Гистологическое подтверждение диагноза.

Рак легкого — это злокачественная опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из слизистой оболочки бронхов, бронхиол, слизистых бронхиальных желез (бронхогенный рак) или из альвеолярного эпителия (собственно легочный рак). За последние годы заболеваемость раком легкого выросла во многих странах. Это связано с экологической обстановкой (нарастающее загрязнение вдыхаемого воздуха, особенно в больших городах), профессиональными вредностями, курением. Известно, что заболеваемость раком легкого более чем в 20 раз выше у длительно и часто курящих (по две и более пачек сигарет в день), чем у некурящих совсем. Чаще болеют мужчины.

Ранняя диагностика.

В целях ранней диагностики рака легкого пытались проводить массовые обследования (цитологическое исследование мокроты и рентгенографию грудной клетки) мужчин из группы риска (возраст старше 45 лет, количество выкуриваемых в день сигарет - 40 и более).

При первичном обследовании рак легкого обнаруживали у 4-8 человек из 1000, остальных обследовали повторно с интервалами 4 мес. В течение года рак легкого выявляли еще у 4 человек из 1000. В 72% случаев диагноз был поставлен с помощью рентгенографии грудной клетки, в 20% случаев - с помощью цитологического исследования мокроты и лишь в 6% случаев - обоими методами. У 90% больных клинических проявлений рака легкого еще не было; у 62% опухоль была операбельной, у 53% оказалась I стадия заболевания (см. далее " Рак легкого: стадии заболевания "). Однако пятилетняя выживаемость в среднем составила 45%, столько же, сколько в контрольной группе, не участвовавшей в обследовании.

Таким образом, раннее выявление рака легкого никак не повлияло на продолжительность жизни больных. Причиной же столь низкой выживаемости служат мелкие, не выявляемые метастазы, которые образуются на самых ранних стадиях болезни.

Большие надежды возлагаются на новейшие диагностические методы: флуоресцентную бронхоскопию с гематопорфирином и молекулярно-генетический анализ, которые позволят диагностировать рак легкого до появления метастазов.

Гистологическое подтверждение диагноза.

Если на основании анамнеза, клинической картины или результатов массового обследования возникло подозрение на рак легкого, необходимо получить образец опухолевой ткани для подтверждения диагноза, установления гистологического типа опухоли и определения стадии заболевания.

Для получения материала используют бронхоскопические методы, в том числе трансбронхиальную биопсию легкого; биопсию внутригрудных лимфоузлов с помощью медиастиноскопии; чрескожную аспирационную биопсию увеличенных лимфоузлов, объемных образований мягких тканей и плевры и остеолитических очагов; пункцию костного мозга; пункцию опухоли под контролем КТ; плевральную пункцию (в этом случае из плеврального выпота готовят цитоблок). Проводят также гистологическое исследование удаленной опухоли.

В подавляющем большинстве случаев гистологический диагноз рака легкого не представляет трудности. Во всяком случае, можно отличить мелкоклеточный рак легкого от немелкоклеточного рака легкого.

Классификация рака легкого по стадиям.
• Стадия 1. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражения плевры и признаков метастазирования.
• Стадия 2. Такая же опухоль, как в 1-й стадии, или больших размеров, но без прорастания плевральных листов при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.
• Стадия 3. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов (перикард, грудную стенку, диафрагму) при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия 4. Опухоль с обширным распространением на грудную клетку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными или отдаленными метастазами.
Классификация рака легкого по системе TNM.
• Т — первичная опухоль.
• ТО — нет признаков первичной опухоли.
• TIS — неинвазивный (внутриэпителиальный) рак.
• T1 — опухоль размером 3 см или меньше по наибольшему диаметру, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.
• Т2 — опухоль, размер которой по наибольшему диаметру превышает 3 см, или опухоль любого размера, вызывающая ателектаз, обтурационный пневмонит или распространяющаяся на область корня. При бронхоскопии проксимальное распространение видимой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее картины. Ателектаз или обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть.
• Т3 — опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение). При бронхоскопии граница опухоли определяется на расстоянии менее 2 см дистальнее корня, или опухоль вызывает ателектаз или обтурационный пневмонит всего легкого, или имеется плевральный выпот.
• ТХ — диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически либо недоступна выявлению (методы обследования не могут быть применены).
• N — регионарные лимфатические узлы.
• N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1 — признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лимфатических узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли.
• N2 — признаки поражения лимфатических узлов средостения.
• NX — минимальный комплекс методов обследования не может быть применен для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• М — отдаленные метастазы.
• М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
• М1 — признаки отдаленных метастазов.

