 % рак почки.

· г)Магнитно-резонансная томография. Один из лучших методов визуализации прорастания опухоли в почечную и нижнюю полую вены, а также опухолевых тромбов. МРТ позволяет получить изображения почек с высоким разрешением, особенно при использовании гадолиния.

· д)Ангиография. Классическая ангиография для планирования хирургического вмешательства на единственной почке или перед резекцией почки вытеснена МРТ-ангиографией. Считается, что эмболизация сосудов при новообразованиях размером более 10 см облегчает их удаление.

· е)Сцинтиграфия. Наиболее полезна в диагностике «псевдообъемных образований». Диффузное распределение радиоактивного изотопа позволяет отличить, например, гипертрофированные почечные столбы от новообразования. Доброкачественные кисты и опухоли характеризуются пониженным накоплением радиоактивного изотопа.

· ж)Чрескожная биопсия. Не рекомендуют из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов (ошибок при взятии материала). Показана при подозрении на лимфому, при необходимости исключить метастазы, а также при сложных кистах для проведения цитологического анализа.

· Определение клинической стадии. С этой целью собирают анамнез, проводят физикальное исследование, а также следующие исследования.

· а)Рентгенография грудной клетки (больным с симптомами поражения легких или с изменениями на рентгенограмме показана КТ грудной клетки).

· в)Общий анализ крови, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, кальция, азота мочевины и креатинина.

· г)Сцинтиграфия костей (у больных с увеличенной активностью щелочной фосфатазы илиболью в костях).

· а)Радикальная нефрэктомия — эталонный метод лечения при раке, не выходящим за пределы почки, если функция второй почки сохранена. При нефрэктомии вначале перевязывают сосуды, затем удаляют единым блоком почку, почечную фасцию, надпочечник, верхнюю часть мочеточника и в некоторых случаях лимфоузлы, начиная от ножки диафрагмы до бифуркации аорты. Хотя по последним данным радикальная лимфаденэктомия дает небольшое преимущества (от 10 до 15 %) при микрометастазах, ценность этой операции, по мнению большинства врачей остается спорной. Иногда, чтобы упростить хирургическое вмешательство, очень крупные (более 10 см) хорошо васкуляризированные опухоли предварительно эмболизируют. Результ последних исследований подтверждают, что надпочечники, которые при КТ или МРТ выглядят неизмененными, у больных с небольшими новообразованиями почек можно оставить. Обычно хирургический доступ предусматривает внебрюшинный боковой разрез с пересечением 11-го или 12-го ребра или торакоабдоминальный разрез (при больших новообразованиях верхнего полюса почки). Другие подходы включают чресбрюшинный и подреберный доступ.

· б)Лапароскопическая нефрэктомия. Операцию Clayman и соавт., предложенную в 1990 г теперь часто выполняют в специализированных центрах для лечения T1 и Т2 стадий рака почки. Преимущества этого способа - короткий разрез, сокращение периода госпитализации и выздоровления; недостатки: продолжительность операции увеличивается и возрастает риск осложнений.

· Абсолютные показания включают единственную почку, рак обеих почек и болезнь Гиппеля-Линдау (хотя некоторые специалисты полагают, что двусторонняя нефрэктомия — более адекватное решение). Относительные показания включают недостаточность противоположной почки или обеих почек.

· Приемлемый выбор при небольших опухолях (4 см или меньше) с нормальной контралатеральной почкой.

· Способы хирургического вмешательства: сегментарная резекция, геминефрэктомия, клиновидная резекция или энуклеация опухоли (показана при множественных новообразованиях).

· Местные рецидивы обычно возникают менее чем в 10 % случаев (при бессимптомных опухолях размером 4 см или меньше частота рецидивов через 5 лет близка к нулю).

· Осложнения такие же, как при нефрэктомии, но кровопотеря больше и несколько чаще возникают мочевые свищи. При больших свищах на длительный период устанавливают мочеточниковый стент и катетер Фоли. Этого достаточно, чтобы 90 % свищей закрылось самостоятельно.

· При больших или центрально расположенных новообразованиях почку охлаждают, а почечную артерию пережимают, чтобы уменьшить ишемическое повреждение.

· Границы резекции определяют с помощью УЗИ (1 см от краев опухоли).

· Стадия T3: Опухоль прорастает в нижнюю полую вену в 4-10 % случаев. Если новообразование не проростает стенку сосуда и нет метастазов (морфологическая стадия Тзв или Тзс), выполняют нефрэктомию и удаляют опухолевый тромб. В этом случае пятилетняя выживаемость составляет от 40 до 60 %. Обычно используют стернолапаротомию, срединную лапаротомию или подреберный доступ, чтобы полностью осмотреть сосуды выше и ниже почек. Если имеется опухолевый тромб, в предоперационном периоде и во время операции проводят транспищеводное УЗИ. Когда опухолевый тромб распространяется во внутрипеченочные вены или выше уровня диафрагмы, применяют искусственное кровообращение с гипотермической остановкой сердечной деятельности.

· б)Операционная смертность составляет от 1, 4 до 14 %. В 30-40 % случаев развиваются послеоперационные осложнения, такие как сепсис, забрюшинное кровотечение или печеночная недостаючность.

· в)Опухоли дополнительно классифицируют в зависимости от распространения тромбов. Существует и другая классификация, которая приведена ниже.

· Уровень I - прорастание в нижнюю полую вену менее чем на 2, 5 см от устья почечной вены.

· Уровень II – распространение в краниальном направлении более чем на 2, 5 см, но ниже уровня печеночных вен.

· Уровень III - распространение до уровня печеночных вен, но ниже диафрагмы.

· Уровень IV - тромб распространяется выше диафрагмы.

· А) Если имеются метастазы рака почки нефрэктомия показана (при хорошем общем состоянии) больным, которым будет проводиться адъювантная иммунотерапия, либо при выраженной боли. Однако подобные случаи редки; обычно проводят эмболизацию артерии.

· б)Лечение единичных метастазов (имеются у 1, 5-3, 5 % больных). Рекомендуется хирургическое удаление, 5-летняя выживаемость составляет 30-50 %. Наилучший прогноз при одиночных метастазах в легкие.

· Химиотерапия. Рак почки малочувствителен как к отдельным цитостатикам, так и к их сочетаниям. В многочисленных испытаниях эффективность составляла 5-15 %. Полная ремиссия отмечается лишь у отдельных больных.

· а)Интерферон. Интерферон альфа вызывает частичную ремиссию у 15 % и полную ремиссию у 1 % больных. Препарат используют в сочетании с химиотерапией.

