Выписной эпикриз

Больной Андросов Михаил Михайлович, 17.01.1964 г. р., находится на стационарном лечении в РБ№1 - НЦМ, в ХО №1 с 10.02.15 г. по 20.02.15 г.

Клинический диагноз:

· диагноз основной: Хронический калькулезный холецистит.

· осложнения основного диагноза: -

· сопутствующие: Хронический панкреатит, стадия ремиссии. Эзофагит. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.

Жалоб при поступлении: на ноющие боли в правом подреберье.

Анамнеза болезни: Считает себя больным с 2007года, когда на УЗИ выявили камни желчного пузыря. В 2013 году был единственный приступ болей в правом подреберье, в последнее время приступов нет, соблюдал диету. Желтушности кожи, ахолии не отмечалось. На УЗИ от 19.01.2015 г в желчном пузыре конкременты 19*11мм; 13*8мм в области шейки, холедох 3 мм. Цель госпитализации: оперативное лечение по поводу ЖКБ.

Status preasens: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы: при осмотре не видны. не определяются, и место их проекции безболезненно. Отеков нет. Дыхание – везикулярное, без хрипов, проводятся по всем полям, ЧДД – 18. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС – 65 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул – регулярный, оформленный. Мочеиспускание – свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Цвет мочи – желтый. Симптом поколачивания отрицательный.

St. localis: п/операционные раны спокойны, заживление первичным натяжением.

Данные лабораторно – инструментальных методов исследования: в пределах нормы.

Аллергологический статус: не отягощен

Особенности течения заболевания: без особенностей

Проводившееся лечение: анальгетики, антибактериальная терапия, Панангин, Квамател.

Особенности оперативного вмешательства: 06.04.2015 операция: Холецистэктомия лапароскопическая

Результаты лечения: выздоровление Примечание (неясные вопросы, сомнения): -

Рекомендации по дальнейшему лечению: 1) Наблюдение у хирурга по месту жительства.

2) РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ: в ранний послеоперационный период первостепенное значение имеет рациональное питание, влияющее как на желчевыведение, так и на другие, процессы обмена. Диета №5 предусматривает максимальное щажение билиарной системы и уменьшение желчеотделения. Рекомендуется частое, дробное питание в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Необходимо исключить жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, пиво, вино, сиропы, газированные напитки, орехи, крема, сдобное тесто, блюда в холодном виде. Также необходимо учитывать индивидуальную переносимость блюд и наличие сопутствующих заболеваний. Нередко у больных наблюдается непереносимость молока, сырых овощей и фруктов за счёт нарушения процессов кишечного пищеварения или пищевой аллергии. Пищу следует употреблять свежеприготовленной и теплой. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару. Овощные и крупяные можно также запекать в духовом шкафу. Щадящая диета предусматривает снижение калорийности, нор- мальное содержание белка, значительное ограничение жиров и продуктов, содержащих большое количество холестерина, ограничение легкоусвояемых углеводов. Через 1, 5-2 месяца после операции рекомендуется диета, обогащенная клетчаткой (пшеничные отруби, морковь, капуста, салаты, фруктовые соки и т.п.). Такая диета нормализует химический состав желчи.

Исход:

Исход заболевания: с выздоровлением

Трудоспособность: временно утрачена

Направлен: наблюдение участкового врача