Этиология и патогенез.
Этиология рака легких, как и рака вообще, окончательно не ясна. Способствуют его развитию хронические воспалительные заболевания легких, загрязнение атмосферы канцерогенами, курение; а особенно сочетанное действие этих трех факторов. Имеется много данных о значении отягощенной наследственности, в том числе и иммунодефицитные состояния.
Патогенез определяется, с одной стороны, особенностями возникновения, роста и метастазирования самой опухоли, а с другой — изменениями в бронхолегочной системе, возникающими как следствие появления опухоли и ее метастазов. Возникновение и рост опухоли во многом определяется характером метаплазированных клеток.
По этому принципу выделяют недифференцированный рак, плоскоклеточный и железистый раки. Наибольшая злокачественность характерна для недифференцированного рака. Патогенное влияние развившейся опухоли на организм зависит, прежде всего, от изменений функций бронхо-легочного аппарата.
Первостепенное значение принадлежит изменениям бронхиальной проводимости. Они появляются раньше всего при эндобронхиальном росте опухоли, постепенное увеличение размеров которой уменьшает просвет бронха. Такое же явление может произойти и при перибронхиальном росте с образованием крупных узлов. Нарушения бронхиальной проводимости на первых этапах ведут к умеренно выраженной гиповентиляции участка легкого, затем он увеличивается в объеме за счет возникающих затруднений выхода и лишь при значительном и полном закрытии бронхов образуется полный ателектаз
Вышеописанные нарушения бронхиальной проводимости нередко ведут к инфицированию участка легкого, которое может завершиться гнойным процессом в этой зоне с образованием вторичного абсцесса. Развивающаяся опухоль может подвергаться поверхностному некрозу, что сопровождается более или менее значительными кровотечениями. Менее выраженные нарушения функции бронха происходят при перибронхиальном росте опухоли вдоль бронха по его стенкам и при образовании отдельных периферически-расположенных очагов. Их появление долгое время не ведет к интоксикации, а нарушения функции бронхо-легочной системы возникают лишь при метастазировании в медиастинальные лимфоузлы.
Исход опухолевого процесса определяется состоянием противоопухолевой защиты организма, специфическими саногенными механизмами. К их числу относится и появление противоопухолевых антител, с чем связывается возможность лизиса опухоли.

Определенное значение принадлежит и степени активности фагоцитоза. На сегодня еще неизвестны все саногенные механизмы, но их существование не подлежит сомнению. В ряде случаев их высокая активность приводит к полной ликвидации опухоли.

Патологическая анатомия
Чаще всего рак развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез, иногда на фоне рубцовой ткани легочной паренхимы и в очагах пневмосклероза. Из трех гистологических типов рака легкого чаще всего встречается плоскоклеточный рак — 60 %, недифференцированный рак наблюдается в 30 %, железистый — в 10 % случаев.
Независимо от гистологического строения рак несколько чаще развивается в правом легком (52 %), реже — в левом. Чаще поражаются верхние доли (60 %) и реже — нижние. Различают центральный и периферический рак легкого. Первый развивается в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном); периферический — в субсегментарных бронхах и бронхиолах. По данным онкологического научного центра, 40 % опухолей легкого имеют периферическое и 60 — центральное происхождение.

Клиническая картина.
Клиническая картина рака легких весьма разнообразна. Она зависит от калибра пораженного бронха, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, её гистологического строения и предшествующих раку заболеваний легкого.

Различают местные симптомы, обусловленные изменениями в легком и бронхах или метастазами в органах, и общие симптомы, появляющиеся в результате воздействия опухоли, метастазов и вторичных воспалительных явлений на организм в целом.
При центральном раке легкого — самым первым, наиболее ранним симптомом является кашель. Постоянное покашливание может приступообразно усиливаться вплоть до тяжелого, не приносящего облегчения надсадного кашля с цианозом, одышкой. Кашель более выражен при эндобронхиальном росте опухоли, когда, выступая в просвет бронха, она раздражает слизистую оболочку как инородное тело, вызывая спазм бронхов и желание откашляться. При перибронхиальном росте опухоли кашель обычно появляется позднее. Слизисто-гнойной мокроты обычно бывает немного.