· б)Интерлейкин-2. Единственное лекарственное средство для лечения метастазов рака, одобренное Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств.
Частичную ремиссию получают в 14 %, полную — в 5 %. Средняя продолжительность ремиссий 22 мес. Токсическое действие менее выражено при непрерывных инфузиях или п/к введении.
Главное проявление токсичности — острый респираторный дистресс-синдром взрослых, обусловленный повышением проницаемости капилляров.

· Если опухоль сопровождается клиническими проявлениями или ее размер превышает 4 см, эмболизируют питающую ее артерию или проводят резекцию почки. Больных с бессимптомными новообразованиями меньшего размера наблюдают.

· К. Стадия новообразования — наиболее важный прогностический показатель

· Пяти- и десятилетняя выживаемость после нефрэктомии (в процентах):

· Прорастание через почечную капсулу и в околопочечную жировую клетчатку отмечается у 25 % больных.

· Спонтанная регрессия опухоли наблюдается чрезвычайно редко, менее чем в 1 % случаев.

· Рак почки обычно метастазирует в легкие (50 %), лимфоузлы (35 %), печень (30 %), кости (30 %) и надпочечники (5 %). Только у одной трети больных метастазы сопровождаются клиническими проявлениями.

· Л. Наблюдение за больными после нефрэктомии или органосохраняющих операций.

· Как правило, больных со спорадическим раком почки повторно осматривают каждые полгода.
Собирают анамнез, проводят физикальное исследование, биохимическое исследование сыворотки
(уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы), рентгенографию грудной клетки и томографию
брюшной полости.

· Однако последние исследования онкологического центра М. Д. Андерсона и Кливлендской кли
ники свидетельствуют, что при T1 и Т2 стадии рака почки рецидивы встречаются редко. К тому же, чаще всего возникают метастазы в легкие, которые легко обнаружить при рентгенографии. Рекомендации по ведению больных в зависимости от стадии рака почки приведены ниже.

· T1: Собирают анамнез и проводят физикальное исследование, выполняют биохимическое исследование сыворотки и рентгенографию грудной клетки один раз в год в течение 5 лет. T2Собирают анамнез и проводят физикальное исследование, выполняют биохимическое исследование сыворотки и рентгенографию грудной клетки каждые 6 мес. в течение 5 лет; на 2-й и " 5-й год проводят КТ брюшной полости.

· Тз: Собирают анамнез и проводят физикальное исследование, выполняют биохимическое исследование сыворотки и рентгенографию грудной клетки через 3 мес., затем каждые 6 мес.; на 2-й и 5-й год проводят КТ брюшной полости.

· Следует подчеркнуть, что данные опухоли представляют собой переходноклеточный рак, который подробнее обсуждается в разделе «Новообразования мочевого пузыря».

· Составляют 7 % от всех новообразований почек.

· Локализация рака мочевых путей следующая: мочевой пузырь - 90 %, мочеиспускательный канал — 7 %, мочеточник и чашечно-лоханочная система - 3 %.

· Вероятность возникновения рака верхних мочевых путей (синхронного или асинхронного) У
больных с раком мочевого пузыря составляет 2-4 %. У больных раком мочевого пузыря in situ вероятность увеличивается до 25 %.

· Вероятность развития переходноклеточного рака мочевого пузыря у больных с новообразова
ниями верхних мочевых путей в анамнезе составляет от 15 до 50 %. Контралатеральные опухоли у таких больных наблюдают в 2-4 %.

· После цистэктомии переходноклеточный рак возникает примерно в 7 % случаев. Самый высокий риск отмечается в случае рака мочевого пузыря in situ. Большинство опухолей возникает в течение 3-4 лет после цистэктомии.

· По некоторым данным, у больных с поверхностными новообразованиями мочевого пузыря высокой степени злокачественности, которые получили курс внутрипузырного введения вакцины БЦЖ, опухоли верхних мочевых путей развиваются чаще. Таким образом, если какой-либо участок мочевых путей подвергся злокачественному перерождению, следует исключить рак другого отдела мочевых путей.

· В верхних мочевых путях регистрируют те же формы рака, что и в мочевом пузыре. Опухоли могут быть папиллярными или узловыми, прорастать в мышечную оболочку или характеризоваться неинвазивным ростом. Классификация рака верхних мочевых путей аналогична TNM классификации Рака мочевого пузыря.

· TNM КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛОХАНКИ ПОЧКИ 2002 г.

· Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

· Т_а — папиллярная неинвазивная карцинома.

· T₁ — опухоль прорастает в субэпителиальную соединительную ткань.

· Т₃ — опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в окололоханочную клетчатку или паренхиму почки.

· Т₄ — опухоль прорастает в соседние органы или в околопочечную клетчатку.

· N — регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот почки, паракавальные и парааортальные)

· N_x — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

· N₀ — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

· N₁ — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.

· N₂ — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении.

· N₃ — метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

· М — отдаленные метастазы (легкие, печень, кости, головной мозг, костный мозг, плевра, брюшина и др.)

· Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

· М₀ — нет признаков отдаленных метастазов.

· G_3-4 — плохо дифференцированная или недифференцированная

· а) Переходноклеточный рак. Примерно 85 % опухолей почечной лоханки и почти все мочеточниковые опухоли представлены переходноклеточным раком. У мужчин встречается в 3 раза чаще.

· б)Плоскоклеточный рак (от 10 до 17 % всех новообразований). Предрасполагающими факто
рами служат хроническое раздражение и камни почек. Обычно вначале возникает лейкоплакия
и дисплазия эпителия. Плоскоклеточный рак часто диагностируют на поздней стадии.

· в)Аденокарцинома. Очень редкая (менее 1 %) опухоль верхних мочевых путей. Встречается преимущественно у женщин и обычно вызвана хронической инфекцией или раздражением. Часто регистрируют у больных с кистозным или железистым пиелитом.

· г)Дифференциальная диагностика дефектов наполнения верхних мочевых путей включает папиллому, малакоплакию, отторгающиеся некротизированные сосочки, уратные или матричные
камни, сдавление (сосудами, увеличенными лимфоузлами, тяжами соединительной ткани при
фиброзе забрюшинного пространства), туберкулез мочевых путей, уретерит или кистозный пиелит, инвертированную папиллому и саркому.

