Пародонтит тяжелой степени

Этиология и патогенез: факторы, вызывающие пародонтит, бывают местными и общими.

Местные это те, которые вызывают гингивиты. Гингивит - предболезнь- стадия, предшествующая пародонтиту, обратимая при своевременном лечении.

Несоблюдение гигиены полости рта способствует развитию и росту зубной бляшки, которая откладывается вначале в области края десны, затем прорастает в поддесневой край, в десневой желобок, при этом эпителий десневой борозды замещается ротовым и вегетирует внутрь десневого сосочка и по периодонту. Микроорганизмы, токсины и продукты обмена вызывают повреждение эпителия и воспалительную реакцию в подлежащей соединительной ткани. Особенно агрессивно действуют эндотоксины Гр- микрофлоры, которые стимулируют образование антител, вызывают вазомоторные расстройства, нарушают обмен и ведут к некрозу эпителия.

Большое значение в этом процессе придают действию ферментов: гиалуронидазы, хондроитинсульфатазы, протеазы, глюкуронидазы, коллагеназы. Под их влиянием происходит деполимеризация белка соединительной ткани десны, нарушается его ресинтез.

Продукты обмена микроорганизмов вызывают изменения в сосудах, вследствие чего происходит инфильтрация ткани лейкоцитами, полиморфно- нуклеарными клетками, нейтрофильными лейкоцитами, которые выделяют лизосомные ферменты (гидролазы, протеазы); увеличивается количество плазматических и тучных клеток, появляются биологически активные вещества - серотонин, гистамин, и в особенности простагландины, выступающие в роли медиаторов костной резорбции. Резорбцию кости замедляют ингибиторы простагландинов (индометацин), а также тетрациклин, хлоргексидин. Активируются остеокласты, что так же способствует резорбции кости альвеолярного отростка. Этот сложный процесс приводит к развитию пародонтальных карманов.

Из местных факторов имеют значение аномалии положения зубов, прикуса.

Из общих факторов, способствующих развитию пародонтита, выделяются эндокринные заболевания: сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, нарушения гормональной функции половой системы; нервно-соматические болезни, олигофрения, ревматизм, нарушения обмена веществ, нефропатии; заболевания сердечно-сосудистой системы.

Патоморфологические изменения. В эпителии десны определяются тяжелые дистрофические изменения, его атрофия, гиалиноз, утолщение базальной мембраны.

В соединительнотканной основе наблюдаются процессы склероза, лизис аргирофильных и коллагеновых волокон, клеточные инфильтраты.

В сосудах микроциркуляторного русла выявляется отек эндотелия и базального слоя, нарушение межэндотелиальных контактов.

Грубые склеротические изменения в сосудах развиваются обычно и конечных стадиях развития пародонтита.

Патология нервных волокон характеризуется их четкообразным утолщением, вакуолизацией и фрагментацией осевых цилиндров. Но часть нервных волокон не имеет видимых следов деструктивных изменений.

Отмечаются процессы активной деструкции в области межзубных перегородок, их деформация. При этом наблюдаются все виды резорбции костной ткани: остеокластическая, гладкая резорбция, с участием клеток типа макрофагов. В периодонте определяется распад коллагеновых волокон, инфильтрация в местах резорбции костной ткани. В цементе корня преобладают явления резорбции с образованием глубоких цементных и цементо-дентинных ниш.

Жалобы: на боль в деснах, затрудненное жевание, незначительный зуд, неприятный запах изо рта, кровоточивость при чистке зубов и при приеме пищи, подвижность, веерообразное смещение фронтальных зубов, повышенную чувствительность зубов.

Клиника. Характеризуется наличием пародонтальных карманов, глубиной 5-8 мм, иногда достигающих верхушки зуба и определяющихся со всех поверхностей зуба, нередко разрастанием грануляций, пастозностью десен с явлениями застойной гиперемии, их кровоточивостью, при надавливании гнойное отделяемое. Выявляется значительное количество микробного налета и зубного камня, особенно поддесневого. Подвижность зубов 2-3 степени, деструкция костной ткани 3 степени, возможна и полная резорбция костной ткани альвеолы. Определяется смещение зубов, значительные тремы, травматическая окклюзия и артикуляция.

Рентгенологическое исследование. Определяется деструкция межзубной перегородки более 1/2 длины корня, расширение периодонтальной щели, выраженные признаки остеопороза. Выявляется как горизонтальная, так и вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок с образованием костных карманов.

Диагностика:

Расспрос.

Осмотр полости рта.

Зондирование клинических карманов

Оценка подвижности зубов.

Проба Шиллера-Писарева.

Количественная оценка зубного налета.

