Реконструкция вульвы с помощью кожно-мышечного лоскута. Использование кожно-мышечного лоскута весьма эффективно после радикальной вульвэк-томии или других обширных операций на промежности

💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Использование кожно-мышечного лоскута весьма эффективно после радикальной вульвэк-томии или других обширных операций на промежности, приводящих к большим оголяющим дефектам, первичное закрытие которых, вероятнее всего, приведет к расхождению краев раны. Простой пластики Z-образным кожным лоскутом на ножке, которая обычно дает хорошие результаты, при таких обширных дефектах оказывается недостаточно.

Принцип использования кожно-мышечного лоскута основан на создании участка тканей, кровоснабжение которых зависит от подлежащей мышцы. Разумеется, кровоснабжение самой мышцы должно оставаться полноценным, в противном случае лоскут окажется нежизнеспособным.

Цель операции заключается в закрытии кожного дефекта вульвы другим участком кожи,

1 Пациентка подверглась операции радикальной вульвэктомии, которая потребо- вала обширного удаления тканей малого таза. Теперь она расположена в видоизмененном положении для камнесечения, в котором ее бедра слегка согнуты, а колени разогнуты и при этом приподняты приблизительно под углом в 30° к плоскости операционного стола. Кроме того, ноги разведены примерно на 60° для хорошего доступа к промежности и внутренней поверхности бедра.

Для определения размеров требуемого лоскута область дефекта измеряют линейкой. В этом положении видна m. gracilis, которая начинается от седалищной ветви и заканчивается у колена.

Показана анатомия внутренней поверхности бедра и вульвы, указаны важные анатомические ориентиры. Изображена m. gracilis, начинающаяся от седалищной ветви, а на поперечном сечении бедра виден очень важный нервно-мышечный пучок, который проходит между m. adductor longus и т. adductor magnus и входит в m. gracilis в ее верхней трети. Такое анатомическое строение делает m. gracilis наиболее подходящей для формирования кожно-мышечного лоскута.

кровоснабжающимся собственными сосудами, которые не подверглись облучению или иной травме. Этот участок кожи должен обеспечить первичное заживление и сохранить нормальную функцию влагалища.

Физиологические последствия. Основное физиологическое изменение заключается в формировании вульвы, которая заживает первичным способом, без рубцевания и сужения.

Предупреждение. Очень важно правильно определить m. gracilis, не спутав ее с m. sartorius. Эта задача облегчается, если бедро пациентки отвести на 30° и разогнуть колено. В этом положении m. gracilis пальпируется наиболее четко.

Следует точно определить требуемый размер лоскута кожи до его иссечения над m. gracilis. Один из важнейших этапов операции состоит в сохранении полноценного нервно-мышечного пучка m. gracilis.

После выполненных на этапе 2 измерений на коже бедра намечают контур лоскута, соответствующий размерам дефекта, который распространяется ниже середины m. gracilis. Максимальный размер лоскута, который может быть жизнеспособным за счет m. gracilis, может иметь примерные размеры 24 х 8 см. В действительности лоскут таких больших размеров для гинекологических операций требуется редко. Как было показано на предыдущем рисунке, размеры дефекта составляли 19 х 6 см. Поэтому был намечен лоскут длиной 21 см, с запасом в 2 см.

Выполняют разрез кожи на всю ее толщину, включая подкожную жировую клетчатку, до мышечного слоя.

После разреза в дистальной части лоскута, прежде чем продолжать разрез выше к области вульвы, следует найти m. gracilis (G). Может оказаться, что под лоскутом кожи лежит не m. gracilis.

М. gracilis (G) взята на держалку. Обозначены m. adductor longus (A1) и т. adductor magnus (Am).

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА

0 M. gracilis подшивают к подкожному лоскуту узловыми швами синтетичес- кой рассасывающейся нитью 4/0.

11 Слева виден дефект вульвы. Маленькими изогнутыми ножницами полнослойный лоскут отсекают от подлежащих мышц. Особая осторожность требуется при приближении к нервно-мышечному пучку.

2 Точное нахождение нервно-мышеч-ного пучка m. gracilis крайне важно для успеха всей операции. Эта задача облегчается, если рассечь и затем тупо отслоить в медиальном направлении фасцию над m. adductor magnus.

3 Для точной локализации артерии и вены m. gracilis все встречающиеся пучковые образования ассистент может обследовать ультразвуковым доплеровским датчиком. Проксимальную часть m. gracilis отсекают от седалищной ветви и подшивают к подкожной клетчатке лоскута. Теперь m. gracilis полностью изолирована и целиком зависит от кровоснабжающих сосудов, проходящих между m. adductor longus и т. adductor magnus.

4 Аналогичным способом формируют кожно-мышечный лоскут на проти- воположном бедре. Теперь пациентке вводят 1 г флюоресцинового красителя, операционная комната затемняется, и через 3—5 минут оба лоскута освещают ультрафиолетовой лампой. При этом хорошо кровоснабжае-мые участки лоскутов будут давать ярко-желтое свечение, а недостаточно и плохо питаемые участки будут выглядеть темно-вишневыми и их следует удалить (см. рис. 14).