· Химические канцерогены - ведущая причина развития переходноклеточного рака верхних мочевых путей. Вероятно, из-за относительно небольшого времени прохождения мочи опухоли верхних мочевых путей встречаются намного реже, чем новообразования мочевого пузыря. Курение связано, по крайней мере, с двукратным увеличением риска заболевания (в 2-6 раз). Опухоли верхних мочевых путей чаще возникают при балканской эндемической нефропатии (воспалении интерстициальной ткани почек, эндемичном для Балканского региона) и злоупотреблении фенацетином. Кроме того, недавно установлено, что нефротоксичная трава Aristolochia fangchi, растущая в Китае, также вызывает рак верхних мочевых путей.

· Папиллярные опухоли почечной лоханки или мочеточника обычно низкозлокачественные, тогда как узловые или плоские новообразования характеризуются высокой степенью злокачественности. Почти все больные с низкозлокачественными опухолями (1-й степени) выживают в течение 5 лет, тогда как при высокой степени злокачественности (3-й степени) — лишь 20 % больных.

· У 60-90 % больных отмечается микро- или макрогематурия. Только в 10 % случаях диагноз устанавливают при исследовании больного в связи с другим заболеванием. Почти треть больных с новообразованиями почечной лоханки и шестая часть больных с опухолями мочеточника жалуются на боль в пояснице. Физикальное исследование обычно малоинформативно.

· а)Экскреторная урография. Имеется фиксированный дефект наполнения или вся чашечно-лоханочная система не контрастируется. На обзорной рентгенограмме видны точечные кальцинаты.

· б)Если результаты экскреторной урографии сомнительны, то проводят более чувствительную ретроградную пиелографию. Данный метод позволяет обнаружить до 75 % новообразований верхних мочевых путей.

· в)Определенную помощь в дифференциальной диагностике объемных образований паренхимы почки и почечной лоханки оказывает КТ. Роль КТ в диагностике новообразований мочеточника ограничена.

· г)УЗИ позволяет отличить рентгенонегативные камни от мягкотканных образований.

· Щеточная биопсия и цитологическое исследование. Эту процедуру обычно выполняет уролог или рентгенолог во время пиелографии. Сочетание дефекта наполнения верхних мочевых путей и положительных результатов эксфолиативного цитологического исследования на той же самой стороне служит основанием для хирургического вмешательства, обычно нефроуретерэктомии или дистальной уретерэктомии с реимплантацией мочеточника (у больных с новообразованиями дистальной трети мочеточника). Однако, если цитологическое исследование говорит о наличии переходноклеточного рака, но дефектов наполнения нет, необходимо выполнить уретероскопию.

· При уретероскопии визуально исследуют верхние мочевые пути и получают биоптат эпителия.
Кроме того, больным с небольшими опухолями с низкой степенью злокачественности, единственной почкой или нарушенной функцией почек выполняют лазерную фотокоагуляцию.

· а) Нефроуретерэктомия. Классический способ лечения переходноклеточного рака верхних мочевых путей - нефроуретерэктомия с резекцией верхушки мочевого пузыря. Операцию выполняют через одиночный торакоабдоминальный разрез или проводят два разреза (боковой и ниже пупка по срединной линии). Если оставить культю мочеточника, то в 20 % случаев возникает рецидив; этот участок трудно визуализировать.

· б) Лапароскопическая нефроуретерэктомия. В специализированных клиниках лапароскопическая нефроуретерэктомия стала методом выбора. До лапароскопического вмешательства через трансуретральный доступ иссекают участок мочевого пузыря вокруг мочеточника, используя нож Collins. Затем через ретроперитонеальный или чрезбрюшинный доступ выполняют нефроуретерэктомию (через лапароскоп либо ассистент вводит руку в дополнительный разрез). Почку и мочеточник удаляют единым блоком и выводят через подреберный, нижний срединный или нижний боковой разрез. Дефект мочевого пузыря закрывают лапароскопическим сшивающим аппаратом или оставляют открытым; на 2 нед. устанавливают катетер Фоли. Исследования показывают, что на лапароскопическую нефроуретерэктомию уходит вдвое больше времени, чем на открытую нефроуретерэктомию. Однако потребность в обезболивающих средствах и период пребывания в стационаре уменьшаются примерно на 60 %. При наблюдении в среднем в течение 2 лет установлено, что суммарная выживаемость в обоих случаях совпадает. На сегодняшний день нет сообщений о рецидивах опухоли в области проколов брюшной стенки или в диссеминации по брюшине в следствии лапароскопической нефроуретерэктомии.

· в) Антеградная (чрескожная) или ретроградная нефроскопия. Операция показана только больным с единственной ночкой, почечной недостаточностью или опухолями с низкой степенью злокачественности, которые имеют незначительные размеры. Лечение включает эндоскопическую резекцию с диатермией, иссечение холодным ножом или лазерную деструкцию.

· а) Нефроуретерэктомия с иссечением верхушки мочевого пузыря остается классическим способом лечения этой опухоли, которая характеризуется многоочаговым ростом, особенно новообразований верхних двух третей мочеточника.

· б) Показания к эндоскопическому чрескожному или ретроградному лечению включают: одиночное новообразование мочеточника с низкой степенью злокачественности, высокий риск хирургического вмешательства, единственную почку, двустороннее поражение и почечную недостаточность. Периодическое наблюдение в послеоперационном периоде очень важно.

· в) Реже проводят резекцию мочеточника. Дефект замещают участком подвзошной кишки.

· а) Местное лечение. Нестандартный метод, который показан больным с почечной недостаточностью, единственной почкой, высоким риском развития осложнений во время операции или больным с новообразованиями мочеточника или почечной лоханки in situ. Перечень наиболее распространенных средств (вакцина БЦЖ, тиоТЭФ, митомицин, адриамицин и интерферон), показания к их применению и побочные реакции описаны в разделе, посвященном поверхностому раку мочевого пузыря.

· б) Системная химиотерапия. Стандартная схема химиотерапии метастатического переходноклеточиого рака - режим MVAC (метотрексат, винкристин, адриамицин, цисплатин).

· Специальные рекомендации по наблюдению больных после нефроуретерэктомии или дистальной уретерэктомии не разработаны. В клинике Университета Пенсильвании проводят сбор анамнеза, физикальное исследование, цистоскопию, анализ мочи и цитологическое исследование каждые 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение 2-5 лет, затем ежегодно. Рентгенографию грудной клетки, экскреторную урографию и КТ органов брюшной полости проводят ежегодно или по показаниям, исходя из стадии и клинической картины.