Рентгенологическое исследование (ОПТГ).

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови (на содержание глюкозы).

Дифференциальная диагностика проводится на основании анамнеза и рентгенологического исследования

Хронический катаральный гингивит протекает без нарушения зубодесневого соединения, изменений в костной ткани на рентгенограмме нет.

Пародонтит средней и тяжелой степеней тяжести.

При пародонтозе жалоб на кровоточивость десны нет, десна бледно окрашена, плотно прилежит к поверхности зуба, пародонтальных карманов нет, на рентгенограмме- горизонтальный тип резорбции с сочетанием очагов остеопороза и остеосклероза.

Лечение пародонтита должно быть:

• Комплексным;
• Индивидуальным;
• Этиопатогенетическим;
• Последовательным;
• Обоснованным;
• Динамичным;
• Симптоматическим.

Выбор методов и средств лечения пародонтита зависит от особенностей клинического течения и степени тяжести.

В отличие от гингивита обязательным является проведение хирургических вмешательств, направленных на устранение пародонтальных карманрв, стимуляцию репаративного остеогенеза.

При средней и тяжелой степенях пародонтита важным этапом является устранение расшатанности зубов, нормализация окклюзионных взаимоотношений и нормализация функций посредством ортопедического лечения.

1. Независимо от степени тяжести необходимо выполнение следующих мероприятий: лечение кариеса и его осложнений, замена пломб с нависающими краями, отсутствием контактных пунктов, снятие травмирующих некорректно изготовленных ортопедических конструкций. Это устраняет элементы травмы пародонта, ретенции микробного налета, отчасти нормализует жевательную функцию.
2. Профессиональная гигиена полости рта (механическое, ультразвуковое) после предварительной антисептической обработки полости рта (0, 02% р-р фурацилина, 1% р-р перекиси водорода, 0, 02% р-р этакридина лактата и т.д.) и обезболивания (2% р-р лидокаина, 2% р-р новокаина, аэрозоль 10% лидокаина, 5% мазь пиромекаина). Обязательным является полирование зубов с помощью специальных щеток и паст.
3. Важным этапом является обучение гигиене полости рта и контроль за качеством ее выполнения через 2, 7, 14 дней.
4. Уменьшение активности микроорганизмов поддесневой зубной бляшки, причем медикаментозное воздействие на карманы особенно при средней и тяжелой степенях пародонтита является только подготовительным этапом перед хирургическим этапом лечения.

Местное применение антибактериальных препаратов имеет большие преимущества:

• Максимальная концентрация вещества в очаге поражения;
• Снижение воздействия на микрофлору полости рта;
• Ослабление медикаментозной нагрузки на организм.

При этом к препаратам предъявляются следующие требования:

· Длительно удерживаться в кармане;

· Выраженное антибактериальное действие;

· Хорошая переносимость препарата.

В качестве антисептика и неспецифического противовоспалительного средства используют димексид: 0, 25% р-р для полосканий, 1% р-р для промывания пародонтальных карманов, 2% р-р для введения в карман на турундах- хорошо переносится, уменьшает отек, оказывает анестезирующее действие. Применяют природные антимикробные преараты- новоиманин, натрия уснинат, хлорофиллипт, действие их преимущественно на Гр+ микроорганизмы. Наиболее эффективно применение хлоргексидина биглюконата. Широкий спектр антибактериального действия имеют так же сангвиритрин 0, 2% спиртовый р-р или 1% линимент, листерин в аэрозольной форме, мирамистин 0, 01% р-р.

Особое место в антибактериальном лечении пародонтита занимает метронидазол- действует на многие анаэробные бактерии, спирохеты, простейшие. Назначают внутрь по 0, 25-0, 5 3 раза в день в течение 7 дней, однако эффективность выше при местном применении: в виде взвеси для введения в карманы под повязку, аппликаций; в виде паст и гелей для заполнения карманов- «Метрогил-Дента», «Элизол-гель»; в виде биополимерной пленки «Диплен-дента М».