Кровохарканье, появляющееся при распаде опухоли, — второй важный симптом центрального рака легкого. Он проявляется примерно у 40 % больных.
Третьим симптомом рака легкого, встречающимся у 70 % больных, являются боли в грудной клетке. Они часто обусловлены поражением плевры (прорастание ее опухолью или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом). Боли не всегда бывают на стороне поражения.
Четвертый симптом центрального рака легкого — повышение температуры тела. Он обычно связан с закупоркой опухолью бронха и появлением воспаления в невентилируемой части легкого.
Развивается так называемый обтурационный пневмонит. От острой пневмонии он отличается относительной быстротечностью и упорными рецидивами. При периферическом раке легкого симптоматика скудная, пока опухоль не достигнет больших размеров.
Когда опухоль прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака легкого.
Атипические формы рака легкого возникают в тех случаях, когда вся клиническая картина обусловлена метастазами, а первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить не удается. В зависимости от метастазов атипические формы бывают следующими: медиастинальная, карциноматоз легкого, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печеночная.
Общие симптомы — слабость, потливость, утомляемость, похудание — встречаются при далеко зашедшем процессе. Внешний осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация на ранних стадиях заболевания не выявляют никаких патологий. При осмотре в более поздних стадиях рака в случае ателектаза можно отметить западение грудной стенки и надключичной области.
При аускультации можно выслушать самые разнообразные звуковые феномены, начиная от амфорического дыхания при стенозе бронха и кончая полным отсутствием дыхательных звуков в зоне ателектаза. В зоне массивной периферической опухоли или ателектаза определяется притупление перкуторного звука; но иногда при обтурационной эмфиземе, когда воздух входит в пораженный сегмент или долю легкого, а при выходе пораженный бронх блокируется густой мокротой, можно определить характерный коробочный звук. На стороне ателектаза обычно уменьшаются дыхательные экскурсии диафрагмы.
Изменения гемограммы в виде лейкоцитоза, анемии и увеличенной СОЭ, чаще всего появляются при развитии перифокальной пневмонии и раковой интоксикации. Рентгенологическая картина рака легкого весьма вариабельна, поэтому установление диагноза возможно лишь при комплексном рентгенологическом исследовании в сопоставлении с клиническими данными, результатами эндоскопического и цитологического обследования.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика рака легкого часто затруднительна ввиду сопутствующих раку неспецифических и специфических воспалительных заболеваний легкого. Основываясь на комплексе диагностических данных, ставят правильный диагноз. Чаще всего приходится дифференцировать рак легкого с хронической пневмонией, абсцессом легкого, туберкулезом, эхинококкозом и кистой легкого.

VII. Учебно-методический материал

1. Таблицы.

2. Схемы.

3. Граф-логическая структура.

4. Данные лабораторных исследований, рентгенограммы,

цитограммы, гемограммы.

5. Больные с изучаемым заболеванием.

VIII. Тестовый контроль по теме занятия

1. Основными методами диагностики центрального рака являются:

а). рентгенологический и бронхоскопия с биопсией;

б). бронхоскопия, биопсия и бронхография:

в). радиоизотопный и рентгенологический;

г). бронхография и бронхоскопия;

д). пневмомедиастиноскопия и радионуклеидный.

2. Рак лёгкого следует дифференцировать с:

а). затянувшейся пневмонией;

б). туберкулёзом лёгких;

в). доброкачественной опухолью;

г). метастазами других опухолей в лёгкие;

д). со всеми перечисленными.

3. Для медиастенальной формы рака лёгкого характерно:

а). акроцианоз;

б). осиплость голоса;

в). отёк лица;

г). расширение подкожных вен передней поверхности грудной

стенки;

д). всё верно.

4. Основным методом лечения мелкоклеточного рака лёгкого 3-й стадии счи

тается:

а). хирургический;

б). лучевой;

в). химиотерапевтический и лучевой;

г). химиотерапевтический;

д). иммуно-гормональный.

5. Мелкоклеточный рак чаще метастазирует в:

а). кости;

б). мозг;

в). кожу;

г). печень;

д). надпочечники.

6. При аденокарциноме лёгких 1-2 –й стадии показано лечение:

а). лучевое;

б). химиотерапевтическое;

в). комбинированное;

г). хирургическое;

д). комплексное.

IX. Ситуационные задачи

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ([Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)