· Рак мочевого пузыря - второе по распространенности злокачественное новообразование мочевых путей после рака предстательной железы. Опухоли мочевого пузыря чаще всего представлены переходноклеточным раком. В 65-75 % случаев этим опухолям свойственен неинвазивный, поверхностный рост, но в 10-20 % случаев новообразования (особенно при высокой степени злокачественности и рак in situ) прорастают мышечный слой. Более 80 % опухолей, которые инфильтрируют мышечный слой, с самого начала проявляют себя инвазивным ростом. Для того чтобы уменьшить число рецидивов и, возможно, подавить дальнейшее развитие поверхностного рака мочевого пузыря, прибегают к внутрипузырному введению препаратов. Лучший препарат для внутрипузырной иммунотерапии - вакцина БЦЖ, введение которой уменьшает частоту рецидивов на 40-70 %. БЦЖ замедляет прогрессию переходноклеточного рака in situ. Для лечения опухоли с инвазией в мышечный слой обычно используют эвисцерацию таза и отведение мочи. Химиотерапия поздней стадии переходноклеточного рака проводится препаратами платины и паклитакселом, но полная ремиссия наблюдается редко.

· ИСПОЛЬЗУЕТСЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПО СИСТЕМЕ TNM.

· Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

· Т_а — неинвазивная папиллярная карцинома.

· Т₁ — опухоль поражает ткань подэпителиального слоя.

· Т_2а — опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (внутренняя половина).

· Т₂_b — опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина).

· Т₃ — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку.

· Т_з_b — макроскопически (экстравезикальный конгломерат).

· Т₄ — опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательная железа, матка, влагалище, брюшная стенка, стенка таза.

· Т_4а — инвазия предстательной железы, матки, влагалища.

· Т_4Ь — инвазия стенки таза или брюшной стенки.

· N_x — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

· N₀ — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

· N₁ — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.

· N₂ — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении.

· N₃ — метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

· М_х — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

· М₀ — нет признаков отдаленных метастазов.

· Патоморфологическая классификация pTNM определяется после операции и морфологического заключения.

· G_x — степень дифференцировки не может быть установлена.

· G₃ — низкая степень дифференцировки (недифференцированные опухоли).

· В 2001 году в США должны зарегистрировать 53 400 новых случаев рака мочевого пузыря, что составит 6 % впервые диагностированных опухолей у мужчин и 2 % - у женщин. Кроме того 12400 человек умрут от этого заболевания.

· Рак мочевого пузыря находится на четвертом месте среди наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин.

· Промышленные канцерогенные вещества В 1895 году была впервые установлена связь между раком мочевого пузыря и профессиональным контактом с анилиновыми красителями. В дальнейшем подобные наблюдения сделаны в производстве резины и набивных тканей. Чаще всего встречается контакт с ароматическими аминами. Полагают, что такие вещества, как 2-нафтиламин, 4-аминобифенил и 4-нитробифенил обладают мощными канцерогенными свойствами. Латентный период может составлять несколько десятилетий

· Курение. При курении сигарет риск заболеть раком мочевого пузыря увеличивается в 2-3 раза.
Противоопухолевые препараты. Химиотерапия ифосфамидом либо циклофосфамидом увеличивает риск возникновения рака мочевого пузыря до 9 раз. Преобладают инвазивные формы рака. Самый токсичный из метаболитов иофосфамида и циклофосфамида - акролеин.

· Шистосомоз. Инвазия Schistosoma haematobium эндемична для Египта, где 70 % всех злокачественных новообразований мочевого пузыря представлено плоскоклеточным раком. В типичных случаях заболевание вызывает обызвествление стенки мочевого пузыря, полипоз, изъязвление слизистой и гиперплазию эпителия, которые в конце концов приводят к сморщиванию мочевого пузыря. Возможно, этиологическим фактором рака мочевого пузыря, который обычно проявляется рано (пятое десятилетие жизни), служат N-нитросоединения. При шистосомозе более 40 % плоскоклеточных раков представлены хорошо дифференцированными формами и обычно имеют хороший прогноз, в отличие от аналогичных опухолей иной этиологии.

· Облучение таза. Лучевая терапия рака шейки матки в 2-4 раза повышает вероятность развития рака мочевого пузыря.

· Хроническое раздражение и инфекция. Многолетнее присутствие катетеров способствует хронической бактериальной инфекции, образованию камней и возникновению реакции на инородное тело. В некоторых исследованиях зарегистрировано 15-20-кратное увеличение заболеваемости раком мочевого
пузыря (главным образом плоскоклеточным). У 2-8 % больных с постоянными (свыше 10 лет) катетерами Фоли отмечаются рак или тяжелая дисплазия эпителия. Эти больные нуждаются в ежегодной цистоскопии.

· Фенацетин. Не исключено, что канцерогенной активностью обладает N-гидроксиметаболит фенацетина. Обычно поражаются верхние мочевые пути. Характерны длительный латентный период иприем большого количества фенацетина внутрь (суммарно 5-10 кг).

· Экстрофия (отсутствие передней стенки) мочевого пузыря. Этот редкий порок развитияпредрасполагает к возникновению аденокарциномы мочевого пузыря (по-видимому, из-за хронического раздражения). Опухоль возникает в том случае, если пластику выполнили поздно.

· Кофе. Было проведено несколько исследований роли кофе и чая. Корреляция с развитием рака слабая, курение делает ее незначительной.

o Сахарин. Установлено, что искусственные заменители сахара вызывают развитие рака мочевого пузыря у животных. В отношении человека подобных данных нет.

· 1.Возраст. Максимальная заболеваемость регистрируется в 50-80 лет. До 40 лет рак мочевого пузыря встречается нечасто, а ранее 20 лет — чрезвычайно редко.

· Расовые различия. У белых американцев рак мочевого пузыря встречается в два раза чаще, чем у чернокожих. Заболеваемость белых американок в полтора раза выше, чем чернокожих. Много из этих различий можно приписать неадекватной диагностике и сбору информации у чернокожих. У азиатов заболеваемость ниже, чем у белых. В последние 40 лет заболеваемость увеличилась почти в полтора раза.

· Половые различия. Мужчины заболевают примерно в 3 раза чаще.

· Генетика. По-видимому, одно из самых ранних событий при развитии неинвазивного переходноклеточного рака связано с утратой генетического материала в длинном плече 9-й хромосомы. Существенную роль в развитии инвазивного метастатического фенотипа играют изменения в Р53, р21 и PRb.

· Географические факторы. В США заболеваемость выше, чем в Японии и Скандинавии.

· Место в структуре смертности. Рак мочевого пузыря находится на 7 месте среди наиболее распространенных причин смерти от рака у мужчин и на 10-12 месте у женщин.