Наряду с антисептиками назначают антибиотики в качестве системной терапии, применение которых имеет строгие показания: гноетечение из карманов, абсцедирование, свищи, прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярных отростков, интоксикация, состояния до и после хирургического лечения. Результативно применение: моноциклина гидрохлорида (группа тетрациклина, действие на Гр+, Гр- микроорганизмы, актиномицеты, спирохеты, риккетсии) по 50 мг 2 раза в день в течение 7 дней; рондомицин (группа тетрациклина) по 0, 3 г 2 раза в день в течение 7 дней; доксициклина гирохлорид (группа тетрациклина) в первый день по 0, 1г 2 раза, в последующие дни по 0, 1г 1 раз в день в течение 7-10 дней; линкомицин- активен в отношении Гр+ микроорганизмов, некоторых анаэробов, способен накапливаться в костной ткани, назначают по 0, 25-0, 5 г 2 раза в день на 12-15 дней, возможно введение препарата субмукозно, на курс 10 инъекций; клиндамицин (далацин Ц, группа линкомицина), остеотропен, лучше всасывается, назначают внутрь по 0, 15-0, 3 г 4 раза в сутки в течение 7 дней. Эффективно применение макролидов, влияющих на специфическую пародонтальную флору- P Gingivalis P Intermedia P.Меlanogenica. Азитромицин (Сумамед) назначают внутрь по 0, 5 г ежедневно в течение 3 дней; рокситромицин (Рулид) назначают внутрь по 0, 15 г 2 раза в сутки на 5 дней.

1. После антибактериальной терапии проводят противовоспалительное местное и общее лечение. На экссудативную фазу воспаления влияет антикоагулянт гепарин, применяется в виде мази под повязку, возможно введение методом фонофореза, электрофореза. Наиболее активными явлются стероидные противовоспалительные средства, угнетающие все фазы воспаления, оказывающие десенсибилизирующее действие. Используют 1% гидрокортизоновую, 0, 5% преднизолоновую мази, «Деперзолон», «Оксизон», «Гиоксизон» для аппликаций. НПВС по активности уступают стероидным, но в связи с низкой токсичностью используются чаще: 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, 5% бутадионовая мазь, 1% эмульгель вольтарена и т.д..
2. Для улучшения регенерации тканей пародонта используют хонсурид, оказывающий противовоспалительное действие в виде аппликаций (содержимое флакона разводится в 0, 5% р-ре новокаина или в изотоническом р-ре). Из витаминных препаратов наиболее часто применяют вит А, С, Р, Е и группы В, комплексные поливитанные препараты.
3. Для нормализации реактивности организма необходимо проведение коррекции иммунной системы, укрепление организма, обеспечение сбалансированной диеты. Используют Т-активин, тималин, тимоген, тимоптин. Для повышения сопротивляемости организма применяют левамизол. Широко применяется имудон- при легкой степени 4 таблетки в день, при средней степени 5 таблеток в день, при тяжелой степени 8 таблеток в день в течение 1, 5- 2 месяцев. Иммуномодулирующее действие оказывают энтеросорбенты.
4. Показано применение антигистаминных препаратов: супрастина, пипольфена, димедрола, диазолина, фенкарола.
5. Эффективно применение физиотерапевтических методов лечения: УФО, лазерная терапия, гидротерапия, магнитотерапия.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

- таблицы,

- муляжи,

- фильмы,

- презентации,

Практическая работа:

Название практической работы:

- осмотр пациента, сбор анамнеза,

- заполнение карты пациента,

- профессиональная гигиена полости рта,

- применение лечебных повязок на десну.

- инсталляция патологических зубодесневых карманов антисептиками,

применение лечебных повязок на десну,

- проведение закрытого и открытого кюретажа.

Цель работы: научиться проводить осмотр и сбор анамнеза, снятию зубных отложений, наложению лечебных повязок на десну. научиться проводить медикаментозную обработку патологических зубодесневых карманов, проведение закрытого и открытого кюретажа

Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, лоток с набором инструментов, микромотор, щетки для профессиональной чистки зубов, паста для чистки и полировки поверхности зуба, ультразвуковой аппарат, аппарат Air-flow и порошок к нему, противовоспалительные мази (бутадионовая, индометациновая, гепариновая, метрогил дента и т.д), антисептики для полости рта (хлоргексидин, ротокан и т.д), шприц для инталляции карманов, крючки и экскаваторы.

Порядок выполнения работы:

1.Опрос с выяснением жалоб и сбором анамнеза.

2. Заполнение карты обследования

3.Антисептическая обработка полости рта,

4.Профессиональная чистка зубов с использованием ультразвукового аппарата «скайлер»,

5. Полировка поверхности зубов аппаратом Air-flow,

6. Наложение лечебной повязки на десну, мазь «метрогил-дента»

7. Проведение закрытого и открытого кюретажа.

Результаты работы и критерии оценки: грамотно заполненная карта обследования, правильное проведение профессиональной чистки, правильно выбранный антисептик и лечебная повязка, тщательно проведенный кюретаж, минимально травмирую ткани пародонта.

6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Строение пародонта.

2. Функции пародонта.

3. Особенности строения слизистой оболочки полости рта.

4. Индексы гигиены.

5. Парадонтальные индексы.