· Программы массового обследования. Значение массовых обследований на гематурию остается неясным. Рак мочевого пузыря диагностируют примерно у 1-3 % в большинстве изученных групп. Предложенные в последнее время молекулярные маркеры рака мочевого пузыря использовать для
массовых обследований невозможно.

· Гематурия. Макро- или микрогематурия присутствует у 85 % больных. Выраженность гематурии не всегда соответствует распространенности опухоли, и периодическое отсутствие гематурии не оправдывает отказ от обследования. У 10 % пожилых людей с гематурией имеется злокачественная опухоль мочевых путей, как правило переходноклеточный рак. Микро- или макрогематурию следует расценивать как симптом злокачественной опухоли, пока не доказано обратное, поэтому показано обследование.

· Симптомы раздражения. До 20 % больных с раком мочевого пузыря, особенно при раке in situ, жалуются на императивные позывы и учащенное болезненное мочеиспускание.

· Дефект наполнения мочевого пузыря. Если мочевой пузырь растянут неполностью, дефект наполнения — ненадежный признак опухоли. Важнее то, что отсутствие дефекта наполнения при экскреторной урографии, цистографии или КТ не исключает рак.

· Цистоскопия. Рак мочевого пузыря иногда диагностируют во время цистоскопии, которую проводят по иной причине, например при инфравезикальной обструкции.

· Трансуретральная резекция. Сомнительные участки удаляют с помощью трансуретральной резекции. Чтобы исключить инвазивный рост, частично резецируют часть мышечного слоя мочевого пузыря.

· Биопсия. Чтобы исключить рак in situ и дисплазию, берут биоптаты слизистой вокруг опухоли, из других участков мочевого пузыря и предстательной части мочеиспускательного канала. Положительные результаты свидетельствуют о более агрессивном течении заболевания.

· Цитологическое исследование мочи. Специфичность цитологического исследования при диагностике переходноклеточного рака достигает 81 %, однако чувствительность составляет всего 30-50 %. Чувствительность метода увеличивается при промывании мочевого пузыря (60 %), а также при низкодифференцированных новообразованиях и раке in situ (70 %). Цитофлоуметрия. Автоматизированный метод определения концентрации ДНК в клетках мочевого пузыря. Преимущества данного метода по сравнению с обычным цитологическим исследованием не установлены, так как многие злокачественные опухоли содержат диплоидный набор хромосом, а некоторые анеуплоидные новообразования не прогрессируют.

· Опухолевые маркеры. Идеальный маркер опухоли высокочувствительный и специфичный легко определимый, позволяет прогнозировать развитие опухоли и исход лечения, а в случае рецидива рано становится положительным. В последние годы предложен целый ряд маркеров рака мочевого пузыря: NMP-22, BTA stat, BTA Irac, гиалуроновая кислота Гаазе, активность теломеразы и микросателлитная ДНК. Данные маркеры значительно чувствительнее, чем цитологическое исследование, даже при новообразованиях с низкой степенью злокачественности (65-70 %).

· а)NMP-22. Концентрация белка-22, относящегося к ядерному матриксу, отражает продукцию белков митотического аппарата, которая в злокачественных клетках увеличена. Для определения используют твердофазный иммуноферментный анализ. Нормальные величины еще не
определены.

· б)Определение Н-протеина (BTA stat/Irac). Определения антигена HCFRrp намного чувствительнее цитологического анализа мочи, но специфичность ниже. Для определения применяют контактный тест или твердофазный иммуноферментный анализ.

· в)Гиалуронидаза. Выделение этого вещества с мочой измеряют с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

· г) Активность теломеразы. Теломераза - фермент, который поддерживает репликацию тандемных повторов из шести нуклеотидов (ГГГТТА) на концах хромосом (теломеров). Наличие теломеразы характерно для стволовых и опухолевых клеток.

· д) Микросателлитная ДНК. Накопление микросателлитных последовательностей ДНК в геноме приводит к тому, что теряются гетерозиготные данные ключевых генов, связанных с прогрессией рака мочевого пузыря.

· Переходноклеточный рак составляет около 90 % всех злокачественных опухолей мочевого пузыря, плоскоклеточный рак от 7 до 9 % и аденокарцинома от 1 до 2 %. Степень дифференцировки клеток - важная характеристика опухоли, но общепринятых критериев не существует. Обычно выделяют три степени, от 1 до 3, что соответствует высоко-, умеренно- или низкодифференцированной опухоли. Степень дифференцировки влияет на прогноз независимо от стадии опухоли.

· Дисплазия эпителия. Под дисплазией понимают клеточную атипию и нарушения гистоархитектоники. Тяжелую дисплазию трудно дифференцировать с раком in situ.

· Рак от situ. Эта стадия предшествует инвазии новообразования в мышечный слой. Если при уже имеющейся опухоли диагностируют еще рак in situ другого участка мочевого пузыря, вероятность рецидива значительно возрастает. Рак in situ течет по-разному, в том числе может длительно не прогрессировать. Раку in situ часто предшествует воспаление мочевого пузыря, поэтому, прежде чем поставить диагноз интерстициального цистита, необходимо исключить онкологическую патологию. Способность раковых клеток к адгезии уменьшена, поэтому их легко обнаружить в промывных водах мочевого пузыря.

· Поверхностный переходноклеточныи рак эти опухоли обычно представлены образованиями, но могут иметь вид узла. Большинство новообразований растет в пределах слизистой (Та), но иногда распространяется и на собственную пластинку слизистой (T1). Поверхностные

· опухоли могут быть как высоко-, так и низкозлокачественными. Примерно 10-20 % рецидивов поверхностных форм рака становятся инвазивными. Опухоли на стадии T1с высокой степенью злокачественностивенности чаще рецидивируют и врастают в мышечный слой (30 %).

· Переходноклеточный рак с инвазией в мышечную оболочку. Эти новообразования в большинстве случаев имею вид узла или полипа на широком основании. Инвазия может проявляться образованием узлов или раздвиганием тканей, реже ростом в виде щупалец. Опухоль может прорастать мышечный слой насквозь и распространяться на околопузырную жировую клетчатку. Большинство

· инвазивных опухолей характеризуется высокой степенью злокачественности.

· Плоскоклеточный рак. Эти опухоли необходимо отличать от плоскоклеточной метаплазии треугольника мочевого пузыря, которая встречается у 20-30 % здоровых женщин. Малигнизация, вероятно, возникает как следствие хронического воспаления. В Египте развитие плоскоклеточного
рака в большинстве случаев вызвано шистосомозом. Больные без указаний в анамнезе на шистосомоз обычно поступают на поздних стадиях плоскоклеточного рака. По сравнению с переходноклеточным раком, прогноз в этом случае более неблагоприятный.