6. Зубной камень, зубная бляшка.

7. Цемент корня зуба, надкостница, десна, периодонт, строение, клеточный состав.

8. Специфическая, неспецифическая иммунологическая защита.

9. Классификацию заболеваний пародонта.

10. Кровоснабжение, иннервация пародонта

11. Воспалительный процесс, фазы, механизм развития пародонта

12. Зубные отложения. Классификация. Состав. Методы удаления.

13. Механизм действия противомикробных, противовоспалительных медикаментозных средств.

7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Классификация гингивита.

2. Острый катаральный гингивит клиника, диагностика, лечение.

3. Хронический катаральный гингивит клиника, диагностика, лечение.

4. Этиология, патогенез, патоморфология гингивита.

5. Лечение, профилактика.

6. Этиология, патогенез, диагностика, лечение гипертрофического гингивита отечной формы.

7. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, гипертрофического гингивита фиброзной формы.

8. Классификация язвенно-некротического гингивита

9. Этиология, патогенез язвенно-некротического гингивита

10. Дифференциальная диагностика язвенно-некротического гингивита

11. Клиника, диагностика язвенно-некротического гингивита

12. Лечение, профилактика язвенно-некротического гингивита

13. Этиология, патогенез, патоморфология пародонтита

14. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика пародонтита

15. Лечение и профилактика пародонтита.

8.Хронокарта учебного занятия:

• Ор­га­ни­за­ци­он­ная часть (при­вет­ст­вие, за­пол­не­ние жур­на­ла по­се­ще­ний за­ня­тий, оцен­ка внеш­не­го ви­да сту­ден­та, со­стоя­ния ме­ди­цин­ской оде­ж­ды, на­ли­чия ме­ди­цин­ских пер­ча­ток, за­щит­ных ма­сок, оч­ков, смен­ной обу­ви) – 5 минут.
• Оп­ре­де­ле­ние пре­по­да­ва­те­лем те­мы за­ня­тия, це­ли за­ня­тия и за­дач, на­прав­лен­ных на её вы­пол­не­ние – 5 ми­нут.
• Опрос сту­ден­тов – 35 ми­нут.

• Приём пациентов - са­мо­стоя­тель­ная ра­бо­та сту­ден­тов (кон­троль и по­мощь пре­по­да­ва­те­ля), про­дол­жи­тель­ность это­го эта­па – 2 часа 35 минут.
• Кон­троль вы­пол­не­ния прак­ти­че­ской час­ти, заполнение истории болезни – 15 минут
• Подведение итогов занятия, за­да­ние на дом – 5 ми­нут.

9. Самостоятельная работа студентов:

1.Какова актуальность проблемы воспалительных заболеваний пародонта?

2. Что положено в основу различных классификаций заболеваний пародонта?

3. Изобразить в виде схемы этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта.

4. Заполнить таблицу (№4)

5. Заполнить таблицу (№5)

6. Решить ситуационную задачу (№6, 7)

7. Решить тестовые задания для самоконтроля (№8)

10. Перечень учебной литературы к занятию:

1. Спра­воч­ник по сто­ма­то­ло­гии. – М.: Ме­ди­ци­на, 2008.

2.. За­бо­ле­ва­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки по­лос­ти рта: Учеб­ное по­со­бие. / Н.Ф.Да­ни­лев­ский, В.К.Ле­он­ть­ев, А.Ф.Не­син, Ж.И.Рах­ний. – М.: ОАО «Сто­ма­то­ло­гия», 2008. – 2711 с.

3.. За­бо­ле­ва­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки по­лос­ти рта. Кли­ни­ка, ди­аг­но­сти­ка и ле­че­ние: Учеб­ное по­со­бие / Под ред. проф. Г.М.Ба­ре­ра. – М., 2009. –110 с.

4. Максимовский Ю.М. и соавт. Терапевтическая стоматология. – М., 2008.

5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2010

6. За­бо­ле­ва­ния па­ро­дон­та. За­да­ния в тес­то­вой фор­ме / Под ред. проф. Г.М. Ба­ре­ра. – М., 2008 – 43 с.

7. Те­ра­пев­ти­че­ская сто­ма­то­ло­гия: Учеб­ник / Э.Хель­виг, И. Кли­мек, Т. Ат­тин. – Urb. & Schwarzenberg; Munchen, 2009. – 409 с.

8.. Про­фи­лак­ти­ка сто­ма­то­ло­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний: Учеб­ное по­со­бие / Под ред. проф. Э.М. Кузь­ми­ной. – М.: Мо­с­ков­ский ме­ди­цин­ский сто­ма­толо­ги­че­ский ин­сти­тут, 2009.