· Аденокарцинома. Составляет от 1 до 2 % от всех злокачественных новообразований мочевого пузыря. Аденокарцинома верхушки мочевого пузыря происходит из мочевого протока, другие аденокарциномы располагаются на основании мочевого пузыря около треугольника. Больным с аденокарцйномой мочевого пузыря проводят углубленное обследование, чтобы исключить метастаз, на
пример из органов желудочно-кишечного тракта или молочной железы.

· Саркома мочевого пузыря. Эмбриональная или ботриоидная рабдомиосаркома может возникнуть в мочевом пузыре, влагалище, предстательной железе или семенном канатике у детей грудного или младшего возраста. У взрослых саркома мочевого пузыря встречается редко.

· Мелкоклеточный рак мочевого пузыря или предстательной железы — редкая опухоль. Новообразование состоит из низкодифференцированных клеток с нейроэндокринными свойствами, неотличимых от овсяноклеточного рака легкого. Мелкоклеточный рак быстро прогрессирует и характеризуется плохим прогнозом. Используют лучевую терапию и химиотерапию этопозидом и
цисплатином.

· Опухоли мочевого пузыря представляют гетерогенную группу, прогрессию которых предугадать невозможно. Развитие опухоли не подчиняется закону линейной прогрессии от атипии до инвазии мышечного слоя. Генетические и биохимические события, ответственные за прогрессию опухоли, изучены лишь частично. Общее клиническое течение опухоли и реакцию на лечение можно предсказать с большей долей вероятности, но развитие конкретной опухоли прогнозировать трудно.

· Поверхностный переходноклеточныи рак. Эти новобразования составляют около 70 % от всех опухолей мочевого пузыря. Только 10-20 % этих опухолей переходят в следующую клиническую стадию. После удаления опухоли общая вероятность рецидива в течение жизни составляет 70%,
внутрипузырная химиотерапия уменьшает эту вероятность. В большинстве случаев рецидив возникает в течение первого года. Вероятность рецидивирования зависит от степени злокачественности и размера опухоли, мультифокального роста и сопутствующего рака in situ.

· Рак in situ. Авторы ранних публикаций указывали, что прорастание рака в мышцы встречается в 80 %. Однако в последних сообщениях приводятся более низкие цифры (20-50 %).

· Инвазивный переходноклеточныи рак течет весьма агрессивно. По данным предыдущих исследований, без лечения в течение 2 лет умирает 90 % больных. Выживаемость зависит от стадии. По
сле цистэктомии суммарная пятилетняя выживаемость немногим выше 50 %. Узловые формы опухоли имеют худший прогноз. Однако среди больных с небольшим числом (от 1 до 3) микроскопических узлов пятилетняя выживаемость после адъювантной химиотерапиисостаавляет 20-35 %. При инвазивных формах заболевания частота рецидивов после радикалькой цистэктомии составляет от 3 до 15 %. Опухоль обычно метастазирует в легкие, печень и кости. Рецидивы чаще возникают в течение 18-24 мес. после радикального лечения.

· а)Цистоуретроскопия с инцизионной биопсией. Это стандартный начальный метод определения стадии новообразования. Поверхностные опухоли полностью удаляют, а опухоли с явной инвазией резецируют вместе с мышцей. Также берут биопсии других участков слизистой (в том числе из предстательной части мочеиспускательного канала), чтобы не пропустить рак in situ
Выбор способа лечения и отведения мочи зависит от полученных результатов.

· б)Бимануальное исследование под анестезией. Обычно проводят во время эндоскопии и трансуретральной резекции. Неподвижность органов таза обычно указывает на прорастание опухоли через стенку мочевого пузыря (стадия Тз).

· в)Экскреторная урография. Применяют для обследования больного с гематурией и диагностированным раком мочевого пузыря, чтобы исключить поражение верхних мочевых путей или обструкцию. У 4 % больных с раком мочевого пузыря развивается переходноклеточный рак верхних мочевых путей.

· г)Рентгенография и/или КТ грудной клетки (стадия Т2).

· е)Сцинтиграфия костей. Выполняют больным с новообразованиями в стадии Т2 и более.

· ж)КТ брюшной полости и таза. КТ не дает точных данных о степени прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря. Метод пригоден для макроскопической оценки лимфоузлов и печени.

· з)МРТ. Дает те же данные, что и КТ. Изучается возможность использования МРТ-катушек, которые вводятся в прямую кишку.

· и) Точность определения стадии опухоли. В 30-45 % случаев клиническую стадию недооценивают, а в 20-50 % переоценивают. При подготовке к лечению важно ответить на вопрос, прорастает ли опухоль в мышцы. Самую важную роль играет точное и полное патоморфологическое исследование удаленного мочевого пузыря.

· а)Трансуретральная резекция. Первичный и стандартный способ лечения этих новообразований. Опухоль удаляют полностью вместе с участком мышечной оболочки для окончательного определения стадии. Одновременно проводят биопсии окружающих тканей, чтобы исключить
рак in situ. Возможность диссеминации опухоли не выяснена. Для профилактики диссеминации в ранние сроки после трансуретральной резекции внутрипузырно вводят противоопухолевые препараты.

· б) Лазерная фотокоагуляция. Неодим-иитрий-алюминий-гранатовый лазер (Nd-YAG) используют для лечения поверхностного рака мочевого пузыря. Основное неудобство этого метода заключается в отсутствии ткани, доступной для патоморфологического исследования. Преимущества: меньший дискомфорт для больного, незначительное кровотечение, выпаривание тканей препятствует диссеминации опухоли.

· в)Внутрипузырное введение препаратов. Предпосылками для проведения внутрипузырной химиотерапии послужили высокая частота рецидивов и прогрессии опухоли. Курсы химиотерапии обычно проводят еженедельно. Результаты непрерывного профилактического лечения неоднозначны.
Большинство вводимых в мочевой пузырь препаратов уменьшает рецидив опухоли с 70 до 30-40 %. Данных о влиянии внутрипузырной химиотерапии на прогрессию опухоли нет.

§ Митомицин С. Вводят внутрипузырно 40 мг (1 мг/мл) еженедельно в течение 6-8 нед. Частота рецидивов уменьшается на 30-40 %, но прогрессия опухоли не изменяется. Сообщают, что препарат сильнее влияет на опухоли с высокой степенью злокачественности. Системные реакции отмечаются редко, так как препарат плохо всасывается из-за большой молекулярной массы (329 кДа). Частные побочные явления включают раздражение кожи и химический цистит. Следует подчеркнуть, что миюмицин С - наиболее дорогостоящий из доступных препаратов.

§ Адриамицин. Это лекарственное средство с успехом используют для профилактического и радикального лечения. Эффективность соответствует стандартным показателям. Препарат хорошо переносится и вызывает незначительное число системных побочных реакций.

· III ТиоТЭФ. Этот препарат стали применять с 1960-х годов, в настоящее время он имеет второстепенное значение. Вводят в дозе 30-60 мг (1 мг/мл), используя для этого разные схемы. Из-за низкого молекулярного веса (198 Да) препарат всасывается в системный кровоток, по тому у 10-50 % больных возникают лейкопения и тромбоцитопения. Из-за этого во время курса лечения всем больным еженедельно выполняют общий анализ крови. Если число тромбоцитов падает ниже 100 000/мкл или лейкоцитов - ниже 4 000/мкл, курс лечения прерывают.

§ Вакцина БЦЖ. БЦЖ - это не противоопухолевое средство, а штамм Mycobacterium bovisc ослабленной вирулентностью, который вызывает воспалительную и иммунную реакцию в мочевом пузыре. Впервые для лечения рака мочевого пузыря вакцину БЦЖ применили в 1976 году. Существует несколько штаммов вакцины БЦЖ, из которых обычно используют Тiсе и Connaught. Эффективность БЦЖ зависит от числа бактерий в миллиграмме вакцины. Точный механизм действия неизвестен, но, по-видимому, опосредован Т-лимфоцитами. Действие проявляется в месте контакта бактерий с поверхностью опухоли. Вакцина БЦЖ значительно снижает частоту рецидивов опухоли (до 0-40 % по, сравнению с 70 % в контрольной группе). При раке in situ БЦЖ вызывает полную ремиссию в 72 % (чаще, чем любой противоопухолевый препарат). В отличие от других препаратов БЦЖ задерживает прогрессию опухоли у больных с раком in situ. Оптимальная длительность лечения вакциной БЦЖ не установлена, но обычно используют шесть еженедельных курсов. Повторный цикл применения БЦЖ увеличивает суммарный процент ремиссий. Однако от 5 до 10 % опухолей прогрессируют, несмотря на лечение.

· Главное побочное действие вакцины БЦЖ - раздражение мочевого пузыря у 90 % больных, что проявляется императивными позывами и болезненным учащенным мочеиспусканием. У этих больных исключают сопутствующий инфекционный цистит. Следует осторожно выбирать препараты для лечения инфекций мочевых путей, так как хинолоны уменьшают эффективность вакцины БЦЖ. Рекомендуется применять нитрофурантоин и сульфаниламиды, потому что БЦЖ к ним нечувствительны. Примерно у 2 % больных развивается системная БЦЖ-инфекпия с лихорадкой длительностью более 48 ч. В таком случает начинают тройную противотуберкулезную терапию: изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг и этамбутол 1200 мг ежедневно. Примерно у 0, 4 % больных отмечается сепсис, вызванный БЦЖ. Сообщалось о летальных исходах после применения вакцины БЦЖ. В случае угрожающего жизни сепсиса больному назначают циклосерин -быстродействующий препарат. Вакцина БЦЖ противопоказана при гематурии, инфекции мочевых путей или травмах, связанных с катетеризацией.

§ Другие средства. Получены положительные результаты при внутрипузырном применении интерферона а2Ь. Изучается возможность использования других цитокинов. Обнадеживающие результаты получены при исследовании эффективности цианина - неспецифического иммуномодулятора, выделенного из моллюска. Изучается также эффективность различных средств для фотодинамической терапии.

· г) Наблюдение. Обоснованная схема наблюдения больных не разработана. Оправдано проводить цистоскопию с цитологическим исследованием каждые 3 мес. в течение года, затем каждые 6 мес. в течение неопределенного длительного времени в отсутствие рецидива. Если признаки рецидива отсутствуют в течение длительного времени, интервал между обследованиями увеличивают. Использование недавно предложенных опухолевых маркеров может изменить эту схему в будущем; промежуток времени между цистоскопическими исследованиями увеличится. Традиционно считалось, что опухоли верхних мочевых путей у этих больных возникают редко, но распространенность этих опухолей оказалась более высокой (от 10 до 30 % в течение 15 лет), особенно у больных, леченых по поводу рака in situ. В этой связи периодически выполняют экскреторную урографию. Нет каких-либо рекомендаций относительно периодичности ретнгенографических исследований.

· Переходноклеточный рак с ивазией в мышечную оболочку.

· а) Цистэктомия. Эта операция — стандартный метод лечения при раке мочевого пузыря, который прорастает в мышечный слой. При радикальной цистэктомии единым блоком удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и проксимальный отдел мочеиспускательного канала. Показания к цистэктамии включают прорастание опухоли в мышечную оболочку, нерезицируемые опухоли в начальной стадии, множественные опухоли с высокой степенью злокачественности в сочетании с раком in situ, быстро рецидивирующие многоочаговые новообразования или рак in situ после трансуретральной резекции и внутрипузырной химиотерапии. Цистэктомию также предлагают больным с поверхностным раком высокой степени злокачественности, у которых после двух курсов внутрипузырного введения БЦЖ рецидив наступил в течение года. Недавние исследования показали, что примерно у 30 % этих больных при гистологическом исследовании тканей, полученных после цистэктомии, выявляют инвазивный рост. Наиболее важным прогностическим признаком рецидива в мочеиспускательном канале служит прорастание опухоли в предстательную железу, которому сопутствует многоочаговый рост в мочевом пузыре или рак in situ в предстательной железе. Вероятность рецидива в таком случает составляет 17-37 % (у больных без поражения предстательной железы 1-4 %). Наиболее грозный признак — прорастание опухоли в строму предстательной железы. Поэтому мужчинам с поражением предстательной части мочеиспускательного канала, стромы предстательной железы, диффузным раком от situ мочевого пузыря или предстательной железы, наличием опухолевых клеток в краях резекции обычно выполняют уретроэктомию.

· У женщин выполняют переднюю экзэнтерацию, которая включает удаление мочевого пузыря, всего мочеиспускательного канала, передней влагалищной стенки, абдоминальную гистерэктомию и двустороннее удаление придатков матки. Это оправдано, так как вероятность возникновения рецидива в передней стенке влагалища составляет 28 %. И у мужчин, и у женщин единым блоком удаляют тазовые лимфоузлы, начиная от бифуркации аорты или общих подвздошных сосудов. Операцию завершают отведением мочи. Именно с отведением мочи связана основная часть отдаленных осложнений. Главные способы отведения мочи, ортотопические или с опорожнением через кутанеостому, включают создание стандартного подвздошного тубулярного сегмента, толстокишечного тубулярного сегмента или удерживающего мочевого резервуара. Смертность при цистэктомии и отведении мочи составляет 1-3 %. Ранние и поздние послеоперационные осложнения встречаются в 10-30 % случаев. Ранние осложнения включают раневую инфекцию (3-5 %), кишечную непроходимость (5-10 %), тромбоз глубоких вен и повреждения прямой кишки (1-4 %). К поздним осложнениям относятся толстокишечно-мочевые свищи (4 %), пиелонефрит, стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза, ухудшение функции почек, а также импотенция. Применение силиконовых стентов значительно уменьшило распространенность стриктур мочеточниково-кишечною анастомоза. Для лечения стриктур менее 2 см лучше всего использовать антеградную баллонную дилатацию. При более длинных стриктурах данный метод малоэффективен. В таких случаях проводят ревизию анастомоза.

· б)Резекция мочевого пузыря. Эту операцию используют только у больных с раком, ограниченным верхушкой мочевого пузыря, когда разрез на расстоянии 1-2 см от опухоли не затрагивает устья мочеточников. Этот способ лечения показан также больным с папиллярным переходноклеточным раком в пределах дивертикула мочевого пузыря. В отдельных клиниках непосредственно перед резекцией, чтобы уменьшить вероятность диссеминации опухолевых клеток, проводят дистанционную лучевую терапию в низких дозах. Резекция мочевого пузыря может затянуться, если хирург стремится сохранить нормальную функцию нижних мочевых путей. К этому можно не стремиться, так как разработаны многочисленные способы создания мочевых резервуаров.

· в)Лучевая терапия. Радикальную лучевую терапию используют при инвазивном раке мочевого пузыря. В целом длительную полную ремиссию получают в 40 % случаев, т. е. намного реже, чем при хирургическом лечении. Внутритканевую лучевую терапию (иридиевые иглы) применяют главным образом в Европе. /•

· г)Трансуретральная резекция. Трансуретральную резекцию при инвазивном раке выполняют у больных с тяжелым общим состоянием. Резекцию дополняют лазерной фотокоагуляцией. На фоне внутрипузырного введения противоопухолевых препаратов полную ремиссию получают
у 20-30 % больных. Лучшие результаты дает цистэктомия.

· д)Комбинированное лечение. Разработан протокол, включающий трансуретральную резекцию, полихимиотерапию на основе препаратов платины и дистанционную лучевую терапию (так назы
ваемый режим сохранения мочевого пузыря). В исследовании были получены полные кратковременные ремиссии, функцию мочевого пузыря удалось сохранить. Чтобы оценить продолжительность ремиссии и побочные явления, необходимы длительные проспективные исследования.

· е)Адъювантная химиотерапия. Инвазивный переходноклеточный рак чувствителен к нескольким противоопухолевым средствам. Неясно, увеличивает ли адъювантная или неоадъювантная
химиотерапия распространенность полных ремиссий после цистэктомии.

· ж)Лечение метастазов и местных рецидивов. Почти у половины больных с переходноклеточным раком, проникающим в мышечный слой, возникают отдаленные метастазы или местные рецидивы опухоли. Традиционная схема химиотерапии MVAC включает метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин. Ремиссии отмечаются в 50-70 % случаев, длительные полные - менее чем в 15 %. Изучаются и другие препараты, например паклитаксел, карбоплатин и гемцитабин. Также активно исследуется роль молекулярных маркеров, таких как р53, в индукции ремиссии или прогнозировании реакции на химиотерапию.

· з)Паллиативное лечение. Иногда прибегают к незапланированному инвазивному вмешательству. Наиболее частым показанием служит тяжелое кровотечение. Для лечения используют несколько методов, включая поддерживающую цистэктомию, эмболизацию подчревной артерии, надлобковую катетеризацию и внутрипузырную инстилляцию формалина (в отсутствие рефлюкса).

· Рекомендации по наблюдению за больными после цистэктомии не разработаны. Рациональная схема предложена специалистами Мемориального онкологического центра Слоана—Кеттеринга. Она включает сбор анамнеза, физикальное исследование, рентгенографию грудной клетки, цитологическое исследование мочи, общий и биохимический анализы крови, каждые 3 мес. в течение 1 года, каждые 4 мес. в течение 2 лет и затем каждые 6 мес. Ежегодно проводят КТ или МРТ и экскреторную урографию, чтобы исключить метастазы во внутренние органы, лимфаденопатию, обструкцию мочеточника и опухоль верхних мочевых путей. Так как после цистэктомии примерно у 10 % больных рецидив опухоли возникает в мочеиспускательном канале, больные, которым не была произведена уретроэктомия, нуждаются в пожизненном наблюдении. Состояние мочеиспускательного канала лучше всего оценивать с помощью цитологического исследования, которое выполняют через 4-8 нед после цистэктомии; в дальнейшем исследование проводят реже. Наибольшую значимость это исследование имеет в ранние сроки, так как большинство рецидивов в мочеиспускательном канале проявляются в первые 3 года после цистэктомии. Если в цитограмме обнаружены атипичные клетки, появилась гематурия или симптомы поражения мочеиспускательного канала, показана уретроскопия. В случае рецидива в мочеиспускательном канале у больных с ортотопическим удерживающим мочевым резервуаром выполняют уретроэктомию и обеспечивают иную форму отведения мочи.

· Свенсон и соавт. из Онкологического центра М. Д. Андерсона предложили рентабельную схему наблюдения, которая учитывает морфологическую стадию опухоли и пятилетнюю частоту рецидивирования для стадий pT1, pT2 и рТ3, которая составляет 5, 20 и 40 % соответственно. Так как у больных с опухолью в морфологически подтвержденной стадии T1 рецидивы в органах таза не возникают, рекомендуется ежегодно собирать анамнез, проводить физикальное исследование, общий и биохимический анализы крови, а также обследовать мочевые пути (экскреторная урография, рентгенография мочевого резервуара, УЗИ почек и цитологическое исследование мочи). У больных с морфологической стадией II собирают анамнез, проводят физикальное и лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно. Ежегодно проводят цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию или УЗИ почек. Больным с морфологической стадией III в дополнение к тем же исследованиям, что и при стадии II, проводят КТ брюшной полости раз в полгода, затем ежегодно.